呂澤偲，林少鴻，林 楠，郭佳穎，劉 芳

(福建中醫(yī)藥大學(xué) 1.護(hù)理學(xué)院；2.針灸學(xué)院，福建 福州 350122)

腦卒中是導(dǎo)致我國(guó)成年人死亡和傷殘的第一位病因，是嚴(yán)重危害我國(guó)國(guó)民健康的一種疾病。2016年全球共有8 010萬(wàn)腦卒中患者，其中，中國(guó)以354例/10萬(wàn)人的發(fā)病率位居世界腦卒中發(fā)病率首位[1]。腦卒中后認(rèn)知障礙(post stroke cognitive impairment,PSCI)是指在腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)的以認(rèn)知功能損害為特征，并可持續(xù)至發(fā)病后6個(gè)月仍存在的臨床綜合征[2]。2020年《中國(guó)卒中報(bào)告》顯示約1/3的卒中患者會(huì)經(jīng)歷PSCI[2]。PSCI是導(dǎo)致患者無(wú)法自理的重要原因，認(rèn)知功能障礙發(fā)生后患者的生存質(zhì)量受到了嚴(yán)重挑戰(zhàn)，患者存活時(shí)間被嚴(yán)重縮短，從心理和經(jīng)濟(jì)上給患者家庭及國(guó)家造成了巨大的負(fù)擔(dān)[3]。溫針灸，又稱(chēng)針柄灸、燒針柄，其最早可見(jiàn)于漢·張仲景所著的《傷寒論》中，是將針刺與艾灸相結(jié)合的一種中醫(yī)療法，適用于既需留針且又須施灸的病癥[4]。近年來(lái)，采用溫針灸治療PSCI的臨床研究日益增加[5]，但尚未見(jiàn)相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，故本研究對(duì)采用溫針灸干預(yù)PSCI的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCTs)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為溫針灸治療PSCI的臨床推廣與應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 策略與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略對(duì)萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、維普(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(CBM)、The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、Ovid等9個(gè)國(guó)內(nèi)、外數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行全面檢索，時(shí)間限定為各數(shù)據(jù)開(kāi)始至2021年10月。中文檢索詞：溫針灸/溫針療法/燒針柄/針柄灸，認(rèn)知/認(rèn)知障礙/癡呆，中風(fēng)/腦血管意外/卒中等。英文檢索詞：Warming Acupuncture/Warm-needling moxibustion/Warm-needling/moxa needle therapy,Cognitive Impairment/PSCI/PSD/ PSCIND/,stroke/cerebrovascular accident等。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建相應(yīng)的檢索策略，使用主題詞和自由詞結(jié)合的方式以確保盡量檢全檢準(zhǔn)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)類(lèi)型：所有涉及溫針灸治療PSCI的RCTs，僅限中、英文文獻(xiàn)；(2)研究對(duì)象：PSCI患者，對(duì)腦卒中的具體類(lèi)型、患者的年齡、性別及病程等不限；(3)干預(yù)方法：對(duì)照組采取腦血管病常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練以及藥物治療等，不進(jìn)行溫針灸干預(yù)；試驗(yàn)組干預(yù)方法是在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加溫針灸；(4)結(jié)局指標(biāo)：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment scale,MoCA)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state examination,MMSE)、長(zhǎng)谷川癡呆量表(Hasegawa dementia scale,HDS)等認(rèn)知指標(biāo)；Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)、改良Barthel指數(shù)(Modified barthel index,MBI)、日常生活活動(dòng)能力(Activities of daily living,ADL)量表等ADL指標(biāo)；其他如血管性癡呆中醫(yī)辨證量表(the scale for the differentiation of syndromes of vascular dementia,SDSVD)和總有效率等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)文獻(xiàn)；(2)文獻(xiàn)類(lèi)型為經(jīng)驗(yàn)報(bào)告、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等；(3)基線(xiàn)資料無(wú)可比性的研究；(4)經(jīng)聯(lián)系原作者后仍未獲取相關(guān)資料的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取文獻(xiàn)篩選方法為：第一步，先將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件(簡(jiǎn)稱(chēng)NE)去重；第二步，初篩，即通過(guò)對(duì)題目和摘要的閱讀進(jìn)行篩選；第三步，復(fù)篩，即由2名研究人員分別通過(guò)全文閱讀進(jìn)行篩選，然后交叉核對(duì)，如出現(xiàn)分歧，則與第3位研究人員進(jìn)行討論解決。對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，具體內(nèi)容包括發(fā)表信息(題目、發(fā)表年份、第一作者等)、研究特征(如疾病診斷、干預(yù)人數(shù)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)及隨訪(fǎng)等)及方法學(xué)特征三部分組成。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。由2名研究人員獨(dú)立對(duì)最終納入的RCTs進(jìn)行評(píng)價(jià)，再交叉核對(duì)，如存在分歧則邀請(qǐng)第3位研究人員討論確認(rèn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)分析使用RevMan 5.4軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference)整合效應(yīng)量，計(jì)數(shù)資料采用比值比(odds ratio)整合效應(yīng)量，P<0.05則表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用I2值進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)價(jià)，I2<50%時(shí)，認(rèn)為各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，同時(shí)進(jìn)行敏感性分析或亞組分析，分析導(dǎo)致高異質(zhì)性的可能原因。如果此時(shí)異質(zhì)性仍然過(guò)高或者各研究間結(jié)局指標(biāo)不一致以致無(wú)法合并者，則進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步檢索共獲取中、英文文獻(xiàn)771篇，其中萬(wàn)方163篇，中國(guó)知網(wǎng)261篇、維普(VIP)5篇、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(CBM)278篇、The Cochrane Library 9篇、PubMed 12篇、Web of Science 7篇、Embase 4篇、Ovid 32篇，NE去重后余611篇，初篩后剩余23篇，然后通過(guò)全文閱讀最終納入7篇[6-12]，具體流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)情況

2.2.1 納入文獻(xiàn)基本特征 納入文獻(xiàn)基本特征最終納入7篇中文文 獻(xiàn),共涉及507例PSCI患者,其中溫針灸組254例,對(duì)照組253例,具體情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 7篇納入文獻(xiàn)中，分組方案采用隨機(jī)數(shù)字表的文獻(xiàn)有4篇[6,8,11-12]，評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)；1篇[10]按患者入院次序進(jìn)行分組，評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)；2篇[7,9]文獻(xiàn)未見(jiàn)描述評(píng)為不清楚。7篇納入文獻(xiàn)均未報(bào)道分配隱藏及盲法，評(píng)價(jià)為不清楚。所有文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)結(jié)果數(shù)據(jù)缺失、選擇性報(bào)告及其他偏倚，評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)，詳見(jiàn)圖2。

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析納入的7篇文獻(xiàn)中，其中1篇文獻(xiàn)[10]因文獻(xiàn)質(zhì)量存在高風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行Meta分析。

2.3.1 整體認(rèn)知功能 (1)MoCA評(píng)分 對(duì)6篇[6-9,11-12]采用MoCA評(píng)估干預(yù)前后PSCI患者整體認(rèn)知功能的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.002，I2=74%(I2>50%)，隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：MoCA評(píng)分[MD=1.77,95%CI(1.00,2.53),P<0.01],見(jiàn)圖3。敏感性分析，剔除1項(xiàng)研究[12]后，異質(zhì)性為0%，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示MoCA評(píng)分[MD=2.10,95%CI(1.68,2.51),P<0.01],差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖4。表明溫針灸治療可以促進(jìn)PSCI患者整體認(rèn)知功能的康復(fù)。分析引起異質(zhì)性的可能原因?yàn)?篇研究[11]僅對(duì)單個(gè)穴位進(jìn)行溫針灸，其余5篇文獻(xiàn)均選用多個(gè)穴位聯(lián)合進(jìn)行溫針灸。在敏感性分析的基礎(chǔ)上，將5篇[6-9,12]文獻(xiàn)按溫針灸干預(yù)時(shí)間進(jìn)行分亞組分析，檢驗(yàn)結(jié)果I2<50%，采用固定效應(yīng)模型分析，3篇[7,9,12]干預(yù)4周后MoCA評(píng)分[MD=1.72,95%CI(1.05,2.39)，P<0.01]，2篇[6,8]干預(yù)6周后MoCA評(píng)分[MD=2.33,95%CI(1.80,2.87)，P<0.01]，均為P<0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖5。結(jié)果表明溫針灸干預(yù)4周和6周均可改善PSCI患者的整體認(rèn)知功能。

圖3 MoCA評(píng)分

圖4 MoCA評(píng)分(敏感性分析)

圖5 干預(yù)4周和6周后MoCA評(píng)分

(2)MMSE評(píng)分 對(duì)3篇[6,8,11]采用MMSE評(píng)估干預(yù)前后PSCI患者整體認(rèn)知功能的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.01，I2=91%(I2>50%)，隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：MMSE評(píng)分[MD=2.12,95%CI(0.54,3.71),P<0.01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖6。敏感性分析，剔除1項(xiàng)研究[11]后異質(zhì)性為2%，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：MMSE評(píng)分[MD=2.67,95%CI(2.09,3.26),P<0.01]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖7。引起異質(zhì)性的可能原因是1篇文獻(xiàn)[11]僅對(duì)單個(gè)穴位進(jìn)行溫針灸，其余2[6,8]篇文獻(xiàn)均選用多個(gè)穴位聯(lián)合進(jìn)行溫針灸。表明使用溫針灸治療能夠有效改善PSCI患者的整體認(rèn)知功能。

圖6 MMSE評(píng)分

圖7 MMSE評(píng)分(敏感性分析)

2.3.2 日常生活活動(dòng)能力 對(duì)2篇[8-9]使用BI評(píng)估干預(yù)前后PSCI患者日常生活活動(dòng)能力的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.15，I2=51%(I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示BI評(píng)分[MD=4.39,95%CI(2.20,6.58),P<0.01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖8。表明使用溫針灸治療可以提高PSCI患者日常生活活動(dòng)能力。

圖8 BI評(píng)分

2.3.3 總有效率 4篇[6,8,10-11]文獻(xiàn)使用總有效率評(píng)價(jià)溫針灸治療PSCI的臨床療效，其中1篇[6]參照標(biāo)準(zhǔn)未注明，1篇[10]參照MMSE評(píng)分，最終對(duì)2篇[8,11]總有效率參照《血管性癡呆診斷、辨證及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的文獻(xiàn)進(jìn)行合并分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.95，I2=0%(I2<50%)，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：總有效率為[OR=4.91,95%CI(1.71,14.14),P<0.01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖9?？梢?jiàn)，采用溫針灸可有效改善PSCI，臨床療效確切。

圖9 總有效率

2.3.4 描述性分析 納入文獻(xiàn)中，1篇[10]采用MoCA、MMSE、BI及總有效率評(píng)價(jià)溫針灸治療PSCI效果，因其文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)存在高風(fēng)險(xiǎn)故未進(jìn)行合并。1篇[6]采用HDS評(píng)價(jià)PSCI患者的認(rèn)知功能，1篇[11]采用SDSVD評(píng)價(jià)PSCI患者血管性癡呆的中醫(yī)癥候改善情況；評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力影響的文獻(xiàn)有3篇，采用量表分別為MBI[7]，ADL量表[11]，1篇[12]具體量表不詳，以上研究結(jié)果均表明溫針灸可有效改善PSCI患者認(rèn)知功能、中醫(yī)癥候和日常生活活動(dòng)能力。1篇[7]文獻(xiàn)采用腦電圖對(duì)溫針灸治療PSCI患者的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示溫針灸組腦電圖異常率明顯低于對(duì)照組，表明溫針灸治療能夠促進(jìn)PSCI患者腦電圖恢復(fù)。此外，1篇[8]文獻(xiàn)對(duì)靜脈血中一氧化氮、內(nèi)皮素-1和血尿酸進(jìn)行檢測(cè)，1篇[6]對(duì)一氧化氮和內(nèi)皮素-1進(jìn)行檢測(cè)但檢測(cè)樣本未注明是外周血還是腦脊液，兩項(xiàng)研究結(jié)果均表明溫針灸可有效改善PSCI患者的血管內(nèi)皮功能，從而改善認(rèn)知功能。

不良反應(yīng)方面，僅1篇文獻(xiàn)[10]描述對(duì)照組干預(yù)方法為口服尼莫地平片，干預(yù)組則是在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加溫針灸治療，在干預(yù)期間兩組均出現(xiàn)輕微的便秘(第一組1例，第二組2例)和低血壓(第一組2例，第二組3例)情況，但不影響后續(xù)的治療，兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余文獻(xiàn)均未見(jiàn)不良反應(yīng)的相關(guān)描述，可見(jiàn)采用溫針灸治療PSCI具有較高的安全性。

3 討論

本研究共納入7項(xiàng)研究涉及507例PSCI患者，對(duì)MoCA、MMSE、BI和總有效率的Meta分析結(jié)果均表明采用溫針灸治療PSCI可明顯提高患者的認(rèn)知功能和ADL，臨床療效顯著，且具有較高的安全性。通過(guò)敏感性分析及亞組分析表明，溫針灸的用穴不同可能引起研究間的異質(zhì)性，干預(yù)4周和6周均可有效改善PSCI患者的認(rèn)知功能。

3.1 溫針灸能改善腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能PSCI特指腦卒中后出現(xiàn)并且發(fā)病原因與腦卒中關(guān)系緊密的認(rèn)知功能障礙[13]。中醫(yī)認(rèn)為，其與“中風(fēng)”關(guān)系密切，屬于“中風(fēng)”的“合病”與“并病”。PSCI為本虛標(biāo)實(shí)之證，其病位在腦，基本病機(jī)為痰濁血瘀，五臟虛損，以致神機(jī)失養(yǎng)，故治療應(yīng)從開(kāi)竅醒腦、益氣活血入手?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，認(rèn)知障礙的出現(xiàn)與腦損傷密切相關(guān)，腦卒中后導(dǎo)致的能量代謝紊亂、缺血缺氧及腦水腫等會(huì)誘發(fā)神經(jīng)毒性反應(yīng)，可以損傷線(xiàn)粒體，形成氧化自由基，破壞離子穩(wěn)態(tài)及釋放炎癥因子等，造成神經(jīng)功能損害，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知障礙[14]。研究表明[15-17]，針刺某些特定穴位后，能有效加快腦部血液循環(huán)，緩解血瘀阻滯腦絡(luò)而導(dǎo)致的血管內(nèi)皮功能損害，提高認(rèn)知功能，進(jìn)而促進(jìn)腦功能的康復(fù)。另有研究表明，針刺是一種比較特殊的外周感覺(jué)輸入形式，其能調(diào)節(jié)信息傳遞路徑中各種運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，可明顯降低血漿皮質(zhì)醇含量，進(jìn)而能夠獲得更多的情景記憶信息，有利于個(gè)體各方面的認(rèn)知功能的恢復(fù)[14]。劉芳等通過(guò)對(duì)針刺干預(yù)PSCI的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)針刺可有效改善PSCI患者的認(rèn)知功能[18-19]。而灸法具有溫經(jīng)通脈、調(diào)和氣血之功，溫針灸具有針刺和灸法雙重效應(yīng)，與針刺相結(jié)合的溫針灸既可發(fā)揮艾灸溫?zé)嶂πв挚稍鰪?qiáng)針感刺激，達(dá)到“氣至而有效”的狀態(tài)。溫針灸通過(guò)針體將艾絨產(chǎn)生的熱力傳入相應(yīng)穴位，既可發(fā)揮艾灸的藥物治療作用和溫?zé)嶙饔?，又可增?qiáng)針刺后的針感放射作用，二者共同作用，更好地發(fā)揮化瘀通絡(luò)的功效，從而促進(jìn)PSCI患者功能的康復(fù)[20]。本研究所納入的文獻(xiàn)中，溫針灸取穴主要為百會(huì)、神庭等頭部督脈穴位，在發(fā)揮溫針灸局部效應(yīng)的同時(shí)可以達(dá)到開(kāi)竅醒腦，活血益氣之功。此外，本研究納入的2篇文獻(xiàn)[6,8]通過(guò)檢測(cè)血管內(nèi)皮功能對(duì)溫針灸治療PSCI機(jī)制進(jìn)行探究，結(jié)果顯示經(jīng)溫針灸治療后患者的一氧化氮水平顯著升高，而血管內(nèi)皮素-1水平明顯降低，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果表明溫針灸治療具有改善PSCI患者血管內(nèi)皮功能的作用?？梢?jiàn)，溫針灸能夠通過(guò)化瘀通絡(luò)，改善局部微循環(huán)，從而緩解血瘀阻滯腦絡(luò)而導(dǎo)致的血管內(nèi)皮功能損害，進(jìn)而提高認(rèn)知功能。這可能是溫針灸改善PSCI的可能機(jī)制之一。

3.2 溫針灸能改善腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的日常生活活動(dòng)能力本研究發(fā)現(xiàn)溫針灸可以改善PSCI的日常生活活動(dòng)能力。任何一個(gè)認(rèn)知域的下降均會(huì)影響患者感知和適應(yīng)外界環(huán)境，進(jìn)而影響患者的日常生活活動(dòng)能力[21-22]。曲藝[23]在調(diào)查沈陽(yáng)市老年人的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能與日常生活能力呈正相關(guān)，認(rèn)知功能下降會(huì)產(chǎn)生對(duì)老年人日常生活活動(dòng)能力不利的因素，Meng-Ta Lee[24]的研究也指出認(rèn)知水平越高的患者其日常生活活動(dòng)能力得分越高，反之則得分越低。研究顯示溫針灸既可發(fā)揮艾葉燃燒產(chǎn)生抗炎、抗過(guò)敏及鎮(zhèn)痛的作用，加上針刺的作用，可疏通經(jīng)脈，促進(jìn)腦部經(jīng)脈氣血充盈，肢體氣血暢通，促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)，從而改善患者日常生活活動(dòng)能力[25-26]。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)尚存在一定的局限性：首先，目前采用溫針灸治療PSCI的RCTs中，個(gè)別研究方法學(xué)質(zhì)量不高，干預(yù)指標(biāo)尚不統(tǒng)一，故使得本研究可合并的研究及指標(biāo)相對(duì)有限；其次，本研究所合并的指標(biāo)主要為主觀指標(biāo)，有2項(xiàng)研究檢測(cè)了血管內(nèi)皮功能但因標(biāo)本取材不同，無(wú)法進(jìn)行合并，尚缺乏客觀指標(biāo)的合并數(shù)據(jù)；第三，對(duì)于PSCI的溫針灸的具體取穴各不相同，這些均可能對(duì)本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

總之，本研究對(duì)溫針灸治療PSCI的RCTs進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，結(jié)果表明采用溫針灸治療可有效改善患者的認(rèn)知功能和日常生活活動(dòng)能力，且具有良好的臨床療效，安全性較高。但由于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量和數(shù)量有限，在今后的研究中，需要通過(guò)更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步證實(shí)溫針灸對(duì)PSCI的療效，同時(shí)還可以進(jìn)一步研究探討溫針灸治療PSCI的用穴、治療頻次、周期等，以便制定溫針灸治療PSCI的統(tǒng)一治療方案，利于推廣應(yīng)用。