許 季，趙長偉，許翰勛，牛靖禹，趙文海*

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）屬于膝關節(jié)軟骨的慢性、進展性、退行性或繼發(fā)性骨質疏松癥所誘發(fā)的關節(jié)炎[1]。KOA 的臨床表現(xiàn)主要以疼痛、僵硬、關節(jié)功能障礙為主[2]。目前，針對KOA 的常規(guī)治療主要以鹽酸氨基葡萄糖膠囊作為抑制膠原酶活性、修復軟骨損傷、改善關節(jié)功能，同時配合非甾體抗炎藥，雙氯芬酸鈉來達到實現(xiàn)抑制花生四烯酸濃度，下調環(huán)氧化酶活性的目的，但這種治療方式仍無法實現(xiàn)延緩KOA 患者退行性病變的目標。小針刀松解術通過直徑為0.4～1.0 mm 的小針刀，迅速刺入疼痛點處穴位，以機械性刺激對軟組織黏連、攣縮、瘢痕加以松解，用以改善膝關節(jié)周圍血運，具有提升骨關節(jié)自體修復的作用，已經(jīng)成為多數(shù)KOA 患者的常用治療方式[3]。現(xiàn)代醫(yī)學認為，關節(jié)軟骨破壞與關節(jié)骨端反應性增生是KOA 的病理基礎[4]。研究證實，KOA 容易導致軟骨代謝變化，滑膜炎癥反應會導致KOA 患者的骨性關節(jié)炎軟骨降解[5]。桃紅四物湯首見于《醫(yī)宗金鑒》，長于祛風散寒、活絡止痛，主要用于婦科病癥，但具有養(yǎng)血、活血，攻補兼施之功。本研究旨在進一步確認桃紅四物湯配合小針刀松解術在膝骨性關節(jié)炎患者的應用效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年3 月－2020 年4 月就診的膝骨性關節(jié)炎患者118 例，采用隨機數(shù)字表法將患者平均分配為對照組和觀察組，各59 例。其中，對照組男22 例，女37 例；年齡44～65 歲，平均年齡（37.25±3.72）歲；病程1～12 年，平均病程（5.37±1.09）年；單右側KOA 30 例、單左側KOA 22例、雙側KOA 7 例，X 線片檢查所見存在關節(jié)邊緣、脛骨髁間棘變銳15 例、髕骨上下緣增生8 例、關節(jié)間隙變窄26 例，其他征象10 例，膝關節(jié) Lysholm 評分為（21.33±5.67）分；觀察組男23 例，女36 例；年齡44～65 歲，平均年齡（37.33±3.82）歲；病程1～12年，平均病程（5.41±1.11）年；單右側KOA 31 例、單左側KOA 21 例、雙側KOA 7 例，X 線片檢查所見存在關節(jié)邊緣、脛骨髁間棘變銳14 例、髕骨上下緣增生9 例、關節(jié)間隙變窄27 例，其他征象9 例，膝關節(jié)Lysholm 評分[6]為（21.34±5.72）分；2 組性別、年齡、病程、發(fā)病部位、X 線片征象表現(xiàn)、膝關節(jié) Lysholm評分間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：1）經(jīng)綜合臨床、實驗室檢查結果、X 線片檢查符合《骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）》[7]中KOA相關的診斷標準同時符合《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹?。ㄏス顷P節(jié)炎）（2019年版）》KOA 氣滯血瘀證診斷標準；2）滿足小針刀松解術適應證患者；3）年齡40～75 歲；4）簽署知情同意書。排除標準：1）存在免疫功能缺陷患者；2）存在研究用藥過敏者；3）參與其他臨床研究患者；4）具有膝關節(jié)手術史。

1.3 剔除、脫落標準 1）由于各種原因使試驗中斷的患者；2）治療期間更換或用其他治療方法無法判斷療效者。

1.4 樣本量測算 采用統(tǒng)計網(wǎng)（https：//www.cnstat.org）進行樣本量計算，應用2 組均數(shù)比較的非劣效/優(yōu)效性檢驗，檢驗水準α=0.10，檢驗效能1-β=0.95，對照組治療后 Lysholm 評分為（67.50±4.65）分，觀察組與對照組樣本量比值設定為Nt:Nc=1，界值為0.10，計算所獲得的樣本量為118 例，即對照組與觀察組各納入59 例患者。

1.5 治療方法 2 組小針刀松解術操作者均為相同的臨床醫(yī)生，并給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊及雙氯芬酸鈉緩釋片治療，每次0.1 g，每日1 次，早餐后口服，均連續(xù)治療4 周后停服。對照組應用小針刀松解術，患者取臥位，觸按患側膝關節(jié)周圍的肌腱、韌帶、筋膜等組織，明確膝關節(jié)周圍軟組織的黏連結節(jié)、條索所在位置并加以標記，佩戴無菌手套，依次應用75%醫(yī)用酒精、醫(yī)用碘伏、75%醫(yī)用酒精順序進行消毒后進針，縱向疏通結合橫向剝離，在針刀下產(chǎn)生松動感后出針，按壓片刻后用止血貼貼敷患處，每次選擇3～4 處。小針刀松解點由髕內外側支持帶、髕下緣、膝內外側副韌帶、膝后橫紋外側筋膜等構成。每周1次，施行8周，共進行8 次小針刀松解術。觀察組在對照組基礎上應用桃紅四物湯，于首次小針刀松解術術后進行。以口服形式，由院內中藥房經(jīng)統(tǒng)一炮制并灌注于150 mL 中藥袋內的桃紅四物湯制劑，配方為：桃仁20 g，紅花、赤芍、熟地黃、當歸各15 g，川芎10 g。每日需要服用2 次，1 袋/次，每袋150 mL，療程2 個月。

1.6 療效評價標準 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》、膝關節(jié)Lysholm 評分內容設定，分為治愈、好轉、無效。其中治愈標準為關節(jié)疼痛與腫脹癥狀消失；好轉標準為關節(jié)腫脹、疼痛改善、活動緩解；無效標準為臨床癥狀未見明顯好轉甚至加重。計算治愈率、總有效率加以比較，總有效率為治愈率與好轉率之和，以百分比形式表示，治愈率=治愈例數(shù)/樣本量×100%。

1.7 觀察指標

1.7.1 膝關節(jié)疼痛程度、僵硬程度 分別采集2 組患者治療前、治療后2 個月的視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）[8]、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎調查表（Western Ontario and McMaster universities，WOMAC）[9]、膝關節(jié)功能評分（lysholm rating scale，Lysholm 評分）[10]系統(tǒng)分別對患者膝關節(jié)疼痛、僵硬及活動功能進行評價，關節(jié)疼痛程度、僵硬程度、關節(jié)活動功能與評分均成正比。其中VAS 評分，由患者根據(jù)自身疼痛感覺以視覺模擬法進行評價，評分自0～10 分；WOMAC 調查表評分自0～2 400 分，共24 個項目，每個項目采用百分制，即疼痛程度總分0～500 分、僵硬程度0～200 分、困難程度總分0～1 700 分。該問卷具有疼痛復測程度高，困難程度復測程度相對較低的特點，連續(xù)測量2 次，時間間隔48 h，取2 次測量均值加以比較。Lysholm 評分為跛行、支持、絞索、不穩(wěn)定、腫脹、上樓、下蹲、疼痛8 個維度，其中跛行、支持、下蹲的評分自0～5 分；腫脹、上樓的評分自0～10 分；絞索評分自0～15 分；不穩(wěn)定、疼痛評分自0～25 分。問卷評分總分0～100 分，能夠對膝關節(jié)的活動功能進行全面評估。

1.7.2 骨代謝指標水平 于2 組患者治療前、治療2個月進行骨代謝指標檢測，取患者空腹肘靜脈血5 mL，離心15 min 后將血清放置在-20℃的低溫箱內存放備測，以骨鈣素（BGP）、骨特異性堿性磷酸酶（BALP）、I 型膠原C 端肽（CTX-I）作為骨代謝指標。分別采用放射免疫法（BGP）及酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）（BALP、CTX-I）測定。

1.8 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件，等級資料采用Riddt 分析，分類資料以卡方檢驗，滿足正態(tài)分布與方差齊性的計量資料采用獨立/配對t檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床療效評定結果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效評定結果比較（n =59） 例

2.2 2 組膝關節(jié)VAS、WOMAC、Lysholm 評分比較 見表2。

表2 2 組膝關節(jié)VAS、WOMAC、Lysholm 評分比較（，n =59） 分

表2 2 組膝關節(jié)VAS、WOMAC、Lysholm 評分比較（，n =59） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△ P ＜0.05

2.3 2 組骨代謝指標水平比較 見表3。

表3 2 組骨代謝指標水平比較（，n =59）

表3 2 組骨代謝指標水平比較（，n =59）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△ P ＜0.05

3 討論

KOA 常見于中老年女性患者，屬于中醫(yī)學“骨痹”范疇，中醫(yī)病機特點為肝腎不足、氣滯血瘀、風寒濕痹[11]。臨床上發(fā)現(xiàn)，KOA 患者多會遭受風寒濕邪，同時機體存在慢性膝關節(jié)勞損，兼具氣血不足、肝腎虧虛、筋軟骨萎，使得風寒濕邪侵襲膝關節(jié)，導致膝關節(jié)局部疼痛、腫脹及功能障礙[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，KOA 屬于關節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕卣鞯募膊。瑫橛熊浌俏⒐钦?、韌帶生物力學失衡、滑膜炎癥等病理表現(xiàn)[13]。因此，在治療過程中應遵循中醫(yī)整體觀念，將膝關節(jié)視作一個整體，并從患者病因病機出發(fā)，通過調理氣血、疏經(jīng)通絡、緩解疼痛，達到提升膝關節(jié)功能的目標，并注重調節(jié)骨代謝指標。

小針刀松解術是基于中醫(yī)筋脈理論的一種中醫(yī)療法，通過對膝關節(jié)周圍病變軟組織進行剝離、松解，達到改善患處的黏連、攣縮、瘢痕，有效緩解病變軟組織動態(tài)平衡的目的[14]。研究認為，小針刀松解術具有松解黏連，糾正力學失衡，緩解炎癥，改善細胞因子，優(yōu)化軟骨修復及組織代謝，調節(jié)神經(jīng)遞質、止痛，下調骨內壓，并改善局部循環(huán)的作用[15]。但小針刀松解術單純應用的療效有限，通常需要與中藥、關節(jié)腔注射、推拿等方案進行聯(lián)合治療，用以改善膝關節(jié)功能及生活質量，關節(jié)腔注射、推拿方案需要在醫(yī)院進行，需多次往返醫(yī)院，影響患者接受程度[16]。因此，本研究將桃紅四物湯作為小針刀治療的主要搭配方劑。

桃紅四物湯是以川芎、熟地黃、桃仁、當歸、白芍、紅花等常見的六味中藥搭配而成的，具有活血養(yǎng)血功效的復方湯劑[17]。其中川芎、桃仁、紅花、當歸長于補血、活血、通絡，在活血基礎上而避免耗血之慮；熟地黃可入肝腎，筋骨同治，能夠達到益腎壯骨、養(yǎng)肝強筋、增益助陽填精之功；白芍獨具和中緩急之效。諸藥合用共湊益腎、和中、助陽、通絡止痛之效。本研究結果證實，桃紅四物湯配合小針刀松解術能夠改善臨床治愈率，對提升患者預后生活質量具有一定價值。同時，桃紅四物湯配合小針刀松解術與單純小針刀松解術相比，患者的疼痛程度、僵硬程度、膝關節(jié)功能改善更為明顯。

本研究同時基于BGP 是骨形成的反饋指標，BALP 能夠反應骨細胞活性，CTX-I 能夠反應骨轉化、骨吸收程度的臨床特性[18]，對骨代謝指標加以觀察。本研究證實，觀察組患者的BGP、BALP 升高更快、CTX-I 下降更快?？梢?，桃紅四物湯配合小針刀松解術能夠有助于促進骨細胞活性、提升骨形成活性，同時抑制小針刀松解術后骨轉化及骨吸收程度。

綜上所述，桃紅四物湯配合小針刀松解術用于膝骨性關節(jié)炎患者，能夠有效提升治愈率，下調膝關節(jié)疼痛程度、僵硬程度、膝關節(jié)功能，優(yōu)化骨代謝指標水平。