劉炆焱，王慧智，劉 靜，李 洋，何 瀟，吳新宇，胡曉鑫

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院;2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 牡丹江 157011)

AGCT 是最常見的卵巢性索間質(zhì)腫瘤之一，其生長緩慢，屬低度惡性腫瘤，而成人型卵巢顆粒細(xì)胞瘤發(fā)生破裂形成繼發(fā)性巨大腫物的病例報(bào)道十分少見。尤其本例繼發(fā)性巨大腫物發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)更是罕見，臨床上患者以急腹癥伴發(fā)失血性休克就診，情況緊急，術(shù)前難以完善子宮內(nèi)膜活檢以及相關(guān)性激素測(cè)定，臨床上漏診及誤診率極高；但患者出現(xiàn)盆腔腫物合并月經(jīng)紊亂或陰道不規(guī)則流血等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕卵巢內(nèi)分泌型腫瘤。筆者結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道近期收治的巨大AGCT 破裂伴急性扭轉(zhuǎn)1 例，從而提高對(duì)該疾病的認(rèn)知，降低漏診率。

1 病例介紹

1.1 病史患者，女，53歲，體質(zhì)量46 kg。以“發(fā)現(xiàn)附件腫物增大2年，腹痛伴頭暈嘔吐18 h”急診入院。14年前體檢行婦科彩超示：右側(cè)卵巢囊腫，考慮囊腫體積較小，建議定期復(fù)查。2年前因月經(jīng)不規(guī)律(周期延長至2～3個(gè)月，經(jīng)期6～7 d，經(jīng)量較前增多，有痛經(jīng))就診于我市婦產(chǎn)醫(yī)院，復(fù)查彩超示：卵巢囊腫體積較前增大(具體報(bào)告未見)，建議手術(shù)治療，患者拒絕?；颊哂谌朐呵?8 h摔倒后出現(xiàn)右下腹痛伴頭暈嘔吐等癥狀，下腹痛逐漸加重，擴(kuò)散至全腹，遂入院。末次月經(jīng)為2021年8月27日，于2021年9月23日急診入院。

1.2 查體及輔助檢查T:36 ℃，P:110次/min，R:23次/min，BP：96/67 mmHg，一般狀態(tài)差，重度貧血貌，心肺(-)，腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛，拒按，臍平觸及質(zhì)硬包塊，占據(jù)盆腔，雙下肢無浮腫。婦檢：患者不能平臥未查。入院后完善相關(guān)檢驗(yàn)，血hcG:陰性；血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：17.12×109/L,血紅蛋白濃度：90.0 g/L,中性粒細(xì)胞比值；0.92；尿常規(guī)：白細(xì)胞：46.50/μL，病理管型：18.64/μL、尿蛋白：+；凝血常規(guī)：凝血酶原活動(dòng)度：60.80%，D-二聚體：2.22 μg/mL,纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物：8.30 μg/mL;未見明顯異常；其余輔助檢查見表1與圖1。

表1 影像學(xué)檢查結(jié)果

圖1 腹部影像學(xué)檢查結(jié)果

1.3 診療過程據(jù)患者臨床癥狀、查體及輔助檢查，術(shù)前診斷：盆腔腫物。完善輸血相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，予以去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液4 U輸注，于全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，探查見：盆腹腔大量積血，吸出部分，見一巨大腫物，大小約15 cm×15 cm×20 cm，表面呈暗紅色壞死改變，質(zhì)脆，與周圍器官及組織游離，完整取出壞死腫物；查子宮體略增大，左前臂見一枚漿膜下肌瘤樣結(jié)節(jié)，大小約4 cm×3 cm；右卵巢剩余壞死腫物，大小約5 cm×6 cm，蒂部扭轉(zhuǎn)2周，可見與游離腫物外觀相似、邊緣吻合的壞死斷面。左側(cè)附件外觀未見異常。因夜間急診手術(shù)無法行術(shù)中冰凍病理，腫物不除外惡性可能，考慮患者55歲，無生育要求，且子宮體存在肌瘤樣結(jié)節(jié)，予以全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)。鉗夾右側(cè)卵巢腫物扭轉(zhuǎn)蒂根部，結(jié)扎。提起子宮體，打開右側(cè)側(cè)腹膜，暴露右卵巢動(dòng)靜脈，遠(yuǎn)端鉗夾，切斷逢扎，切斷右卵巢腫物蒂根部，縫扎，切除右附件；常規(guī)切除左側(cè)附件及子宮體。術(shù)后Y型剖開子宮體，內(nèi)膜及宮頸管未見明顯異常，子宮體左前臂見一漿膜下肌瘤，大小約4 cm×3 cm。切除組織家屬過目后送檢病理。

1.4 病理診斷及術(shù)后復(fù)查結(jié)果病理結(jié)果：(全子宮+左附件)：子宮多發(fā)平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤，增值期子宮內(nèi)膜伴子宮內(nèi)膜息肉，宮頸黏膜慢性炎伴鱗化累腺及粘液潴留囊腫；左側(cè)輸卵管組織伴系膜胚胎殘余囊腫，左卵巢包含囊腫。(右附件)符合卵巢成人型顆粒細(xì)胞瘤伴廣泛出血、退變，(右)側(cè)輸卵管組織伴系膜胚胎殘余囊腫。免疫組化R1:CR(+)、CD99(+)、Inhibin-a(灶區(qū)+)、CK(局灶點(diǎn)狀+)、EMA(-)，見圖2。最終診斷：右側(cè)卵巢成人型顆粒細(xì)胞瘤伴廣泛出血，右卵巢扭轉(zhuǎn)，子宮腺肌癥，子宮漿膜下肌瘤，子宮內(nèi)膜息肉，慢性宮頸炎，雙側(cè)輸卵管系膜囊腫，腹腔內(nèi)出血。術(shù)后腹腔引流液培養(yǎng)：48 h無細(xì)菌生長。術(shù)后2周復(fù)查腫瘤標(biāo)志物示：CA199:36.124 U/mL，AFP：2.123 ng/mL，CA125:38.363 U/mL，CEA：2.112 ng/mL，HE4：35.767 pmol/L，ROMA%(絕經(jīng)前):3.70%，目前正在密切隨訪。

圖2 病理結(jié)果

2 討論

2.1 病因及臨床特點(diǎn)卵巢顆粒細(xì)胞瘤(GCTO)起源于卵巢間質(zhì)和性索，占性索間質(zhì)瘤的70%，占卵巢腫瘤的2%～5%，為具有內(nèi)分泌特征的低度惡性腫瘤[1]。根據(jù)其組織學(xué)類型，分為兩種類型：成人型(AGCT)和幼年型(JGCT)。AGCT較為常見，占GCTO的95%[2]，本文1例為AGCT。研究發(fā)現(xiàn)，致病性FOXL2基因突變(單一體細(xì)胞FOXL2的錯(cuò)意突變402 C→G)、激活素A、GnRH、ERβ2等相關(guān)激素與AGCT的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[3-5]。AGCT常發(fā)生的中位年齡為50～55歲[6]。陰道不規(guī)則流血(28.4%)、無癥狀腹部腫塊(28.4%)為最常見的臨床表現(xiàn)，17.6%的患者可因腫瘤自發(fā)性破裂而出現(xiàn)急性腹痛。腫瘤平均直徑為9.2～10.4 cm，單側(cè)居多(98%)[7-8]。由于其分泌以雌激素為主，還包括抑制素、雄激素、抗苗勒管激素[9]等激素，患者常合并子宮內(nèi)膜增厚、不典型增生甚至癌變，高抑制素導(dǎo)致的繼發(fā)性不孕等。本例患者為圍絕經(jīng)期女性，2年前因月經(jīng)周期延長、經(jīng)量增多就診，結(jié)合其發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫14年、近2年腫物有增大趨勢(shì)的病史，盡管其月經(jīng)改變可能為圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂[10]，急診就診時(shí)缺乏子宮內(nèi)膜的病理學(xué)結(jié)果，但其月經(jīng)改變與右附件腫物共同存在，高度提示腫物具有內(nèi)分泌特征，需警惕GCTO或其他功能性腫瘤，術(shù)前我院未行性激素測(cè)定及診斷性刮宮，可能導(dǎo)致誤診或漏診，條件允許時(shí)，臨床應(yīng)重視激素及子宮內(nèi)膜檢查。

2.2 診斷及鑒別診斷AGCT的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，超聲特點(diǎn)與腫瘤體積相關(guān)，直徑超過5 cm的瘤體一般存在出血或囊性變，同時(shí)雌激素的擴(kuò)血管作用，瘤體實(shí)性部分呈高速低阻型血流頻譜[11]；CT表現(xiàn)為等T1信號(hào)軟組織密度影，稍長T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期有不同程度的強(qiáng)化。MRI多表現(xiàn)為實(shí)性成分內(nèi)多發(fā)囊變，囊內(nèi)壁光滑，無壁結(jié)節(jié)最具特征，呈“蜂窩樣”或“海綿狀”；多有完整包膜，伴發(fā)囊內(nèi)出血時(shí)，可有液-液平[12-13]。30% GCTO 缺乏卵泡膜細(xì)胞，血清E2水平在監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展及復(fù)發(fā)的意義尚不明確，而血清AMH和抑制素 B 水平分別具有較高的敏感性(92%和93%)和特異性(82%和83%)，在原發(fā)性或復(fù)發(fā)性 AGCT患者中均升高，且升高水平與腫瘤大小呈正相關(guān)，與腫瘤分期無關(guān)[14]。AGCT確診主要依靠病理，2020年WHO女性生殖器官腫瘤分類對(duì)AGCT的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)與第四版相較變化不大[15-16]：顆粒細(xì)胞增生伴纖維母細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞或黃素化卵泡細(xì)胞性的間質(zhì)。典型的顆粒細(xì)胞胞質(zhì)稀少，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，可見縱行核溝。核分裂象<(1～2)/10 HPF。組織學(xué)分化好表現(xiàn)為微濾泡、大濾泡、小梁狀、島狀、管狀等，而 Call-Exner小體是微濾泡形態(tài)的一個(gè)典型特征，是最常見的組織學(xué)亞型。免疫組化可輔助鑒別該?。好庖弑硇虲D99、α-抑制素、Vimentin、S-100、SMA及鈣網(wǎng)蛋白陽性，CK灶陽性，CK7、EMA陰性。α-抑制素對(duì)性索間質(zhì)瘤的診斷具有較高的敏感度和特異度。另外，在腫瘤DNA中找到FOXL2突變基因可作為確診手段之一。基于本例AGCT的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，將鑒別診斷總結(jié)如表2。

表2 鑒別診斷

2.3 治療手術(shù)是治療AGCT的首選方案，關(guān)于手術(shù)范圍，國內(nèi)外研究進(jìn)展如下：首先，基于性索間質(zhì)腫瘤多為單側(cè)發(fā)病，指南建議：對(duì)于病灶局限(IA期)的年輕患者，可行保留生育功能的分期手術(shù)，即患側(cè)輸卵管+卵巢切除術(shù)和不再需要切除淋巴結(jié)常規(guī)分期步驟(盆腹腔探查、腹水或腹腔沖洗液找腫瘤細(xì)胞、盆腹腔多點(diǎn)活檢以及大網(wǎng)膜切除)，若健側(cè)卵巢術(shù)中肉眼觀察無異常，不再行系統(tǒng)的卵巢活檢[17]，術(shù)后妊娠和分娩對(duì)預(yù)后無明顯影響；其次，AGCT多伴發(fā)子宮內(nèi)膜增生甚至癌變的臨床特征提示術(shù)前應(yīng)關(guān)注子宮內(nèi)膜情況，結(jié)合患者意愿及臨床分期，謹(jǐn)慎決定子宮的保留與否。近年大樣本回顧性、隊(duì)列研究[18-19]，表明對(duì)于未合并子宮內(nèi)膜病變的I期患者，可不行子宮切除術(shù)。晚期(Ⅱ～Ⅳ期)患者或無生育要求的患者應(yīng)行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)進(jìn)行手術(shù)分期或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。關(guān)于術(shù)后輔助治療，近年來對(duì)于I期患者是否給予輔助治療爭議較大。根據(jù)2018年的歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO)非上皮性卵巢腫瘤診療指南，對(duì)于I期無高危因素患者，術(shù)后隨訪即可。有高危因素(術(shù)前腫瘤破裂、腫瘤直徑>10 cm、腫瘤分化差、糖尿病史)的I期及II期以上或復(fù)發(fā)患者，術(shù)后需輔以化療，最常用的化療方案是博萊霉素、依托泊苷和順鉑(BEP)[20]。放射治療可用于緩解晚期孤立性的復(fù)發(fā)病灶。孕激素、芳香化酶抑制劑等激素療法以及靶向治療，如貝伐單抗等的療效，仍在進(jìn)一步研究中。AGCT的近期預(yù)后較好,但有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，因此對(duì)于早期患者，仍需要堅(jiān)持終生隨訪。

本文1例AGCT患者以腹痛伴頭暈嘔吐等癥狀急診就診，生命體征及檢驗(yàn)結(jié)果等提示存在失血性貧血，超聲及腹部CT提示：腫瘤直徑較大，盆腹腔內(nèi)液性暗區(qū)。結(jié)合其18 h前外傷史及附件區(qū)腫物2年等病史，考慮腫瘤存在破裂出血，分期達(dá)IB期或以上，盡管就診時(shí)缺乏子宮內(nèi)膜活檢結(jié)果及相關(guān)激素測(cè)定結(jié)果，考慮病情緊急、患者為圍絕經(jīng)期女性且腫瘤直徑>10 cm、瘤體已破裂等高危因素，行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+術(shù)后腹腔沖洗液檢查，術(shù)中見：患側(cè)卵巢剩余腫物蒂部扭轉(zhuǎn)2周，與游離腫物外觀相似、邊緣吻合的壞死斷面，術(shù)后腹腔引流液培養(yǎng)48 h,未見細(xì)菌生長。追問病史發(fā)現(xiàn)患者入院前半月余還存在一次腹部外傷史，且伴發(fā)頭暈、黑蒙、慢性下腹痛等癥狀，未予以重視。最終考慮本例病例為外傷致卵巢腫物破裂后慢性出血，后發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)的情況?；颊咝g(shù)后15 d出院，建議患者前往上級(jí)醫(yī)院化療，目前在嚴(yán)密隨訪中。

綜上所述，對(duì)于巨大AGCT破裂出血伴急性扭轉(zhuǎn)鮮有報(bào)道，臨床多以腹痛、陰道不規(guī)則流血、腹部包塊等就診，極易漏診誤診。故接診陰道不規(guī)則流血或月經(jīng)失調(diào)合并附件區(qū)腫物患者時(shí)，應(yīng)警惕內(nèi)分泌性卵巢腫瘤。時(shí)間允許條件下，術(shù)前應(yīng)盡可能完善子宮內(nèi)膜活檢或分段診刮、相關(guān)激素測(cè)定。對(duì)于如本例報(bào)道急診就診等患者，缺乏子宮內(nèi)膜病理學(xué)結(jié)果，術(shù)中應(yīng)行快速冰凍病理，了解腫瘤性質(zhì)，完整切除病灶，避免術(shù)中所致瘤體破裂、手術(shù)播散，若已發(fā)生破裂瘤體，術(shù)中應(yīng)全面沖洗腹腔，并行沖洗液檢查，全面了解盆腔情況，準(zhǔn)確分期，謹(jǐn)慎決定手術(shù)范圍及術(shù)式，作出最佳治療方案，術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理分期、組織學(xué)分級(jí)等因素決定是否放化療，終身定期隨訪，減少復(fù)發(fā)，以提高治愈率。