萬(wàn)江洋 封紫玉 甄林林

甲狀腺乳頭癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)屬于甲狀腺腫瘤中最常見(jiàn)的一種頭頸部惡性腫瘤[1-2]，其中腫瘤長(zhǎng)徑≤1cm的被稱為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)[3]。PTMC發(fā)病率較高，占甲狀腺癌的90%，且多發(fā)于30～50歲人群，其中女性占比偏高[4]。PTMC的病程發(fā)展緩慢，惡性程度低，但易轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)[5]。針對(duì)PTMC的治療，在治療疾病本身的情況下，盡量降低復(fù)發(fā)率與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是手術(shù)中醫(yī)師們要注意的一大重要問(wèn)題[6-7]。目前，臨床上手術(shù)是PTMC病人的主要治療方式，但手術(shù)切除范圍以及淋巴結(jié)清掃區(qū)域等問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議[8]。2018年我國(guó)甲狀腺癌診療規(guī)范建議，PTMC病人可行峽部擴(kuò)大切除術(shù)，但是否進(jìn)行中央淋巴結(jié)清掃術(shù)尚有爭(zhēng)議[9]。本研究分析164例PTMC病人臨床資料，探討峽部擴(kuò)大切除與中央淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的意義。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2015年1月～2017年1月在我院就診的PTMC病人164例。根據(jù)手術(shù)方法分為觀察組與對(duì)照組。觀察組90例：男性47例，女性43例，年齡25～55歲，平均(46.17±5.28)歲，單側(cè)病變52例，雙側(cè)病變38例。對(duì)照組74例，男性36例，女性38例，年齡24～54歲，平均年齡(44.28±5.18)歲，單側(cè)病變46例，雙側(cè)病變28例。本研究通過(guò)院倫理委員會(huì)協(xié)會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；經(jīng)頸部、甲狀腺超聲與活檢確診為PTMC；甲狀腺微小乳頭狀腫瘤長(zhǎng)徑≤1 cm，無(wú)結(jié)旁脂肪間隙消失、周邊強(qiáng)化及中心液化壞死；腫瘤位于甲狀腺內(nèi)，無(wú)腺外侵犯；淋巴結(jié)變硬且檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性；規(guī)律隨訪、臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；合并髓樣或其他類(lèi)型甲狀腺癌；合并良性甲狀腺疾?。环尾康绕渌M織遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；身體狀況不耐受；非首次進(jìn)行甲狀腺手術(shù)；有放射線接觸史；腫瘤侵犯神經(jīng)；患有精神疾病；處于妊娠期或哺乳期。

二、方法

1.治療方法： 對(duì)照組：全麻后，仰臥位，將肩部墊高。于病人胸骨上切跡上方2 cm處做6～10 cm橫切口(切口外緣至患側(cè)胸鎖乳突肌外緣與健側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣)，分離皮瓣，暴露甲狀腺，結(jié)扎并切斷甲狀腺下動(dòng)脈以及中靜脈，剝離甲狀腺后外拉暴露峽部，分離峽部與氣管，行患側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除。觀察組：病人全麻后，仰臥位并將肩部墊高。同對(duì)照組相同位置做切口，分離上下皮瓣，充分暴露甲狀腺，結(jié)扎結(jié)扎并切斷甲狀腺下動(dòng)脈以及中靜脈，外拉甲狀腺以暴露峽部，用血管鉗分離峽部與氣管，行患側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(清除氣管表面、胸骨上窩、腺體周?chē)笆彻芘詼狭馨徒Y(jié))。兩組手術(shù)中均采用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀(美敦力神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀NIM-3.0，美國(guó)美力敦公司)對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。手術(shù)結(jié)束后，止血縫合傷口，放置引流管。根據(jù)病人情況給予病人口服適量甲狀腺素片。

2.觀察指標(biāo)：(1)術(shù)中情況統(tǒng)計(jì)：手術(shù)時(shí)間、失血量及住院時(shí)間。(2)咽部與聲音情況：于手術(shù)前與手術(shù)后1周進(jìn)行分析，根據(jù)咽部反流癥狀指數(shù)量表(RSI)，病人依據(jù)自身咽喉狀況完成表中9項(xiàng)調(diào)查，并在0～5分打分，0分表示完全沒(méi)有該癥狀，5分表示該癥狀非常嚴(yán)重，將各項(xiàng)評(píng)分相加，最終得分越高提示癥狀越明顯；根據(jù)嗓音障礙指數(shù)量表(VHI)評(píng)分，表中分為功能、生理和情感3個(gè)部分，每部分10道題，病人依據(jù)自身聲音情況對(duì)生活的影響完成調(diào)查，并在0～4分打分，0分表示無(wú)影響，4分表示總是有影響，總分40分，最終得分越高提示嗓音障礙越嚴(yán)重。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括喉返神經(jīng)損傷(出現(xiàn)聲音嘶啞、失聲、呼吸困難或飲水時(shí)嗆咳等癥狀)、低鈣血癥(血鈣濃度<1.1 mmol/ml)、甲狀腺旁腺功能低下[10]。(4)隨訪：術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，對(duì)比兩組病人術(shù)后6個(gè)月、1年復(fù)發(fā)率、1年淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與5年生存率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人手術(shù)情況統(tǒng)計(jì)：兩組病人失血量與住院時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.兩組病人手術(shù)前后咽部與聲音情況：手術(shù)前與手術(shù)1周后，兩組病人RSI評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)，手術(shù)1周后兩組病人的RSI評(píng)分均低于手術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人手術(shù)前后RSI評(píng)分

手術(shù)前與手術(shù)后1周，兩組病人VHI的各項(xiàng)評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)，手術(shù)1周后兩組病人的VHI的各項(xiàng)評(píng)分均低于手術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組病人手術(shù)前后VHI評(píng)分

3.兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組病人暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率、低鈣血癥發(fā)生率與甲狀旁腺功能低下發(fā)生率均無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

4.兩組病人預(yù)后比較：觀察組的6個(gè)月復(fù)發(fā)率、1年復(fù)發(fā)率和1年淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組5年生存率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組預(yù)后比較(例，%)

討論

PTMC的發(fā)病率為1.0%～9.2%，雖然術(shù)后一般預(yù)后良好，但復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響病人的生命健康[11]。過(guò)去的幾十年間，由于診斷技術(shù)落后，PTMC常被誤認(rèn)為是甲狀腺結(jié)節(jié)或囊腫，近年來(lái)隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，PTMC的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[12-13]。手術(shù)是PTMC病人首選的治療方式，但由于手術(shù)涉及到需盡可能保護(hù)喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺，因此對(duì)于手術(shù)切除區(qū)域、是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃以及清掃范圍仍存在較大爭(zhēng)議，一般情況下建議結(jié)節(jié)直徑≥5 mm時(shí)行同期淋巴結(jié)清掃治療，但對(duì)于保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺較困難的病人，可以適當(dāng)保守地清掃中央?yún)^(qū)[14-15]。因此本研究探討峽部擴(kuò)大切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的意義，以期為臨床治療PTMC提數(shù)據(jù)支持。

本研究結(jié)果顯示，與行患側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除手術(shù)相比，觀察組的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但兩組病人失血量并未增加，住院時(shí)間也未延長(zhǎng)。中央?yún)^(qū)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)需在患側(cè)甲狀腺腺葉和峽部切除后對(duì)氣管表面、胸骨上窩、腺體周?chē)笆彻芘詼狭馨徒Y(jié)進(jìn)行全面清掃，因此手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)[16-17]。但中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃無(wú)需擴(kuò)大創(chuàng)口，并且手術(shù)中會(huì)進(jìn)行良好及時(shí)的止血，因此不會(huì)導(dǎo)致失血量增加[18]。本研究中，觀察組和對(duì)照組病人的RSI與VHI評(píng)分無(wú)明顯差異，說(shuō)明行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)病人傷害較小，不易引發(fā)病人不適感。吳國(guó)洋等[19]研究顯示，經(jīng)舌下前庭行甲狀腺切除與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后，病人無(wú)明顯不適感。本研究中，觀察組暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率、低鈣血癥發(fā)生率與甲狀旁腺功能低下發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯差異。安祥等[6]系統(tǒng)性評(píng)估了行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)并未增加喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率與永久性低鈣血癥發(fā)生率，認(rèn)為與單獨(dú)切除患側(cè)腫瘤相比，結(jié)合中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)不僅可以降低局部復(fù)發(fā)率，而且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，這與本研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的6個(gè)月復(fù)發(fā)率、1年復(fù)發(fā)率和1年淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均低于對(duì)照組，且隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組病人3年生存率高于對(duì)照組。PTMC極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的主要位置是中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)，因此對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的實(shí)施極為重要[20]。在我國(guó)PTMC診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中提出，在不傷害候返神經(jīng)與甲狀腺旁腺功能的前提下，可以進(jìn)行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)區(qū)清掃[21]。既往研究顯示[22]，針對(duì)4 573例PTMC病人進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)約有33%的病人出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需進(jìn)行二次手術(shù)。但由于初次手術(shù)造成的瘢痕使組織黏連度增加，二次手術(shù)極易損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，除此之外二次手術(shù)對(duì)病人的心理也會(huì)造成極大打擊，因此在初次手術(shù)中進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是極其必要的[23]。孫福良等[24]研究顯示，行中央淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為0.0，12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為3.33%，并且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也僅為3.33%，降低了PTMC病人復(fù)發(fā)率。

綜上所述，相比與僅切除患側(cè)甲狀腺腺葉與峽部，患側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的實(shí)施對(duì)長(zhǎng)徑≤1 cmPTMC病人手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但失血量并未顯著增加，并且該手術(shù)方案在降低復(fù)發(fā)率的同時(shí)不增加并發(fā)癥發(fā)生率，可以提高病人生存率，是一種可靠的安全性較高的手術(shù)方法。但本研究選取的病例資料數(shù)目有限，結(jié)果可能存在偏倚，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行后續(xù)驗(yàn)證和補(bǔ)充研究。