查曉杰，慈 超，姚 惠，江佳慧，吳 儀，黃蓓蕾，陳 楠

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院皮膚科，安徽 蕪湖 241000)

大皰性類天皰瘡(Bullous pemphigoid，BP)是一種好發(fā)于老年人，以水皰、大皰為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性皮膚病。在非大皰期，臨床皮疹表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為濕疹樣皮疹，該期持續(xù)時間越長，臨床上誤診率、漏診率越高。BP與濕疹(eczema)在臨床上均是常見疾病，但在同一患者身上同時存在比較少見。本文報告1例泛發(fā)性濕疹合并大皰性類天皰瘡患者。

1 病歷資料

患者，男性，72歲。因“軀干、四肢反復(fù)暗紫色斑塊、丘疹、瘙癢6年，泛發(fā)伴水皰3月”入院?；颊?年前軀干、四肢出現(xiàn)大小不等暗紅斑、丘疹，伴瘙癢明顯，多次至我院及外院門診就診，均診斷為“濕疹”，予以藥物“富馬酸酮替芬片、雷公藤多苷片、醋酸潑尼松片”口服及“曲安奈德尿素軟膏”外用等治療，皮疹反復(fù)發(fā)作。后因皮疹加重，至我科住院治療，均臨床診斷為“泛發(fā)性濕疹”，予以“復(fù)方甘草酸苷”靜滴、“枸地氯雷他定、富馬酸酮替芬”口服及“洗必泰、曲咪新軟膏”外用等藥物治療，治療后好轉(zhuǎn)出院。近3月皮疹泛發(fā)加重，雙下肢出現(xiàn)大小不等暗紅斑、米粒至綠豆大小水皰，伴有劇烈瘙癢，擬“泛發(fā)性濕疹”收住入院。主任查房中發(fā)現(xiàn)皮疹呈多形性，主要表現(xiàn)為暗紫紅色斑塊、丘疹，雙下肢可見散在綠豆大小緊張性水皰，盡管以前門診及病房多次診斷為濕疹，由于未行病理檢查，不能排出濕疹合并其他疾病的可能，為明確診斷，分別于苔蘚樣變部位及水皰部位行組織病理及免疫熒光檢查?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0余年，現(xiàn)長期口服硝苯地平、美托洛爾、氯沙坦。否認(rèn)乙肝及結(jié)核等傳染病病史，家族中無類似疾病患者。體格檢查：系統(tǒng)檢查無明顯異常。?？茩z查：軀干、四肢大小不等暗紫色斑塊，部分呈苔蘚樣變，表面覆有粘著性鱗屑(圖1A)，雙下肢大小不等暗紅斑、緊張性水皰(圖1B)，部分表面滲出、抓痕。

實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞9.7×109/L，中性粒細(xì)胞6.6×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.9×109/L，淋巴細(xì)胞1.6×109/L，紅細(xì)胞4.11×1012/L，血紅蛋白136 g/L，血小板276×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白5.18 mg/L；肝功能：總蛋白62.6 g/L，白蛋白39.6 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶15 U/L；腎功能：尿素5.71 mmol/L，肌酐47.8 μmol/L；空腹血糖：葡萄糖6.25 mmol/L；尿常規(guī)示：白細(xì)胞++；抗核抗體譜未見明顯異常；腫瘤標(biāo)志物：鱗狀細(xì)胞癌抗原4.56 KU/L，前列腺特異性抗原5.19 ng/mL；甲胎蛋白3.94 ng/mL；輔助檢查：心電圖示：竇性心律；下壁異常Q波。病理結(jié)果示：(水皰部位)棘細(xì)胞間輕度海綿水腫，基底層水腫伴基地層下方水皰形成，皰液內(nèi)可見大量嗜酸性粒細(xì)胞，真皮淺深層及小血管周見大量嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(圖1C)，免疫熒光標(biāo)記結(jié)果：IgG(-)、IgA(-)、IgM(+)、C3(基底膜處線狀+)。病理結(jié)果示：(苔蘚樣變部位)局部可見海綿型水腫，真皮淺層小血管增生，小血管旁及附屬器周圍見淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(圖1D、1E)，免疫熒光標(biāo)記結(jié)果：IgG(-)、IgA(-)、IgM(+)、C3(-)。

圖1 患者皮損及組織病理

修正診斷為“1.大皰性類天皰瘡；2.泛發(fā)性濕疹”。入院后予以甲潑尼龍、富馬酸酮替芬等對癥治療，經(jīng)治療，患者皮疹顏色較前變暗、皮疹變平，部分紅斑、水皰消退，13 d后辦理出院，并繼續(xù)予以甲潑尼龍片(每日早16 mg、中午8 mg、晚12 mg口服)，枸地氯雷他定片(8.8 mg/d)等口服藥物?；颊攥F(xiàn)仍處于隨訪中。

2 討論

濕疹病因復(fù)雜且不明確，常由多方面的內(nèi)外因素相互作用。慢性濕疹主要由急性濕疹和亞急性濕疹反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)變的，皮疹呈多形性，主要表現(xiàn)為皮膚抓痕、粗糙、浸潤肥厚、結(jié)痂，部分苔蘚樣變、色素沉著，瘙癢劇烈，易復(fù)發(fā)[1]。目前濕疹治療無特效藥物，糖皮質(zhì)激素是目前治療慢性濕疹的最有效藥物，慢性濕疹泛發(fā)加重時，可口服糖皮質(zhì)激素，一旦皮疹好轉(zhuǎn)，應(yīng)快速減量至停藥，不宜長期使用，長期外用糖皮質(zhì)激素軟膏會引發(fā)患者皮膚出現(xiàn)不良反應(yīng)，倘若停藥會導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[2]。

BP的典型臨床表現(xiàn)為皮膚多發(fā)的緊張性水皰或大皰，尼氏征陰性，常伴瘙癢。典型BP臨床表現(xiàn)易診斷，但是大部分BP患者早期無此典型表現(xiàn)，稱為非大皰期，常表現(xiàn)為皮膚水腫性紅斑，該期持續(xù)時間越長，誤診率越高，最易誤診為濕疹[3]。BP的臨床表現(xiàn)之一是類天皰瘡扁平苔蘚，這種情況下的患者可能出現(xiàn)瘙癢性紫斑和丘疹，類似于四肢的苔蘚樣變，隨后，苔蘚樣病變和正常皮膚上出現(xiàn)水皰和小皰[4]，該臨床表現(xiàn)與本例患者類似。林景榮[5]等報道初始癥狀為濕疹臨床表現(xiàn)，病程中原皮疹處出現(xiàn)大小不等紅斑、水皰，行組織病理活檢及免疫熒光，診斷為BP。在一些BP治療指南中，糖皮質(zhì)激素是一線用藥，特別是在嚴(yán)重的病例中[6-7]。激素的用量應(yīng)基于疾病的活動性和黏膜皮膚表現(xiàn)的程度[8]。現(xiàn)如今BP治療方法呈現(xiàn)多元化，包括糖皮質(zhì)激素、外用強(qiáng)劑量糖皮質(zhì)激素治療以及置換血漿療法等，大部分臨床還是選擇采用大劑量口服糖皮質(zhì)激素，對于老年患者自身免疫功能低下、耐受力差，可能會引起一些不良反應(yīng)，如肺部感染、腎功能不全等[9]。

本例患者病史6年，多次至我院及外院門診就診，臨床診斷為“泛發(fā)性濕疹”，本次患者皮疹泛發(fā)加重，雙下肢出現(xiàn)紅斑、水皰，于不同部位行組織病理活檢，病理診斷為“BP合并泛發(fā)性濕疹”，以上兩種疾病均可出現(xiàn)該表現(xiàn)，若同時出現(xiàn)，BP這一診斷易漏診。最初皮疹未行組織病理活檢，BP是一直存在還是近期才出現(xiàn)，無法確定。一般而言，慢性濕疹短期可口服糖皮質(zhì)激素，但不建議長期使用，一旦停藥疾病會再發(fā)，皮膚本身也會產(chǎn)生激素依賴；而BP治療首選糖皮質(zhì)激素，治療時間長，緩慢減量，長期予以低劑量糖皮質(zhì)激素，有助于降低復(fù)發(fā)率[10]。該患者在發(fā)病過程中反復(fù)發(fā)作，多次住院治療，是因為濕疹本身容易反復(fù)導(dǎo)致，還是患者一直存在大皰性類天皰瘡激素減量過快導(dǎo)致，目前無法確定。

本例患者告訴我們反復(fù)發(fā)作的濕疹，有條件下盡可能行組織病理活檢，以排除有無BP的可能，以免漏診，影響治療。