趙漢清，馮鵬超，張 霞，席婉妤

（河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院，河北 張家口 075100）

缺血性腦卒中是臨床常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，具有高患病率、高致死率的特點(diǎn)。腦卒中恢復(fù)期為病情恢復(fù)的關(guān)鍵階段，患者多出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能損傷，此時(shí)采取積極治療對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義[1]。中醫(yī)藥在腦卒中恢復(fù)期的治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)，中藥湯劑內(nèi)服、外治法、針灸等療法均獲得了滿(mǎn)意的臨床療效。我院以“乙癸同源”理論為指導(dǎo)，認(rèn)為肝腎陰虛是本病的主要病機(jī)，以滋腎養(yǎng)肝為準(zhǔn)繩自擬乙癸愈風(fēng)湯，在腦卒中恢復(fù)期患者的臨床治療中取得了明顯療效。本研究進(jìn)一步觀察乙癸愈風(fēng)湯聯(lián)合針灸療法對(duì)缺血性腦卒中恢復(fù)期證屬肝腎陰虛患者的治療效果，評(píng)價(jià)其對(duì)患者的神經(jīng)功能缺損情況、中醫(yī)癥狀及生活質(zhì)量的改善情況，并通過(guò)檢測(cè)患者血清中血清堿性成纖維生長(zhǎng)因子（BFGF）及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的含量變化以探討其發(fā)揮治療作用的可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院住院部證屬肝腎陰虛的腦卒中患者 80 例為觀察對(duì)象，根據(jù)患者住院號(hào)進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與治療組，各 40 例，對(duì)照組接受常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用乙癸愈風(fēng)湯及針灸治療。對(duì)照組男 26 例，女 14 例，平均年齡（55.70±5.26）歲；平均病程（63.5±17.8）d。治療組男28 例，女12 例，平均年齡（56.27±6.38）歲；平均病程（64.4±19.3）d。2 組患者的年齡、性別、病程等臨床資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2010》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：1）起病急；2）局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損傷，少數(shù)可見(jiàn)全面神經(jīng)功能缺損；3）癥狀、體征持續(xù)超過(guò)數(shù)小時(shí)；4）頭顱CT、MRI 排除腦出血或其他疾?。?）頭顱 CT、MRI見(jiàn)腦梗死責(zé)任病灶。疾病分期為恢復(fù)期（發(fā)病 2 周～6個(gè)月）。中醫(yī)依據(jù)1996 年《中風(fēng)病中醫(yī)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于中風(fēng)病恢復(fù)期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：主癥為偏癱、神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。次癥為頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。證候分型屬肝腎陰虛證，表現(xiàn)為半身不遂，患肢僵硬，拘攣?zhàn)冃危鄰?qiáng)不語(yǔ)，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細(xì)，或舌淡紅，脈沉細(xì)?；颊邔?duì)本研究知情同意并簽訂知情同意書(shū)，能積極配合相關(guān)檢查及治療，同時(shí)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腔梗患者；合并肝、心、腎等重要臟器功能衰竭者；妊娠期、哺乳期婦女；過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予舒血寧注射液（黑龍江省珍寶島制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z23022003）20 mL+生理鹽水 250 mL（靜脈滴注，每日1 次）活血化瘀；奧拉西坦（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20031033）22.0 g+生理鹽水 250 mL（靜脈滴注，每日1 次）營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)；同時(shí)給予阿司匹林腸溶片（山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H37023270），（每次100 mg，每日 1 次）抗血小板凝聚。治療組在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予乙癸愈風(fēng)湯聯(lián)合針灸療法。乙癸愈風(fēng)湯組方為：石斛10 g，杜仲15 g，淫羊藿15 g，當(dāng)歸12 g，麥冬12 g，天冬12 g，生地黃15 g，生山藥30 g，熟地黃15 g，茺蔚子10 g，生白芍12 g，天麻10 g，枸杞子15 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，制何首烏20 g，懷牛膝10 g，菊花10 g，黨參15 g，生白術(shù)15 g，代赭石20 g，陳皮10 g，砂仁6 g，生甘草10 g，茯苓10 g，常規(guī)水煎，每日1 劑，2 次分服。針灸選穴：雙側(cè)風(fēng)池、肩髃、合谷、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、三陰交、太溪，每日1 次，每次30 min。療程為 2 周。對(duì)照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，療程 2 周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）神經(jīng)功能缺損評(píng)分：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[4]，根據(jù)2 組患者臨床表現(xiàn)評(píng)定患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度：包括語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、意識(shí)、視野、眼外肌運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、構(gòu)音障礙及忽視等15 項(xiàng)內(nèi)容，分值范圍為0～42 分，分?jǐn)?shù)越低表明患者的意識(shí)和肢體活動(dòng)越好，分?jǐn)?shù)越高表明損害程度越嚴(yán)重。2）日常生活質(zhì)量評(píng)估：依據(jù)日常生活活動(dòng)（ADL）量表（Barthel 指數(shù)）對(duì)患者生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估[5]，95～100 分為日常生活可以自理；75～95分為自理功能輕度缺陷；50～75 分為自理功能中度缺陷；25～50 分為自理功能?chē)?yán)重缺陷；0～20 分為自理功能極嚴(yán)重缺陷。3）中醫(yī)癥狀積分評(píng)估[6]：觀察2 組患者治療前后主要癥狀及次要癥狀的變化情況，按照癥狀嚴(yán)重程度積分，0 分為無(wú)癥狀；2 分為癥狀輕微且對(duì)日常生活無(wú)影響；4 分為癥狀較重，影響日常生活及工作；6 分為癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重影響日常生活及工作。4）采用酶聯(lián)免疫ELISA 法（試劑盒購(gòu)自北京晶美生物工程有限公司）檢測(cè)2 組患者治療前后血清中 BFGF 及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 VEGF 的含量變化。

1.5 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1996 年制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》確定療效標(biāo)準(zhǔn)[3]。痊愈：患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，日常生活能力，運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言功能恢復(fù)如常；顯效：患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少 46%～90%，日常生活能力，運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言功能基本恢復(fù)；有效：患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少 18%～45%，日常生活能力，運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言功能存在一定障礙；無(wú)效：患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少 ＜ 17%，日常生活能力、運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言功能無(wú)明顯改善。積分改善百分率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n=40） 例

2.2 2 組NIHSS 評(píng)分比較 見(jiàn)表 2。

表2 2 組NIHSS 評(píng)分比較（，n =40） 分

表2 2 組NIHSS 評(píng)分比較（，n =40） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組ADL 評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組 ADL 評(píng)分比較（，n =40） 分

表3 2 組 ADL 評(píng)分比較（，n =40） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組中醫(yī)癥狀積分變化比較 見(jiàn)表4。

表4 2 組中醫(yī)癥狀積分變化比較（，n =40）分

表4 2 組中醫(yī)癥狀積分變化比較（，n =40）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.5 2 組血清中 BFGF、VEGF 水平比較 見(jiàn)表5。

表5 2 組血清中 BFGF、VEGF 水平比較（，n =40）

表5 2 組血清中 BFGF、VEGF 水平比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

3 討論

腦卒中為腦部血管破裂或血管阻塞使血流不暢，血供不足，而引起腦組織及神經(jīng)功能損傷的一類(lèi)疾病，是發(fā)病率最高，最常見(jiàn)的腦血管疾病[1]。腦卒中恢復(fù)期是指腦卒中發(fā)病后兩周至半年內(nèi)的時(shí)間，此階段多出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能損傷，恢復(fù)期結(jié)束后，患者進(jìn)入后遺癥期，此時(shí)治療想要取得治療進(jìn)展就十分困難，因此在恢復(fù)期進(jìn)行積極治療極為重要[7-8]。

中醫(yī)將缺血性腦卒中歸屬于“中風(fēng)”范疇，認(rèn)為肝腎陰虛為病機(jī)關(guān)鍵，并貫穿整個(gè)發(fā)病過(guò)程[9]。肝腎二者同居下焦，腎為癸水而肝為乙木，水能涵木，腎精與肝血又同源于脾胃所消化吸收的水谷精微，故稱(chēng)“乙癸同源”“肝腎同源”。

缺血性中風(fēng)以 40 歲以上中老年人為主要發(fā)病人群，隨著人體步入老年階段，由于年老體虛，臟腑功能逐漸減退，腎中精氣虛損，腎陰虧虛，水不涵木，亦可致肝失濡養(yǎng)，肝陰虧損，陰不斂陽(yáng)則肝陽(yáng)偏亢，上擾清竅而發(fā)為中風(fēng)[10]。正如清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南》中所言：“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”。可見(jiàn)肝腎陰虛為中風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵，治療當(dāng)以滋腎養(yǎng)肝為要。在此理論基礎(chǔ)上，我院自擬乙癸愈風(fēng)湯用于腦卒中恢復(fù)期肝腎陰虛證患者的治療，經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)具有滿(mǎn)意療效。方中生地黃、石斛清熱養(yǎng)陰生津；熟地黃、杜仲、懷牛膝、制何首烏補(bǔ)腎填精，舒筋活絡(luò)；枸杞子、生山藥補(bǔ)腎澀精；淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)，取“陽(yáng)中求陰”之義；麥冬、天冬、菊花、茺蔚子滋陰清熱，平肝降火；天麻、代赭石、生白芍平肝潛陽(yáng)，祛風(fēng)通絡(luò)，斂陰養(yǎng)血；當(dāng)歸、黨參、生白術(shù)益氣養(yǎng)血；陳皮、砂仁、茯苓健脾化濕；石菖蒲、遠(yuǎn)志交通心腎，化痰開(kāi)竅；生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。全方以滋補(bǔ)肝腎為主，在滋陰的同時(shí)又兼顧補(bǔ)陽(yáng)，并注重平抑肝陽(yáng)，又不忘補(bǔ)益后天脾胃之氣，以后天補(bǔ)養(yǎng)先天，使脾腎先后天相互滋生，又兼用開(kāi)竅化痰之品以啟閉寧神，治病求本，標(biāo)本兼治，故能取得顯著療效?，F(xiàn)代研究表明，補(bǔ)益肝腎中藥如方中熟地黃、杜仲、牛膝、制何首烏、淫羊藿及安神益智藥物石菖蒲、遠(yuǎn)志具有提高記憶能力、延緩腦組織衰老功能、加快神經(jīng)功能恢復(fù)作用[11-12]；枸杞子、山藥、當(dāng)歸、黨參和白術(shù)能夠增加腦血流量，改善微循環(huán)和神經(jīng)機(jī)能[13]；清熱養(yǎng)陰生津藥物生地黃、石斛、麥冬、天冬、菊花、茺蔚子對(duì)微循環(huán)的微動(dòng)脈、微血管血液黏度等均可起到改善作用[14-15]；天麻、代赭石、白芍具有調(diào)節(jié)微循環(huán)，增加腦血流量，抗炎和神經(jīng)保護(hù)作用[16-17]；陳皮、砂仁和茯苓有很好的抗炎、抗衰老作用及抗氧化活性[18-20]。因此本方用于缺血性腦卒中治療具有較好的理論基礎(chǔ)。

針灸穴位刺激可使患者腦血管擴(kuò)張，加快血流速度，有效促進(jìn)腦缺血后血管新生，改善神經(jīng)功能缺損程度[21]，本研究在常規(guī)治療加用乙癸愈風(fēng)湯基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸療法，以期進(jìn)一步增強(qiáng)臨床療效。針灸選用足少陽(yáng)經(jīng)風(fēng)池、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉以疏風(fēng)活絡(luò)、補(bǔ)氣生血，手陽(yáng)明經(jīng)合谷、肩髃以通利筋節(jié)，配以三陰交、太溪滋陰補(bǔ)腎。研究結(jié)果可見(jiàn)，乙癸愈風(fēng)湯結(jié)合針灸治療后，患者NIHSS 神經(jīng)功能缺損評(píng)分、中醫(yī)相關(guān)癥狀積分明顯降低，ADL 生活量表評(píng)分顯著提高，臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合乙癸愈風(fēng)湯及針灸療法較單用西醫(yī)治療對(duì)患者的療效更佳。2 組患者經(jīng)治療后，BFGF、VEGF 的水平均有效提高，治療組患者較對(duì)照組更為顯著。神經(jīng)功能缺損是腦卒中的常見(jiàn)后遺癥，BFGF 與VEGF 是發(fā)揮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用及參與血管新生的兩種重要的生長(zhǎng)因子[22]。BFGF 是毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及神經(jīng)元膠質(zhì)細(xì)胞的促有絲分裂原，具有修復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，介導(dǎo)神經(jīng)元存活與生長(zhǎng)的作用[23]。VEGF 是一種特異性的促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移，修復(fù)受損內(nèi)皮細(xì)胞等多種生物學(xué)特性。在缺血區(qū)腦組織血管新生的過(guò)程中起到重要的調(diào)控作用[24-25]。BFGF 與VEGF 能夠直接作用于缺血性腦卒中發(fā)生后損傷的腦組織，修復(fù)神經(jīng)元損傷并促進(jìn)其存活，另一方面，還可誘導(dǎo)缺血區(qū)新生血管的形成，改善缺血區(qū)血流灌注，減輕腦水腫，從而間接起到促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用[26-28]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)乙癸愈風(fēng)湯及針灸治療的患者血清中BFGF、VEGF 水平較對(duì)照組進(jìn)一步升高，提示補(bǔ)益肝腎中藥能夠增加血清中 BFGF和VEGF 的表達(dá)，從而促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，為臨床上治療缺血性腦卒恢復(fù)期患者提供了新思路。

綜上所述，乙癸愈風(fēng)湯聯(lián)合針灸治療能夠有效促進(jìn)缺血性腦卒中恢復(fù)期證屬肝腎陰虛患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，減輕患者臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，對(duì)提高臨床療效具有積極意義，值得推廣。