鄧龍廉 孫海濱 田永靜 鄔靖宇 恩日樂圖 馮海平 王騰祺

患者，女，79歲。因間斷性右下腹疼痛7天，于2020年12月6日入院。病人于7天前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹部間斷性脹痛，無腰背部放射痛，無發(fā)熱、畏寒，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，有排氣、排便。腹部彩超檢查提示右下腹炎性包塊伴積膿，其內(nèi)可見條狀強回聲，予以抗炎、補液治療后腹痛癥狀無明顯緩解；1天前腹痛加重，仍然沒有發(fā)熱、惡心或嘔吐等癥狀。無厭食和體重減輕的病史，無呼吸、心血管和泌尿系統(tǒng)癥狀。體格檢查：體溫：36 ℃，脈搏82次/分，血壓：127/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸19次/分，正常面容；腹軟，右下腹壓痛及反跳痛明顯，右下腹可觸及約8cm×5cm的表淺包塊，腫塊邊界欠清，活動度差，觸痛明顯，局部皮膚無紅腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞16.2×109/L，中性粒細胞百分比77.5%，超敏C反應蛋白127.9 mg/L，血紅蛋白96 g/L，血小板計數(shù)598×109/L。體表腫物彩超檢查提示右下腹探及多個混雜的無回聲區(qū)，總范圍66 mm×33 mm×64 mm，內(nèi)見一直徑約2 mm條狀強回聲影，考慮膿腫合并異物可能性大(圖1)；腹部增強CT檢查提示回腸局部腸壁增厚，增強掃描明顯強化，局部突向右側(cè)腹壁，右側(cè)腹直肌見團塊狀稍低密度影，大小約3.4 cm×5.2 cm，增強掃描呈環(huán)形強化，考慮右側(cè)腹直肌膿腫(圖2)。診斷為腹壁膿腫、闌尾周圍膿腫， 于2020年12月7日行超聲引導性下經(jīng)皮腹壁膿腫穿刺引流術(shù)，腹痛緩解不明顯。于2020年12月11日行全腹腔鏡探查+腹壁膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中未見闌尾及周圍異常，見大網(wǎng)膜粘連包裹于右下腹前壁形成約6 cm×5 cm的腫塊，鈍性+銳性分離并仔細探查腫塊，見一根約4 cm×0.2 cm魚刺嵌插于腫塊與右腹直肌間(圖3)，取出魚刺并將大網(wǎng)膜腫塊及部分大網(wǎng)膜一并切除，術(shù)中仔細探查腸管，未見腸壁穿孔及其他異常。術(shù)后病理：纖維脂肪組織急慢性炎細胞浸潤，伴化膿性炎(部分大網(wǎng)膜、腹壁包塊)。圍術(shù)期內(nèi)未發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)抗感染治療(術(shù)后第3天拔引流管)，于術(shù)后第6天康復出院。術(shù)后追問病史，病人于1個月前曾食用魚肉，但無吞入魚刺的記憶經(jīng)歷。術(shù)后電話隨訪6個月，無腹部膿腫及其他并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 體表腫物B超：右下探及多個混雜的無回聲區(qū)，內(nèi)見一直徑約2 mm條狀強回聲影

圖2 全腹部CT增強掃描： 右下腹內(nèi)軟組織密度影(黃色箭頭)及右側(cè)腹直肌內(nèi)團塊狀稍低密度影(藍色箭頭)，內(nèi)部連續(xù)多個層面可見點狀高密度影(紅色箭頭)；A、B、C分別為橫軸位、矢狀位、冠狀位

圖3 腹腔鏡下見魚刺嵌插于右腹直肌膿腫與大網(wǎng)膜包裹性膿腫之間

討論異物攝入時有發(fā)生，但異物所致腸穿孔是種少見的并發(fā)癥，其發(fā)生幾率約為1%，多由薄而鋒利的異物所致，其中魚刺是最常見異物之一?；孛そ唤缣幠c道成角大及有回盲瓣阻礙，使得異物通過困難，故回腸遠段最易發(fā)生穿孔[1]。魚刺所致腸道穿孔僅依靠病史及臨床表現(xiàn)常難以正確診斷[2]。

超聲對淺表腫物內(nèi)的魚刺具有一定的診斷價值，常表現(xiàn)線狀高回聲后方伴聲影；超聲檢查具有高靈活性、低成本、無輻射、可對腹部有癥狀區(qū)域進行多角度重復觀察的優(yōu)勢[3]。當病人肥胖、魚骨位置深、腸道氣體干擾嚴重時會導致超聲診斷能力降低[4]。CT檢查顯示魚刺最敏感，是尋找體內(nèi)魚刺首選的影像學檢查[5]。

攝入魚刺后，無癥狀者或癥狀輕者可采取保守觀察；對于保守效果不佳或已發(fā)生穿孔者，手術(shù)治療是必要的?，F(xiàn)有研究表明，腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)更能充分地探查腹腔，具有切口小、術(shù)后疼痛輕、住院時間短的優(yōu)勢[6]。在全腹腔鏡視野下可更細致地檢查腸管、分離探查膿腫以及取出異物更加準確而不損傷其他組織。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腸道穿孔，根據(jù)術(shù)中粘連包裹的回腸末段、魚刺及膿腫的位置，我們猜想穿孔應發(fā)生于回腸末端。魚刺的存在是膿腫保守治療效果不佳的原因，手術(shù)取刺是最佳選擇。