秦艷芳 王艷虹 潘淑敏 趙 艷 朱留洋 郭瑞娜

（濮陽市油田總醫(yī)院1.婦產(chǎn)科；2.檢驗科；3.病理科，河南 濮陽 457001）

濮陽市油田總醫(yī)院收治1例病程長達4年的會陰部軟組織感染患者，最終診斷為壞死性筋膜炎，經(jīng)手術(shù)及抗感染治療后好轉(zhuǎn)，報告如下。

1 病歷簡介

患者女，38歲，農(nóng)民，入院4年前無誘因發(fā)現(xiàn)外陰多個米粒大小的結(jié)節(jié)，伴局部發(fā)熱、疼痛和瘙癢，擠壓后有膿液流出，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受中西藥治療，具體用藥不詳，效果欠佳，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，外陰結(jié)節(jié)逐漸融合成團塊樣硬結(jié)，并反復(fù)流膿，瘙癢疼痛難忍；3年前再次在外院就診，考慮為外陰蜂窩織炎，經(jīng)中西藥（具體藥物不詳）聯(lián)合治療1個月余，效果欠佳，出院后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，均未得到有效治療；2年前病情加重，嚴(yán)重影響行走及日常生活；2020年7月11日到我院就診?；颊?7歲時因雙側(cè)乳房乳頭溢膿，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行切開引流；孕3產(chǎn)2，均為順產(chǎn)，無產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、陰道炎、性病病史及其他特殊病史?；颊咴陂T診行外陰腫物膿液培養(yǎng)，培養(yǎng)出無乳鏈球菌和金黃色葡萄球菌。因患者為月經(jīng)期，未住院，根據(jù)藥物敏感實驗（藥敏）結(jié)果選擇口服米諾環(huán)素及氯霉素治療10 d，外陰腫痛和外陰流膿均較前明顯減輕，月經(jīng)干凈后收入院。

入院查體：患者生命體征平穩(wěn)，體重指數(shù)24.2 kg/m2；雙側(cè)乳房乳頭下方可見瘢痕，瘢痕處擠壓無液體流出，局部無紅腫、壓痛；外陰陰毛稀疏，失去正常結(jié)構(gòu)，雙側(cè)大陰唇腫大如蜂窩狀，大小約20 cm×15 cm；右側(cè)較左側(cè)偏大，質(zhì)硬，擠壓有膿液流出；雙側(cè)小陰唇被擠壓，難以暴露，暴露后見右側(cè)小陰唇腫大，左側(cè)小陰唇正常；陰道通暢，容2指，黏膜紅潤，陰道分泌物正常；宮頸和子宮均無異常，雙側(cè)附件未觸及異常包塊。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞11.69×109/L,中性粒細胞百分比0.82，血紅蛋白85 g/L，血小板337×109/L；免疫功能、免疫抗體18項、血管炎6項抗體、抗磷脂抗體均正常。盆腔CT示：雙側(cè)外陰軟組織明顯增厚、腫脹，其內(nèi)密度欠均勻，見多發(fā)斑片狀、類圓形低密度影，增強后動脈期輕度強化，靜脈期、延遲期中度強化，其內(nèi)見多發(fā)斑片狀、類圓形無強化區(qū)，其周圍見多發(fā)條索影；雙側(cè)腹股溝內(nèi)淋巴結(jié)腫大（圖1）。外陰腫物活檢結(jié)果顯示為外陰急性化膿性炎癥。綜合考慮為會陰部壞死性筋膜炎，伴有中度貧血。

圖1 會陰部壞死性筋膜炎患者的增強CT影像

患者入院后靜脈滴注利奈唑胺葡萄糖注射液0.6 g，每日2次,治療3 d無效，外陰腫痛反而較入院時略加重。根據(jù)門診細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，再次選用米諾環(huán)素口服聯(lián)合頭孢類抗生素輸注治療5 d，外陰腫痛明顯減輕，皮膚稍變軟?？紤]到患者病史長、病變范圍較大（圖2A，見封二），經(jīng)科室內(nèi)討論及多學(xué)科會診，決定在全身麻醉下由婦產(chǎn)科醫(yī)師與整形外科醫(yī)師聯(lián)合進行外陰腫物切除及外陰整形術(shù)。因陰阜張力較大且正常組織較少，采取鋸齒狀切除（圖2B，見封二），陰阜兩側(cè)正常組織保留，似“貓耳朵”樣，利于縫合，縫合時不留死腔。手術(shù)歷時5 h 10 min，術(shù)中出血400 mL,輸入同型2 U去白細胞懸浮紅細胞及400 mL血漿，過程順利。術(shù)中送腫物膿液細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出多重耐藥肺炎克雷伯菌。術(shù)后切口每日以稀釋碘伏沖洗、重組人生長因子凝膠涂抹；頭孢呋辛鈉靜脈滴注，米諾環(huán)素膠囊口服，用藥10 d后復(fù)查血常規(guī)，各指標(biāo)均正常，再次取切口分泌物培養(yǎng)，48 h培養(yǎng)無細菌及真菌生長。患者術(shù)后2周切口愈合良好，出院（圖2C～2E，見封二）。術(shù)中外陰組織病理學(xué)觀察結(jié)果：炎性病變伴纖維組織瘤樣增生，見異物巨細胞反應(yīng)及膿腫形成（圖3，見封二）。免疫組化結(jié)果：結(jié)蛋白（desmin）（-），波形蛋白（vimentin)（+），B淋巴細胞瘤-2（bcl-2）（灶+），雌激素受體(ER)(-)，CD34(-)，S-100(灶+)，CKPan(-)，Ki-67(2%+)。出院后1個月隨訪切口愈合良好，后期電話隨訪無復(fù)發(fā)。

2 討 論

會陰部壞死性筋膜炎是一種嚴(yán)重的軟組織感染，由多種細菌共同作用造成皮膚及軟組織化膿性壞死。本例患者病程長達4年，病情反復(fù)，雙側(cè)外陰組織明顯增厚、腫脹，需要與外陰惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)功能低下導(dǎo)致的外陰腫物相鑒別。該患者雖然病程較長，病情發(fā)展較緩慢，但病情比較嚴(yán)重，結(jié)合影像學(xué)觀察和病理學(xué)觀察，最終考慮為會陰壞死性筋膜炎。

大多認(rèn)為壞死性筋膜炎的致病菌為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、革蘭陰性桿菌等[1]。細菌產(chǎn)生多種組織壞死酶、內(nèi)毒素，致皮膚及廣泛的皮下組織壞死。筋膜壞死范圍常超過皮損外觀的范圍[2]。本例患者分泌物及組織培養(yǎng)結(jié)果是無乳鏈球菌、金黃色葡萄球菌、多重耐藥肺炎克雷伯菌等多種細菌的混合感染。利奈唑胺葡萄糖注射液適用于復(fù)雜的皮膚和皮膚軟組織感染，但對于革蘭氏陰性菌不敏感。該患者術(shù)中膿液培養(yǎng)出多重耐藥肺炎克雷伯菌，屬于革蘭氏陰性桿菌，可能是患者入院后應(yīng)用利奈唑胺葡萄糖注射液治療無效的原因。因為全身治療及局部治療效果欠佳，患者病情遷延不愈，出現(xiàn)外陰壞死性筋膜炎，且局部多發(fā)膿腫伴纖維結(jié)締組織增生，單純抗感染治療效果欠佳，無法達到深部病變組織，故決定手術(shù)治療。

該患者病程較長，病情復(fù)雜，經(jīng)久不愈，經(jīng)多學(xué)科會診而制定治療方案，在手術(shù)切口設(shè)計時，我們考慮到，因病變范圍較大，外陰切除后切口張力過大，縫合困難，若采用皮瓣移植，治療費用較高，還需要多次手術(shù)，而患者經(jīng)濟困難，暫不考慮；外陰切除陰阜處缺損較大，張力較大，可采取上下鋸齒形切除，鋸齒對合縫合，可減少張力，陰阜兩側(cè)保留“貓耳朵”狀正常組織以利于縫合，大陰唇殘留的正常組織向上提拉與殘留陰阜對整縫合。術(shù)后每天沖洗、換藥，切口涂抹重組生長因子凝膠以促進愈合。由于外陰切口部位臨近尿道和肛門，做好大小便管理十分重要，每日大便后生理鹽水擦洗肛門，小便后會陰部外噴抑菌藥液預(yù)防切口感染；同時合理抗生素，在選擇有效抗生素的同時兼顧患者的經(jīng)濟能力及方便性。最終療效滿意。