王 博，王旭凱，李云飛，王正言，周 銳，劉明達(dá)，阿吾提·卡斯木，叢 林，冷向陽*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是腰部疼痛、坐骨神經(jīng)痛以及下肢麻木疼痛的最常見原因之一[1]。這是一種骨科常見病理性疾病，中老年人群為該疾病的高發(fā)群體，但是由于現(xiàn)代化生活習(xí)慣的改變，目前LDH 患者逐漸呈現(xiàn)了年輕化的趨勢[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，LDH與骶髂關(guān)節(jié)紊亂具有一定的相關(guān)性[3]，許多LDH 的患者X 線片上顯示有骶髂關(guān)節(jié)的紊亂，而且骶髂關(guān)節(jié)紊亂的許多患者，?；加蠰DH，所以產(chǎn)生了LDH 和骶髂關(guān)節(jié)紊亂的“二聯(lián)癥”的假說。其二者相互影響使腰椎關(guān)節(jié)與骶髂關(guān)節(jié)的情況不斷惡化，使LDH 患者病情更為復(fù)雜，嚴(yán)重影響了日常工作和身心健康。許多患者可以在非手術(shù)治療的情況下緩解或治愈，其中針灸作為臨床上常見的治療方法，有一定的療效。部分患者經(jīng)治療后有不同程度的好轉(zhuǎn)，但是可能出現(xiàn)日后復(fù)發(fā)的情況，為進(jìn)一步提高治療效果，減少復(fù)發(fā)率，在臨床診療過程中施腰骶部正骨手法聯(lián)合針灸的療法，治療LDH 合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂在臨床上取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年6 月－2021 年1 月長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科門診收治的LDH 合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂患者共80 例。將收治的患者隨機(jī)分為2組，每組40 例。其中觀察組男19 例，女21 例；年齡25～65 歲，平均年齡（42.32±3.23）歲；病程2～10 d，平均病程（5.53±2.24）d。對照組男22 例，女18 例；年齡29～68 歲，平均年齡（44.67±5.26）歲；病程1～12 d，平均病程（5.76±2.65）d。將上訴觀察組和對照組的一般數(shù)據(jù)資料進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 LDH 的診斷采納《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于LDH 的評定標(biāo)準(zhǔn) 1）腰部疼痛向臀部及下肢放射，當(dāng)身體顫動時，例如咳嗽或打噴嚏時疼痛可有所加重；2）脊柱出現(xiàn)了側(cè)彎呈“S”型，腰椎生理曲度變小，椎旁有壓痛，疼痛向下肢放射并伴有活動受限；3）直腿抬高試驗(yàn)、加強(qiáng)試驗(yàn)和股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)等均為陽性，膝和跟腱反射減弱甚至消失，趾背伸或屈肌力減弱；4）腰椎X 線片檢查顯示脊柱出現(xiàn)側(cè)彎呈“S”型，腰椎生理曲度減小或消失，病變的椎間隙狹窄，相鄰腰椎的椎體邊緣有骨贅增生；5）腰椎間盤CT 或MRI 檢查可顯示腰椎間盤突出的具體壓迫位置以及嚴(yán)重程度。

1.2.2 骶髂關(guān)節(jié)紊亂的診斷參照歐盟制訂的《骨盆帶疼痛的歐洲診療標(biāo)準(zhǔn)》[5]的評定標(biāo)準(zhǔn) 1）出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)和臀部外上側(cè)出現(xiàn)疼痛，伴有壓痛陽性，身體旋轉(zhuǎn)時疼痛會加重；2）骶髂關(guān)節(jié)附近肌肉偶有痙攣，下肢活動受限，不能長時間站立及行走，呈臀溝下垂?fàn)铛诵胁綉B(tài)；3）查體可見患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處腫脹，與健康一側(cè)相比有凸起或凹陷；4）患側(cè)的髂后下棘疼痛拒按、有壓痛和叩擊痛，有時可觸及疼痛性結(jié)節(jié)，并向患側(cè)下肢放射痛；5）骨盆X 線平片顯示患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙與健康一側(cè)相比略增寬，髂嵴兩側(cè)不等高，恥骨聯(lián)合略有移位。骨盆CT 檢查也可見明顯的骶髂關(guān)節(jié)間隙不對稱甚至恥骨聯(lián)合分離等。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合LDH 合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；2）年齡25～65 歲，不限男女；3）簽署知情同意書；4）近1月未進(jìn)行相關(guān)物理治療和相關(guān)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡不符合的患者；2）單純LDH 的患者，沒有腰骶部關(guān)節(jié)紊亂；3）有腰部外傷史及手術(shù)史的患者；4）合并精神類疾病或意識障礙，心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等重大疾病；5）患有結(jié)核病、肝炎、梅毒等傳染性疾病者；6）哺乳期、妊娠期、備孕患者；7）資料不全而影響療效或無法判斷療效者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）患者未按方案治療者；2）治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)者；3）治療過程中病情加重者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 觀察組給予腰骶部正骨手法聯(lián)合針灸的治療方法。1）給予針灸治療。主穴：腰部夾脊穴、雙側(cè)大腸俞、雙側(cè)腎俞、秩邊、委中、環(huán)跳、足三里、承山、昆侖、后溪。再加腰部肌肉僵硬緊張?zhí)弁吹陌⑹茄?。取穴方法：參照石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》新世紀(jì)第二版中有關(guān)于穴位的定位。操作：囑患者俯臥位，穴位表面皮膚用75%乙醇消毒后，使用0.30 mm×40 mm 的一次性針灸針（貴州安迪藥械有限公司）。對于不同的穴位，按照規(guī)定要求的手法進(jìn)針，捻轉(zhuǎn)以患者產(chǎn)生酸、麻、脹等得氣感為度。留針30 min，每10 min 行針1 次。2）腰骶部正骨手法治療。操作方法：囑患者俯臥位并全身放松，先使用掌推法、揉法等手法施術(shù)于腰部及臀部，時間為15 min，使腰骶部僵硬、緊張的肌肉放松。醫(yī)師通過影像學(xué)檢查及手診確定雙側(cè)髂后上棘的高低，囑患者取側(cè)臥位并全身放松，患者在下的下肢伸直，在上的下肢極度屈曲，并且保持固定，術(shù)者站于患者腹部側(cè)面，一手的掌跟對患者上邊的髂后上棘施術(shù)于壓力，同時使其在上邊的手臂向后背伸，另一只手扶住患者肩的前下方，兩手同時向相對的方向用力，使腰部與骨盆發(fā)生扭轉(zhuǎn)，此時經(jīng)?？梢月犚姟斑沁恰钡捻懧暎笥腋? 次，先扳髂后上棘低的一側(cè)，再扳高的一側(cè)。使其突出的髓核還納，修正紊亂的骶髂關(guān)節(jié)。如果腰部活動受限減輕或癥狀減輕，說明腰骶部復(fù)位成功。一般情況下，經(jīng)過一次治療后，癥狀明顯減輕，后每日依情況增加肌肉放松時間，減少腰骶部正骨手法次數(shù)。

1.5.2 對照組 對照組患者施以針灸治療，治療方法與觀察組針灸治療方案相同。

1.5.3 療程 觀察組與對照組均以7 d 為1 個療程，總計(jì)治療2 個療程（14 d）。比較2 組患者在治療14 d的療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 采用JOA 評分系統(tǒng)（Japanese Orthopaedic Association scores，JOA）評分范圍0～29 分，分?jǐn)?shù)越高，恢復(fù)越好。JOA 評分系統(tǒng)包括四點(diǎn)，分別為：主觀癥狀、臨床體征、日常生活動作以及膀胱功能[5]。

1.6.2 采用腰椎疼痛評分（VAS）[6]進(jìn)行評價(jià) 0 分：無痛；3 分以下：疼痛較輕微，在患者可以忍受的范圍之內(nèi)；4～6 分：疼痛劇烈，生活受到影響，但是還能忍受；7～10 分：強(qiáng)烈疼痛，疼痛無法忍受。

1.6.3 療效評價(jià)指標(biāo) 痊愈：患者癥狀消失，直腿抬高＞70°，腰痛、下肢放射痛、活動受限、壓痛、叩擊痛、骶棘肌痙攣等證候積分減分率90%～100%，腰椎曲度完全恢復(fù)正常水平，腰骶關(guān)節(jié)移位完全恢復(fù)。顯效：患者癥狀好轉(zhuǎn)，直腿抬高＞50°，腰痛、下肢放射痛、活動受限、壓痛、叩擊痛、骶棘肌痙攣等證候積分減分率70%～89%，腰椎曲度比未治療前有所改善，腰骶關(guān)節(jié)移位基本恢復(fù)。有效：患者癥狀略好轉(zhuǎn)，直腿抬高＞10°，腰痛、下肢放射痛、活動受限、壓痛、叩擊痛、骶棘肌痙攣等證候積分減分率30%～69%，腰骶關(guān)節(jié)移位比未治療前有所改善。無效：患者病情無改善甚至加重，腰痛、下肢放射痛、活動受限、壓痛、叩擊痛、骶棘肌痙攣等證候積分減分率30%以下。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)分析；疼痛VAS 比較、JOA 下腰痛評分采用兩因素重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =40） 例

2.2 2 組治療前后VAS 評分比較 見表2。

表2 2 組治療前后VAS 評分比較（，n =40）

表2 2 組治療前后VAS 評分比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后JOA 評分比較 見表3。

表3 2 組治療前后JOA 評分比較（，n =40）

表3 2 組治療前后JOA 評分比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

3 討論

早在上個世紀(jì)九十年代，人們就已經(jīng)認(rèn)為引起腰部疼痛、下肢麻木疼痛的原因之一是與骶髂關(guān)節(jié)紊亂有關(guān)[7]。直到MIXTER W J 等[8]首先報(bào)告了腰及下肢的疼痛現(xiàn)象可能是腰椎間盤突出導(dǎo)致的，引起了國際上的普遍重視，才開始把重心放在了腰椎間盤上。但近些年再一次注意到LDH、骶髂關(guān)節(jié)紊亂以及腰腿痛之間的聯(lián)系。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，LDH 的患者經(jīng)常伴有骶髂關(guān)節(jié)紊亂。腰椎運(yùn)動的基礎(chǔ)是椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，其下連接骶髂關(guān)節(jié)，組成了人體腰部及下肢的核心。如果把骶髂關(guān)節(jié)通俗的形容成為一個盛滿水的水盆，腰椎就是垂直于水盆的一根棍，如果骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生紊亂，水就會溢出，腰椎就會受到影響。無論是何種原因?qū)е碌腖DH，在臨床上均會出現(xiàn)生理曲度的改變、椎體旋轉(zhuǎn)移位和脊柱保護(hù)性的側(cè)彎等問題，進(jìn)而影響到腰椎生理曲度及腰骶角發(fā)生改變，導(dǎo)致骨盆代償性傾斜，引起骶髂關(guān)節(jié)紊亂。

LDH在中醫(yī)學(xué)雖無病名，但在“腰痛”“痹癥”“痿證”的范圍之內(nèi)。其內(nèi)因大多數(shù)是由于隨著年齡的增長，脊柱的退行性改變，以纖維環(huán)的退變?yōu)橹?，纖維環(huán)有破裂、變性的過程。外因?yàn)檠颗鸬睦w維環(huán)破裂，纖維環(huán)被在內(nèi)的髓核沖擊破裂，并向側(cè)后方膨出或突出，患椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯位，刺激或壓迫到神經(jīng)根、血管或脊髓等組織，并造成了局部的充血、水腫以及炎性浸潤，從而導(dǎo)致以腰腿痛為主要癥狀的病癥，大多好發(fā)于L4-5和L5～S1。并且腰椎間盤因?yàn)樽陨斫馄室蛩氐娜觞c(diǎn)、遺傳因素即先天稟賦不足或長時間積累性勞損等也為常見病因[9]。當(dāng)發(fā)生損傷時，腰椎的肌肉、韌帶、神經(jīng)、椎間盤和血管以及鄰近組織容易受到不同程度的損傷和破壞。因此，LDH 不是一種單獨(dú)的疾病，而是由許多種因素導(dǎo)致的。針灸是常用的治療手段。通過對穴位的強(qiáng)烈刺激，可以疏通經(jīng)絡(luò)，加速局部血液循環(huán)，起到活血化瘀消除炎癥反應(yīng)的作用，具有良好的臨床效果。但是單純的針灸治療方案，往往具有一定的局限性，部分患者經(jīng)過治療以后，出現(xiàn)了復(fù)發(fā)現(xiàn)象。正骨推拿屬于中醫(yī)治療中的一種，其獨(dú)特的手法和理論在治療LDH 上可以得到驚人的效果。一是可緩解肌肉痙攣，使長時間過度緊張而僵硬、酸痛的肌肉可以得到良好的放松；二是通過腰骶部正骨手法，促使突出的髓核還納，纖維環(huán)裂隙閉攏，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面對位，減輕對神經(jīng)根的刺激；三是此手法能將移位的骨盆矯正，減輕腰骶部壓迫的神經(jīng)，恢復(fù)下肢力線，改善身體作用于雙腿的力不均勻。將腰骶部正骨手法與針灸聯(lián)合使用，可顯著提升治療效果，加快患者康復(fù)。

為進(jìn)一步探究腰骶部正骨手法聯(lián)合針灸的治療方案在LDH 聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)紊亂中的臨床療效，運(yùn)用聯(lián)合的治療方案與純針灸治療相比較，通過給予觀察組患者腰骶部正骨手法聯(lián)合針灸治療，結(jié)果顯示，觀察組的臨床有效率更為顯著（P＜0.05），提示該治療方法可顯著的提高臨床療效。通過腰骶部正骨手法，能明顯加快腰椎間盤突出部分及腰骶部關(guān)節(jié)紊亂的恢復(fù)，聯(lián)合針灸刺激局部組織，可清除局部炎癥，緩解臨床癥狀。此次的研究結(jié)果顯示，對2 組患者治療前后的腰椎疼痛VAS 評分進(jìn)行對比，經(jīng)治療后，2 組VAS 評分均低于治療前，且組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且JOA 下腰痛評分進(jìn)行對比，經(jīng)治療后，改善評分均提高，組間、組內(nèi)差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過還納突出的椎間盤及矯正骶髂關(guān)節(jié)紊亂，可改變腰椎的生物力學(xué)，促使其恢復(fù)到正常人體受力部位，有效改善癥狀。其獨(dú)特的正骨手法將突出的髓核予以還納，而且能矯正骨盆，調(diào)整椎間隙的平衡，調(diào)整腰椎與骨盆的平衡。腰骶部推拿正骨聯(lián)合針灸治療，操作簡單，作用于患處的力確切，對健康組織無損傷，療效可靠，有效加快腰骶部肌肉血液循環(huán)，改善微循環(huán)，加速無菌性炎癥吸收，以緩解癥狀，標(biāo)本兼治，加快患者康復(fù)。