吳靦 李宇琴 謝煥龍 蔣紅娥 刁勝翠 吳演文 李萍 黃嘉敏 黃鼎 簡綺嫦

腰麻后低血壓是剖宮產麻醉常見并發(fā)癥,低血壓可致母嬰多種并發(fā)癥［1］。在ERAS 大背景下,在剖宮產術中使用血管升壓劑已被高度推薦用于常規(guī)預防腰麻后低血壓［2］。剖宮產麻醉推薦常用血管活性藥物有去氧腎上腺素、麻黃堿、多巴胺等［3］、去甲腎上腺素［4-7］。然而去氧腎上腺素、麻黃堿、去甲腎上腺素皆有其弊端,限制其使用。有文獻報道［8,9］,多巴胺取用方便,安全可靠,特別是小劑量靜脈泵注,作用溫和,并發(fā)癥少。但多巴胺靜脈泵注預防剖宮產腰麻后低血壓的適宜劑量尚未有臨床報道。為此,本研究旨在找尋較為合適的劑量,為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年6 月～2021 年8 月在中山市博愛醫(yī)院擇期行剖宮產的318 例產婦,以隨機數字表法分為A 組、B 組、C 組,每組106 例。納入標準：孕足月、單胎,年齡18～48 歲,美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級Ⅱ級。排除標準：心臟疾病、妊娠期高血壓、高危妊娠（前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝）、有椎管內麻醉禁忌證、體質量指數＞40 kg/m2、SBP＜100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的產婦。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,并與產婦及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有產婦圍術期都采用ERAS 策略。清淡飲食至術前6 h,禁飲2 h,入手術室后,予鼻導管吸氧,氧流量3 L/min,常規(guī)連接PHILIPS-G60 監(jiān)護儀,連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）、SBP、舒張壓（DBP）,平均動脈壓（MAP）、心電圖（ECG）、HR 等。等產婦安靜后測量3 次SBP、HR,3 次的平均值為產婦的基礎SBP、基礎HR。開放外周靜脈,予6%羥乙基淀粉注射液預擴容,予地塞米松5 mg、甲氧氯普胺10 mg 靜脈推注防治反流誤吸。產婦取右側臥位,常規(guī)消毒鋪巾,穿刺成功后,予1%羅哌卡因（商品名：耐樂品,AstraZeneca AB）1.5 ml 和10%葡萄糖注射液1.5 ml 的混合液行腰麻后置入硬膜外導管,操作完成后向左側傾斜手術床使子宮處于左傾位置。調整床頭將麻醉平面控制在T4～6水平（采用針刺法）,若達不到T6水平或高于T4將排除在研究外。腰麻注藥后立即囑助手靜脈注射10 μg/kg 多巴胺（廣州白云山明興制藥有限公司）,然后分別持續(xù)泵注A 組1 μg/（kg·min）、B 組3 μg/（kg·min）、5 μg/（kg·min）至胎兒娩出后5 min。腰麻后每1 分鐘測1 次血壓,共10 次。若出現低血壓（低于基礎SBP 的80%）,靜脈注射10 μg/kg 多巴胺,2 min 后可重復；若出現HR＜50 次/min,且血壓＜基礎SBP 的80%,靜脈推注阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司）0.5 mg；若出現高血壓（＞基礎SBP 的120%）,停用多巴胺。胎兒娩出后行臍動脈血氣分析。予縮宮素20 單位靜脈滴注,20 單位子宮肌內注射；氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司）50 mg、托烷司瓊（齊魯制藥有限公司）5 mg、咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.03 mg/kg 靜脈推注。若出現牽拉反射等不適予地佐辛5～10 mg 靜脈推注對癥處理。術后予0.25%羅哌卡因40 ml 行B 超引導下雙側腹橫肌平面阻滯（TAP）,予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）,鎮(zhèn)痛泵采用一次性電子泵（南通愛普醫(yī)療器械有限公司,愛朋ZZB-I）,容量100 ml,PCIA 配方：氟比洛芬酯3 mg/kg和右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團有限公司）4 μg/kg 混合后加入生理鹽水至100 ml,背景劑量2 ml/h,患者自控劑量（bolus）3 ml,鎖定時間15 min。術畢送返病房。本研究采用的是隨機、對照、雙盲實驗,統(tǒng)計員使用隨機數字表將產婦分組后告知麻醉助手,麻醉助手負責多巴胺的配送、用藥。主麻醫(yī)師完全不知道多巴胺的劑量,主麻醫(yī)師可下達停藥的指令。

1.3 觀察指標及判定標準 比較三組一般情況、圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況及用藥情況、各時點SBP、HR 變化、臍動脈血氣相關數據及Apgar 評分。①一般情況包括體重、身高、輸入晶體量、輸入膠體量、術中出血量、尿量、腰麻到胎兒娩出時間、基礎SBP、基礎HR。②圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況及用藥情況包括腰麻后低血壓、嚴重低血壓、胎兒娩出后低血壓、術中高血壓、術中心律失常、惡心、嘔吐、多巴胺推注次數、阿托品用量。腰麻后低血壓判定標準：SBP＜基礎SBP 的80%,嚴重低血壓判定標準：＜基礎SBP 的60%,高血壓判定標準：＞基礎SBP 的120%,胎兒娩出后低血壓判定標準：＜基礎SBP 的80%。③各時點SBP、HR 變化,記錄各組基礎SBP、HR（T0）,腰麻后10 次（每分鐘1 次,T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8、T9、T10）、出胎時（T11）的SBP、HR。④記錄臍動脈血氣相關數據（PO2、PCO2、pH、乳酸）及Apgar 評分（1 min 和10 min）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（）表示,正態(tài)計量資料采用t檢驗,非正態(tài)計量資料采用F檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組一般情況比較 最終共有300 例產婦完成研究,A 組100 例,B 組100 例,C 組100 例。研究過程中,A組有5例因機器故障或采血問題未能完成新生兒血氣分析而退出,1 例因麻醉平面過高而退出；B 組有2 例新生兒臍帶血因采集問題未能完成血氣分析而退出,4 例因麻醉平面過高或過低而退出；C 組有2 例因腰麻阻滯失敗而退出,2例因血氣分析數據丟失而退出,2例因麻醉平面過低而退出。三組產婦體重、身高、輸入晶體量、輸入膠體量、術中出血量、尿量、腰麻到胎兒娩出時間、基礎SBP、基礎HR 比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組一般情況比較(）

表1 三組一般情況比較(）

2.2 三組圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況及用藥情況比較 B 組、C 組腰麻后低血壓占比均低于A 組,差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.396、20.411,P=0.000、0.000＜0.05）；B 組、C 組腰麻后低血壓占比比較,差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.355,P=0.552＞0.05）。C 組術中高血壓占比高于A 組、B 組,差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.424、9.424,P=0.002、0.002＜0.05）。B 組、C 組多巴胺推注次數少于A 組,差異有統(tǒng)計學意義（t=4.150、4.469,P=0.000,0.000＜0.05）。B 組、C 組多巴胺推注次數比較,差異無統(tǒng)計學意義（t=0.544,P=0.587＞0.05）。B 組阿托品用量少于A 組與C 組,差異有統(tǒng)計學意義（t=2.727、2.222,P=0.007、0.027＜0.05）。A 組與C 組阿托品用量比較,差異無統(tǒng)計學意義（t=0.704,P=0.483＞0.05）。三組產婦腰麻后嚴重低血壓、胎兒娩出后低血壓、術中心律失常、惡心、嘔吐的占比比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術中發(fā)生心律失常情況,A 組：16 例竇性心動過速,7 例竇性心動過緩,1 例室性早搏；B 組：21 例竇性心動過速；C 組：20 例竇性心動過速,3 例竇性心動過緩,2 例室性早搏,2 例房性早搏。見表2。

表2 三組圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況及用藥情況比較［n(%),］

表2 三組圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況及用藥情況比較［n(%),］

2.3 三組各時點SBP 變化比較 A 組T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8、T9、T10、T11時的SBP 均低于T0,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B 組T5、T6、T7、T8、T9、T10、T11時的SBP 低于T0,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。C 組各時點SBP 比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖1。T4時,B 組HR 高于C 組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。除T4外,三組產婦其他各時點HR 的變化比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A 組T8時HR 低于T0,T11時HR高于T8,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B 組T4、T5、T6、T7、T8、T9、T10時HR 均低于T0,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B 組T11時HR 高于T7、T8、T9,差異有統(tǒng)計學 意 義（P＜0.05）。C 組T3、T4、T5、T6、T7、T8、T9時HR 均低于T0,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。C 組T11時HR 均高于T4、T5、T6、T7、T8、T9、T10,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖2。

圖1 三組各時點SBP 變化比較

圖2 各時點HR 變化

2.4 三組臍動脈血氣相關數據及Apgar 評分比較 三組pH、PO2、PCO2、乳酸、1 min Apgar 評分、10 min Apgar 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組臍動脈血氣相關數據及Apgar 評分比較(）

表3 三組臍動脈血氣相關數據及Apgar 評分比較(）

3 討論

現如今,ERAS 理念在臨床普及度越來越高,為提高醫(yī)療服務質量及產婦滿意度,踐行“舒適化醫(yī)療”,本院近幾年來逐漸開展并完善了剖宮產圍術期ERAS技術［10-12］。剖宮產手術為醫(yī)院的常規(guī)手術,每年大約3500 臺。剖宮產腰麻后低血壓發(fā)生率高,本實驗A 組在給予少量升壓藥的情況下腰麻后低血壓發(fā)生率高達29%,低血壓帶來許多不良反應,如惡心、嘔吐等,不利于產婦的快速康復。為此術中血流動力學的穩(wěn)定是ERAS 重要環(huán)節(jié)之一。如何預防腰麻后低血壓是目前ERAS 大環(huán)境下大家熱議的話題［13］。腰麻后產婦易發(fā)生仰臥位綜合征,表現為心率快,血壓低,去氧腎上腺素為首選。因為去氧腎上腺素是選擇性α1受體激動劑,升高血壓的同時反射性降低心率。過去,去氧腎上腺素為剖宮產手術的首選升壓藥,然而還有部分產婦腰麻后,循環(huán)血容量不足時靜脈回心血量減少,前負荷顯著降低,腔靜脈、右心房和左心室壓力感受器興奮,通過Bain-bridge 和Bezold-Jarisch 反射,出現嚴重的心動過緩甚至心臟驟停。這種情況下去氧腎上腺素明顯不合適,麻黃堿更合適。麻黃堿曾廣泛運用于產婦低血壓的治療。但最近幾年臨床發(fā)現其使胎兒或新生兒出現酸血癥,現已趨于否定。去甲腎上腺素作用于α 和β 受體,以α 受體激動為主,其收縮外周血管升高血壓并反射性引起心動過緩,回心血量增加,心排血量不變或減少,心肌耗氧明顯增加。目前,有許多去甲腎上腺素運用于產科麻醉后低血壓的報道。但因去甲腎上腺素外滲會引起組織壞死,故限制了其在外周血管的使用。

多巴胺為體內去甲腎上腺素的前體,也是中樞神經和傳出神經的一種遞質。多巴胺體內代謝快,作用時間短暫（5～10 min）,作用時間的長短與用量不相關。多巴胺可激動多巴胺受體,亦可激動α、β 受體。與其他內源性兒茶酚胺相同,多巴胺適用于靜脈持續(xù)輸注,大劑量正性肌力和血管收縮作用更明顯,小劑量可激活多巴胺1 受體,除了改善腎臟血流尚可增加腎小球濾過率與鈉的排泄。

楊秀環(huán)等［9］報道稱以5 μg/（kg·min）多巴胺預注可有效防治腰麻后低血壓,心率無明顯變化,血壓穩(wěn)定,且操作簡便、劑量精準可控。本研究比較了擇期剖宮產時輸注多巴胺的三組劑量。較高劑量的B 組和C 組比A 組在降低腰麻后低血壓發(fā)生率的效果上更顯著。雖然C 組在少部分時間點腰麻后SBP 比B 組高（最多不超過6 mm Hg）,但是總體來說差異并不大。然而隨著多巴胺劑量的增加,C 組術中高血壓的發(fā)生率（9%）明顯增加。另外,B 組、C 組多巴胺推注次數、阿托品用量都比A 組更少。因此,認為3 μg/（kg·min）多巴胺泵注在預防擇期剖宮產腰麻后低血壓中的效果較好,未出現術中高血壓、嚴重低血壓、胎兒娩出后低血壓,未使用過阿托品,可控性強,安全性高,為最佳劑量。

間斷靜注較大劑量多巴胺,可明顯提高產婦的血壓,由于強烈收縮血管,常導致產婦心率增快,且常伴有室性早搏等心律失常。駱建寧等［14］比較了三組不同劑量多巴胺,得出結論靜脈推注10～12 μg/kg 治療腰麻后低血壓起效快、療效佳,對產婦和胎兒影響小。本實驗結果亦表明10 μg/kg 多巴胺靜脈推注作為負荷量,既能快速提高血壓,又不易導致心律失常。

多個研究表明［8,9,14,15］多巴胺泵注可安全用于剖宮產,本實驗亦得到了相同的結果。雖然本實驗統(tǒng)計到A 組、B 組、C 組產婦分別出現了24、21、27 例的心律失常,但對于普通剖宮產手術來說也是一樣,患者麻醉前后體位的改變同樣會引起竇性心動過速等心率/心律變化。從實驗結果圖2 可以看出,使用多巴胺后,產婦HR 都有不同程度的下降,但下降到需要使用阿托品的例數只在少數（A 組5 例,B 組為0,C 組3 例）,在胎兒娩出即刻又有所回升,這可能跟多巴胺收縮血管血壓升高,反射性引起心率減慢,而在胎兒娩出時,產婦因興奮而HR 增快；另外,除T4外,三組產婦其他各時點HR 的變化比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,說明隨著劑量的增加,多巴胺對HR 的影響并不大。三組產婦術中高血壓例數較少,只在C 組發(fā)生,且這些事件是暫時的,即刻停止注射馬上解決。然而,是否由多巴胺引起的竇性心動過速、室性早搏、竇性心動過緩及房性早搏等心率/心律變化還需進一步研究證實。

三組產婦在圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況差異都不明顯,說明在本實驗范圍內隨著多巴胺泵注劑量的增加并不會增加并發(fā)癥。較大劑量的多巴胺［＞5 μg/（kg·min）］是否會增加并發(fā)癥,影響新生兒結局需要進一步驗證。

綜上所述,小劑量的多巴胺［3 μg/（kg·min）］泵注用于剖宮產腰麻后低血壓的預防中安全有效,對HR影響小,不會引起術中高血壓,并發(fā)癥少,且方便快捷,無需反復推注給藥。該研究方案可有效預防腰麻后低血壓,跟ERAS 理念不謀而合,可在臨床推廣。