溫志歌，楊映映，黃一珊，趙林華*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

本案為一自身免疫性多腺體綜合征（PAS）患兒，PAS 是一組異質(zhì)性疾病，為至少累及2 個器官的一種特異性自身免疫性疾病，包括內(nèi)分泌（甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺皮質(zhì)、性腺）器官和非內(nèi)分泌器官（惡性貧血、白癜風(fēng)、重癥肌無力），是內(nèi)分泌科的一種少見疾病[1]，其內(nèi)分泌腺體受累常呈序貫性而非同時發(fā)生，且常在嬰兒期發(fā)病，臨床各型的起病、進(jìn)展、隨訪、擬診多在兒科完成[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用強(qiáng)化免疫抑制療法，療效差強(qiáng)人意[3]。仝小林院士對其臨床表現(xiàn)有的放矢，理、法、方、藥、量步步精準(zhǔn)，在臨床上取得了良好效果。筆者有幸臨診，現(xiàn)將此案總結(jié)報道如下，以饗讀者。

1 典型病案

患兒男性，7 歲，主因“眼瞼下垂四年，加重伴橋本氏甲狀腺功能亢進(jìn)1 月”就診于我院。患兒3 歲時出現(xiàn)眼瞼下垂，1個月自行好轉(zhuǎn)，未予重視。1個月前，無明顯誘因再次出現(xiàn)眼瞼下垂，晨輕暮重，于北京兒童醫(yī)院住院治療：入院查新斯的明實(shí)驗(yàn)陽性，乙酰膽堿受體抗體0.67 nmol/L（＜0.45），結(jié)合癥狀眼瞼下垂，成疲勞性、波動性，定位病變位于神經(jīng)肌肉接頭，診斷為：“重癥肌無力（眼肌型）”，查甲狀腺功能異常：血清總?cè)饧谞钤彼幔═T3）5.265 ng/mL，血清總甲狀腺素（TT4）251.7 ng/dL，促甲狀腺激素（TSH）＜0.017 μIU/mL，血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）26.61 pg/mL，血清游離甲狀腺素（FT4）54.24 ng/dL，甲狀腺球蛋白自身抗體（anti-TG）635.2 IU/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-TPO）37.8 IU/mL，促甲狀腺激素受體抗體（A-TSHR）14.27 IU/L；甲狀腺超聲：甲狀腺實(shí)質(zhì)粗糙，減低，回聲不均勻；肝功能輕度異常：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）80.6 U/L。綜合診斷為“自身免疫多腺體病”，建議激素治療，患者拒絕，現(xiàn)為求中藥治療，就診于我科?？滔掳Y見上眼瞼下垂，晨輕暮重，勞累后為甚，納可，眠可，二便調(diào)。查體：舌尖紅 舌苔淡黃厚膩，脈沉弦細(xì)數(shù)。輔助檢查：2020 年10 月22 日，北京市兒童醫(yī)院。生化檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）36.2 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）44.6 U/L，肌酸激酶（CK）320 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）264 U/L；胰島功能：空腹胰島素（INS）3.69 mU/L，C 肽（C-P）0.92 ng/mL，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 25.5（RU/mL），B 淋巴細(xì)胞亞群 29.2%；動態(tài)心電圖提示竇性心律不齊，竇性心動過速，房性早搏?，F(xiàn)用藥：溴吡斯的明片30 mg，每日3 次，甲巰咪唑7.5 mg，每日2 次。西醫(yī)診斷為自身免疫性多腺體綜合征（重癥肌無力、自身免疫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥）。結(jié)合以上癥狀、體征及病史情況，中醫(yī)診斷為痿病、癭病（脾胃氣虛、絡(luò)脈阻滯證），給予益氣固表 補(bǔ)虛通絡(luò)，方藥以補(bǔ)中益氣湯加減：生黃芪24 g，炒白術(shù)9 g，炒枳實(shí)9 g，穿山龍30 g，醋莪術(shù)15 g，三七6 g，28 劑，每日1 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

2021 年1 月11 日 2 診，服上方28 劑，眼部酸脹感消失，眼瞼下垂改善20%?？滔掳Y見眼瞼下垂，勞累后尤甚，納眠可，二便調(diào)。查體：舌底暗，苔白，脈弦滑數(shù)?，F(xiàn)用藥：溴吡斯的明片30 mg，每日3 次，甲巰咪唑減量為5 mg，每日2 次。輔助檢查：甲狀腺功能檢查：TT31.079 ng/mL，TT455 ng/dL，TSH 2.943 μIU/mL，F(xiàn)T33.66 pg/mL，F(xiàn)T47.10 ng/dL；生化檢查：AST 30.9 U/L，ALT 14.9 U/L，CK 320 U/L，LDH 264 U/L，低密度脂蛋白（LDL-C）2.71 mmol/L。治療：上方黃芪加至30 g，加醋五味子9 g，山藥15 g，蒼術(shù)6 g。

2021 年2 月22 日3 診，服上方42 劑，眼瞼下垂改善約50%。刻下癥見僅有勞累時眼瞼下垂，余無明顯不適。納眠可，二便調(diào)。查體：舌體胖，底瘀，舌質(zhì)紅，苔薄淡黃，尺膚微潮，脈細(xì)弦澀偏數(shù)?，F(xiàn)用藥：同前。輔助檢查：甲狀腺檢查：TT31.42 ng/mL，TT48.5 ng/dL，TSH 0.012 3 μIU/mL，F(xiàn)T34.11 pg/mL，F(xiàn)T41.26 ng/dL，anti-TG 19.19 IU/mL，anti-TPO 21.66 IU/mL，A-TSHR 10.9 IU/L；生化檢查：AST 28.8 U/L，ALT 20.5 U/L，CK 320 U/L。治療：上方穿山龍加量至45 g，加焦三仙各9 g，蜜甘草9 g，茯苓12 g。

2021 年4 月20 日4 診，服上方56 劑。眼瞼下垂改善70%，刻下癥見眼瞼下垂明顯改善，勞累后出現(xiàn)眼瞼下垂次數(shù)較前減少，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔淡黃厚膩，脈沉弱略數(shù)。血壓：82/48 mm Hg，脈搏：77 次/分?，F(xiàn)用藥：同前。輔助檢查：甲狀腺功能：TT30.91 ng/mL，TT46.58 ng/dL，TSH 0.6081 μIU/mL，F(xiàn)T32.35 pg/mL，F(xiàn)T40.91 ng/dL，anti-TG：6.91 IU/mL，anti-TPO 17.16 IU/mL，A-TSHR 7.57 IU/L；生化檢查：AST 24.7U/L，ALT 13.8U/L，GLB 20.5 g/L。治療：上方穿山龍加量至60 g，加煅龍齒15 g，生曬參3 g（單煎兌入）。生活指導(dǎo)：西藥目前不變，適量增加運(yùn)動，以不累為宜。

2021 年5 月28 日5 診，服上方28 劑，眼瞼下垂已不明顯。刻下癥見偶爾勞累后出現(xiàn)眼瞼下垂不明顯。余無明顯不適。納眠可，二便調(diào)。舌紅唇干，苔淡黃，脈沉弦弱。血壓：89/54 mm Hg，脈搏：73 次/分。現(xiàn)用藥同前。輔助檢查：甲狀腺功能：TT31.04 ng/mL，TT46.52 ng/dL，TSH 1.5129 μIU/mL，F(xiàn)T33.17 pg/mL，F(xiàn)T40.93 ng/dL，anti-TG 5.91 IU/mL，anti-TPO 14.53 IU/mL，A-TSHR 6.08 IU/L；生化檢查：AST 28.2 U/L，ALT 20.2 U/L，GLB 20.1 g/L。治療：上方生曬參加量至4.5 g（單煎兌入），加淫羊藿6 g。生活指導(dǎo)同前。

2 討論分析

重癥肌無力屬中醫(yī)“虛勞”“痿證”范疇。清代《銀海指南》指出，“宗氣不足”則眼皮縱寬，結(jié)合小兒脾常不足的生理特點(diǎn)，因此該患兒的病位責(zé)之于脾。結(jié)合舌暗、底瘀的征象及“久病入絡(luò)”理論（4年），以及脾胃氣虛日久、血行不暢亦可成瘀的原理，可辨證為“脾胃氣虛，絡(luò)脈阻滯”，以補(bǔ)中益氣湯為底方進(jìn)行加減。方中重用黃芪，大補(bǔ)脾肺之氣，內(nèi)可補(bǔ)虛通絡(luò)，外可益氣固表。大劑量黃芪溫補(bǔ)升提，體現(xiàn)了李東垣“重脾胃、貴元?dú)?、主升發(fā)”的思想。黃芪、炒白術(shù)、枳實(shí)，此三味為仝小林院士對補(bǔ)中益氣湯的精簡方[4]。李東垣視脾胃為元?dú)庵荆J(rèn)為“若飲食自倍，脾胃之氣既傷，而元?dú)馕茨艹?，諸病之由生也”。視脾胃為升降的樞紐，“蓋胃為水谷之海，飲食入胃而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者，升已而下屬膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出。乃濁陰為地者也”，故脾胃既傷，元?dú)獠蛔?，升降出入失常，則變生諸病。大劑量黃芪升提溫通，配以枳實(shí)破滯下行，使氣機(jī)先降后升，一降一升，升降有序，補(bǔ)氣而不壅滯，降氣而不傷正，合炒白術(shù)補(bǔ)益中焦脾胃之氣，使中焦得固，氣機(jī)恢復(fù)正常運(yùn)行。三七、莪術(shù)活血化瘀以通絡(luò)脈，穿山龍為仝小林院士降甲狀腺自身相關(guān)抗體的“靶藥”。二診時眼瞼下垂較前改善，故乘勝追擊，將黃芪加至30 g。并加山藥、蒼術(shù)均為健脾化濕。三診時甲狀腺相關(guān)抗體已大幅度下降，繼加大穿山龍用量，并加焦三仙健脾助運(yùn)，一方面促進(jìn)藥物的吸收，另一方面促進(jìn)胃腸動力，加快飲食水谷的消化吸收，充養(yǎng)肌體。四診甲狀腺自身相關(guān)抗體基本恢復(fù)正常，繼加大劑量沖擊治療，有望使抗體轉(zhuǎn)陰，并加入小劑量生曬參補(bǔ)氣，五診加淫羊藿取其補(bǔ)腎之功，脾病日久及腎，補(bǔ)腎又可防病傳變至腎上腺、性腺等相關(guān)腺體，收效甚佳。

圖1 治療前后甲狀腺功能變化

2.1 重視補(bǔ)脾 該患兒西醫(yī)診斷明確，為自身免疫性多腺體綜合征，內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)為自身免疫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，非內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)為重癥肌無力-眼肌型。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》痿論篇：“脾主身之肌肉”，《素問·太陰陽明論》：“脾病……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”。患病者為小兒，先天肺、脾、腎常不足，結(jié)合患兒具體征象，脾虛氣弱明顯，中醫(yī)從痿證論治，立足于脾胃，補(bǔ)脾升陽是治療痿證的重要方法。脾虛不能充養(yǎng)肌肉，中氣下陷，升舉無力，可見眼瞼下垂。“脾臟有病，則肌肉痿縮不用?！惫视醚a(bǔ)中益氣湯為主方治療。黃芪、炒白術(shù)、枳實(shí)三藥為補(bǔ)中益氣湯精簡方，仝小林院士易陳皮為枳實(shí),此為欲升先降之提氣手法，枳實(shí)可行脾胃之氣，理氣寬中，使補(bǔ)而不滯[5]。用炒白術(shù)、茯苓健脾利水，既補(bǔ)益又有運(yùn)化之功。又用焦三仙健脾消食，增加胃動力，促進(jìn)脾胃消化吸收。脾虛易生濕，后加用蒼術(shù)既醒脾氣，又可燥（脾）濕，與滲（腎）濕之茯苓相配，既清又補(bǔ)，一舉兩得。縱統(tǒng)全方，作用在脾臟之藥味甚多，一方面病臟在脾，另一方面，顧護(hù)脾胃，且補(bǔ)運(yùn)相和，結(jié)合病機(jī)，以虛為主，補(bǔ)大于運(yùn)，因此收效甚佳。另外，此疾病相對復(fù)雜，涉及內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)，中醫(yī)通常把內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的功能歸于脾[6]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫是一個大網(wǎng)絡(luò)，不可分割。而脾臟除了消化系統(tǒng)的主要功能外，還涉及神經(jīng)、代謝、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的功能，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明了脾氣虛證與神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)性[7]，補(bǔ)脾益氣可以總體調(diào)整機(jī)體的內(nèi)分泌、免疫機(jī)能，糾正人體偏態(tài)。

2.2 久病注重通絡(luò) 從本例患兒來看，服用半年之久，收獲良效，屬于累積效應(yīng)。處方中除了補(bǔ)益之功，還注重通絡(luò)。脾胃氣虛日久，氣虛血行不暢，脈絡(luò)瘀滯。仝小林院士臨床善用莪術(shù)、三七（化斑湯）以通暢絡(luò)脈，調(diào)暢氣血。結(jié)合此患兒“舌底暗、脈澀”的征象，久病入絡(luò)，久病致瘀，活血化瘀，瘀血除則絡(luò)脈通，攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)大于攻，強(qiáng)于單純補(bǔ)益。

2.3 慢病勿忘補(bǔ)腎 中醫(yī)治療很多慢性疾病有著很大的優(yōu)勢，對于慢性疾病多采用扶正以祛邪，或補(bǔ)瀉同施，因此在后期注重補(bǔ)腎，仝小林院士的補(bǔ)腎心法為：腎為先天后天補(bǔ)，脾胃資生腎自強(qiáng)。腎關(guān)乎全身系統(tǒng)，五臟之傷，窮必及腎。此病主臟在脾，與腎也有很大的相關(guān)性，腎為先天，脾為后天，《傅青主女科》妊娠篇言道：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”，脾腎先后天相互資生，不可分割。患兒為自身免疫性多腺體綜合征，除了已病相關(guān)腺體以外，還有防止腎上腺、性腺受損。而補(bǔ)腎中藥可特異性直接作用于下丘腦，提高促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子mRNA 表達(dá)，促進(jìn)下丘腦-垂體-腎上腺-胸腺軸功能[8]。淫羊藿辛甘溫，歸肝腎經(jīng)，最核心的作用是補(bǔ)腎壯陽，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，淫羊藿對下丘腦-垂體-甲狀腺-腎上腺這一整個靶線軸都有作用[9]。仝小林院士認(rèn)為淫羊藿偏于對腎的生殖方面陰陽之補(bǔ)，可以整體調(diào)整垂體、甲狀腺、腎上腺、性腺軸，以及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫（NEI）網(wǎng)絡(luò)，可以解決現(xiàn)在諸多復(fù)雜病、疑難病，因此治療中后期加一味淫羊藿可以起未病先防，既病防變的功效。

2.4 重視靶藥和量效 對于7歲小兒，黃芪用量30 g，穿山龍用量至60 g，是為重劑。仝小林院士認(rèn)為量關(guān)乎效，急病大其治，慢病小其治；慢病發(fā)作期大治，慢病緩解期小治。此病西醫(yī)常規(guī)治療為長期使用強(qiáng)化免疫抑制療法，患兒家屬拒絕使用激素治療，想用中藥緩解患兒病情，因此一方面重用黃芪，提高人體正氣，現(xiàn)代藥理也證明黃芪多糖類物質(zhì)可以增強(qiáng)人體細(xì)胞免疫，幫助人體進(jìn)行免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)[10]，為“調(diào)態(tài)”之治。另一方面針對自身免疫反應(yīng)這一核心病機(jī)，仝小林院士配伍大劑量穿山龍作為標(biāo)靶藥，直接調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制自身免疫反應(yīng),使得自身免疫抗體快速轉(zhuǎn)陰[11]，現(xiàn)代藥理學(xué)也證明穿山龍可以降低甲狀腺氧化物酶抗體及甲狀腺球蛋白抗體水平[12]，臨床用于降低甲狀腺抗體時，多用到15～30 g[13]。五味子作為逆轉(zhuǎn)肝功能損傷的（標(biāo)）靶藥，現(xiàn)代藥理學(xué)也證明五味子可以降轉(zhuǎn)氨酶[14]，患兒由于自身免疫性甲狀腺疾病引起肝功能輕度受損，因此選用五味子護(hù)肝、保肝，臨床多用到9～30 g[15]。

3 總結(jié)

仝小林院士將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)理論相結(jié)合，認(rèn)為內(nèi)分泌偏重于陰陽平衡，免疫偏重于正氣[16]。對于神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的疾病，注重扶助正氣，糾陰陽之偏以達(dá)陰陽平衡。臨床治療從多脾論治；久病及腎，慢病不忘補(bǔ)腎；久病重視通絡(luò)。并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，重視靶藥運(yùn)用，因病施藥，因人施量，收效頗佳。