史進(jìn)，馮磊，劉偉東，秦冕，宋立杰

1.齊齊哈爾市第一醫(yī)院骨科，黑龍江齊齊哈爾 161000；2.南方科技大學(xué)醫(yī)院骨科醫(yī)學(xué)部，廣東深圳 518000

隨著我國(guó)現(xiàn)代化工農(nóng)業(yè)和交通業(yè)的高速發(fā)展，高能量損傷的發(fā)生率也逐年遞增，受到了廣泛的關(guān)注，此類損傷常見于下肢嚴(yán)重開放性粉碎性骨折，同時(shí)伴有廣泛的下肢軟組織缺損和長(zhǎng)段骨壞死等臨床表現(xiàn)，骨科醫(yī)生一直在不斷研究尋求最佳的治療方法。傳統(tǒng)的治療方法一般會(huì)采用患者自體髂骨移植或自體帶有血供的腓骨移植，患者創(chuàng)傷大，且治療時(shí)間較長(zhǎng)，治療過程也十分復(fù)雜，治療效果也存在繼發(fā)感染、骨愈合不良、和愈合畸形的多種并發(fā)癥出現(xiàn)[1-3]。1965年Ilizarov提出“張力-應(yīng)力法則”并設(shè)計(jì)了Ilizarov 環(huán)形外固定架，以“張力-應(yīng)力法則”及環(huán)形外固定架為基礎(chǔ)的骨延長(zhǎng)技術(shù)可用于治療＞6 cm 的大段骨缺損，為難治性創(chuàng)傷性骨伴軟組織缺損的治療提供了可能[4-5]。本研究于2020年1月—2021年12月選取齊齊哈爾市第一醫(yī)院骨科收治的60 例創(chuàng)傷性大段脛骨骨缺損伴軟組織缺損患者為研究對(duì)象，探討聯(lián)合應(yīng)用Ilizarov 骨延長(zhǎng)和皮瓣移植技術(shù)治療大面積軟組織和脛骨骨缺損的臨床效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的60 例創(chuàng)傷性大段脛骨骨缺損伴軟組織缺損患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。治療組30例，年齡18～70 歲，平均（56.23±0.56）歲。對(duì)照組30 例，年齡18～70 歲，平均（56.78±0.57）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔鶎?duì)本研究?jī)?nèi)容知情并自愿參與簽署知情同意書，本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議通過批準(zhǔn)本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者全身情況穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，能夠耐受手術(shù)；②患者依從性好，能夠配合Ilizarov 外固定架的骨延長(zhǎng)加皮瓣修復(fù)、植骨和定期隨訪；③患者有強(qiáng)烈保肢愿望和要求[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肢體大血管損傷者；②出現(xiàn)血管危象者；③高齡合并其他基礎(chǔ)疾病，評(píng)估后有絕對(duì)手術(shù)禁忌證者[7]。

1.3 方法

1.3.1 治療組手術(shù)方法①創(chuàng)面處理：徹底清創(chuàng)去除壞死皮膚、感染肉芽組織、感染四顧、內(nèi)固定物。清創(chuàng)后選擇一期皮瓣修復(fù)或負(fù)壓封閉引流(vaccum sealing drainage, VSD)。②根據(jù)創(chuàng)面的部位和狀況選擇合適的皮瓣修復(fù)軟組織缺損。皮瓣可選擇腓腸肌內(nèi)側(cè)頭皮瓣、腓腸肌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、游離背闊肌肌皮瓣或游離股前外側(cè)皮瓣等。③皮瓣成活后，擇期使用Ilizarov 環(huán)形外固定架固定脛骨缺損段的遠(yuǎn)近兩端，與缺損段近端行骨膜下環(huán)形截骨。截骨后10～14 d 開始牽拉截骨斷，將中央骨段向缺損一端延長(zhǎng)，速度為1 mm/d，4 次/d，每次延長(zhǎng)0.25 mm。每2 周復(fù)查X 線，根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整延長(zhǎng)速度，觀察延長(zhǎng)區(qū)骨痂生長(zhǎng)情況及有無(wú)軸向偏移，如恢復(fù)良好再停止骨延長(zhǎng)的時(shí)間和速度，待延長(zhǎng)段骨痂礦化完全，延長(zhǎng)骨斷端接點(diǎn)完全符合愈合標(biāo)準(zhǔn)后，去除外骨延長(zhǎng)的固定架，讓患者完全負(fù)重行走，早日恢復(fù)健康。

1.3.2 對(duì)照組手術(shù)方法①創(chuàng)面處理：徹底清創(chuàng)去除壞死皮膚、感染肉芽組織、感染四顧、內(nèi)固定物。清創(chuàng)后選擇一期皮瓣修復(fù)或VSD 引流。②根據(jù)創(chuàng)面的部位和狀況選擇合適的皮瓣修復(fù)軟組織缺損。皮瓣可選擇腓腸肌內(nèi)側(cè)頭皮瓣、腓腸肌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、游離背闊肌肌皮瓣或游離股前外側(cè)皮瓣等。③皮瓣成活后，取大段髂骨或腓骨植骨。植骨后傳統(tǒng)方法改善患肢血運(yùn)等治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效評(píng)價(jià)[8]：優(yōu)為患者骨折部位愈合佳、骨延長(zhǎng)斷端愈合佳、附近的皮瓣血供正常、無(wú)繼發(fā)感染和血管神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，肢體活動(dòng)正常不受限、患者行走時(shí)步態(tài)恢復(fù)正常；良為患者骨折部位愈合良好、骨延長(zhǎng)斷端愈合良好、附近的皮瓣血供正常、無(wú)繼發(fā)感染和血管神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，肢體活動(dòng)正常不受限、患者行走時(shí)步態(tài)正常、活動(dòng)時(shí)患者偶爾出現(xiàn)輕微疼痛；可為患者骨折部位愈合一般、骨延長(zhǎng)斷端愈合一般、附近的皮瓣血供一般、出現(xiàn)繼發(fā)感染和血管神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，肢體活動(dòng)受到限制，患者疼痛為中等程度；差為患者骨折部位沒有愈合、骨延長(zhǎng)的斷端也沒有愈合、皮瓣沒有出現(xiàn)正常血供、發(fā)生感染和血管神經(jīng)損傷的并發(fā)癥、肢體活動(dòng)嚴(yán)重受限，生活質(zhì)量差，患者疼痛嚴(yán)重未治愈。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及患肢功能評(píng)估[9]：采用lowa 踝關(guān)節(jié)系統(tǒng)評(píng)估法評(píng)定，從術(shù)側(cè)踝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、步態(tài)、疼痛4 個(gè)方面評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組患者治療優(yōu)良率為86.67%，高于對(duì)照組的63.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

治療組患者的踝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)、步態(tài)、疼痛評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 2 Comparison of ankle function scores between two groups of patients[(±s), points]

表2 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 2 Comparison of ankle function scores between two groups of patients[(±s), points]

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值功能6.24±0.91 4.52±0.59 8.687＜0.05活動(dòng)8.34±1.17 6.13±0.91 8.167＜0.05步態(tài)8.36±0.85 6.24±0.64 10.913＜0.05疼痛5.62±1.11 4.24±0.67 5.830＜0.05

3 討論

20 世紀(jì)中期，前蘇聯(lián)的骨科醫(yī)生Ilizarov 發(fā)現(xiàn)預(yù)牽拉骨塊在緩慢牽拉過程中可在分散的骨橫截面之間產(chǎn)生新生骨，新的骨小梁可以延伸至兩個(gè)骨表面，形成骨的愈合[10]。目前，國(guó)內(nèi)外骨科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，相較于帶血管的骨移植和Masquelet 膜誘導(dǎo)技術(shù)，Ilizarov 環(huán)形外固定架骨延長(zhǎng)技術(shù)治療的二次創(chuàng)傷程度較輕，且無(wú)須取骨而損傷供區(qū)[11-12]。

自1981年在世界范圍內(nèi)傳播開來，已被逐漸用于解決股骨骨缺損、脛骨骨缺損、肱骨骨缺損、尺骨骨缺損、橈骨骨缺損、指骨骨缺損等。隨著對(duì)“張力-應(yīng)力法則”原理的理解加深，目前，Ilizarov 技術(shù)逐漸開始在骨科的其他領(lǐng)域開始應(yīng)用，如骨不愈合或延遲愈合、畸形矯正、骨腫瘤切除后的缺損等[13-15]。對(duì)于伴有軟組織缺損的骨缺損患者，Ilizarov 骨延長(zhǎng)技術(shù)結(jié)合局部皮瓣或帶血管蒂的游離皮瓣移植將成為臨床治療的熱點(diǎn)和今后臨床研究的趨勢(shì)，需要更多的臨床應(yīng)用和研究探索聯(lián)合治療的療效和手術(shù)的安全性，并在研究的基礎(chǔ)上改進(jìn)聯(lián)合治療技術(shù)的細(xì)節(jié)，以期提高更加優(yōu)良的治療效果并減少患者的并發(fā)癥[16-17]。

王建國(guó)等[18]對(duì)脛腓骨開放骨折患者研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治愈率（90.20%）明顯高于對(duì)照組治愈率（74.00%）（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，治療組患者治療后優(yōu)良率為86.67%，高于對(duì)照組的63.33%（P＜0.05）；治療組患者的踝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)、步態(tài)、疼痛評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

研究表明，采取Ilizarov 外固定架骨延長(zhǎng)聯(lián)合皮瓣移植可以提高嚴(yán)重下肢開放性損傷患者的保肢成功率，成為現(xiàn)有植骨治療長(zhǎng)段骨缺損合并軟組織缺損的替代方案，減少傳統(tǒng)治療方式的并發(fā)癥。可以縮短患者的住院時(shí)間，減少植骨對(duì)于骨移植物供區(qū)的影響，提高骨缺損患者的治療效果，具有較高的安全性?？商岣唛L(zhǎng)段骨缺損合并軟組織缺損患者的痛苦，改善其生活質(zhì)量，提高患者參與生產(chǎn)及生活等社會(huì)活動(dòng)的能力。

綜上所述，采取Ilizarov 外固定架骨延長(zhǎng)聯(lián)合皮瓣移植治療長(zhǎng)段脛骨骨缺損，創(chuàng)傷小，治療效果好，且具有安全性，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。