林琇

腦梗死主要表現(xiàn)為局限性缺血,導(dǎo)致腦組織壞死或軟化,其主要病因是各種原因?qū)е碌娜毖蛉毖酢：芏嗄X梗死患者是在腦動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化后,由于血液成分改變而粘性增大,血液流速下降時(shí)血液中的血小板和纖維素聚集、粘連、附著在管壁而逐漸變成血栓堵塞血管,致使腦組織血液不足,無(wú)法對(duì)大腦供血供氧,從而誘發(fā)腦梗死。根據(jù)西醫(yī)理論證明,因腦血管阻塞,使相應(yīng)的區(qū)域缺血時(shí)間＞5 min 后就會(huì)誘發(fā)腦梗死。急性腦梗死是由于腦動(dòng)脈出現(xiàn)急性血流阻塞,致使局限性的腦組織缺血,缺血的中心區(qū)域腦細(xì)胞快速凋亡,出現(xiàn)相關(guān)區(qū)域的腦功能障礙,而周?chē)M織也會(huì)受其影響,產(chǎn)生各種連鎖反應(yīng),形成半暗帶,從而使血管再灌注時(shí)產(chǎn)生大量自由基,腦組織進(jìn)一步受損,引發(fā)腦水腫和腦細(xì)胞死亡［1］。所以,保留已損傷但尚有殘存功能的半暗帶區(qū)域,快速打開(kāi)梗阻的血管,從而使缺血區(qū)域得到改善,增加缺血腦組織的供氧,保留其缺血區(qū)域的神經(jīng)功能。依達(dá)拉奉可以清除羥自由基,通過(guò)相關(guān)研究表明,急性腦梗死發(fā)作后使用依達(dá)拉奉能顯著改善其缺血區(qū)域的腦細(xì)胞功能障礙,是一種臨床新出現(xiàn)的藥物［2］。奧扎格雷鈉則可以抗血小板凝集,改善血管內(nèi)環(huán)境,還可以減輕腦動(dòng)脈攣縮,使腦組織的供血量明顯增加,使腦內(nèi)的微小循環(huán)阻滯得到改善,增加相應(yīng)組織的供氧和代謝。鑒于此,本次研究中將依達(dá)拉奉聯(lián)合奧扎格雷鈉用于治療進(jìn)展性腦梗死,觀察其對(duì)血液流變學(xué)及神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月在本科治療的100 例進(jìn)展性腦梗死患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各50 例。對(duì)照組男30 例,女20 例；年齡46～74 歲,平均年齡(67.2±7.5)歲；病程2～60 h,平均病程(23.59±13.25)h。治療組男28 例,女22 例；年齡49～75 歲,平均年齡(65.4±6.3)歲；病程1～60 h,平均病程(25.71±11.58)h。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合進(jìn)展性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間＜3 d；③年齡46～75 歲；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變；②腦出血、惡性腫瘤患者；③有精神疾病或遺留神經(jīng)功能障礙患者；④對(duì)研究藥物過(guò)敏的患者。

1.3 方法 兩組患者均給予常規(guī)藥物治療,如抗血小板聚集、控制血壓血糖等。對(duì)照組采用奧扎格雷鈉(美羅藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054334,規(guī)格：80 mg)治療,80 mg 奧扎格雷鈉加入到250 ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注,q.d.。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用依達(dá)拉奉(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20130051,規(guī)格：20 ml∶30 mg)治療,30 mg 依達(dá)拉奉加入到100 ml 生理鹽水中靜脈滴注,b.i.d.。兩組均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①血液流變學(xué)指標(biāo),采用自動(dòng)血流變儀測(cè)定法測(cè)定兩組患者全血粘度、血漿粘度、纖維蛋白原,采用免疫透射比濁法測(cè)定紅細(xì)胞壓積。②美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)評(píng)分,采用NIHSS 評(píng)分評(píng)定患者神經(jīng)功能,包括意識(shí)、上下肢運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、共濟(jì)失調(diào)等11 項(xiàng),總分0～42 分,分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能越差。③巴氏指數(shù)(Barthel,BI)評(píng)分,采用BI 評(píng)分評(píng)定患者日常生活能力,包括日?；顒?dòng)能力和工具使用能力,總分0～100 分,分?jǐn)?shù)越高代表日常生活能力越好［4］。④不良反應(yīng)發(fā)生率,不良反應(yīng)包括皮疹、食欲不振、谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高等。⑤治療效果,根據(jù)NIHSS 減分率判定［5］,治愈：NIHSS 減分率＞90%；顯效：NIHSS 減分率46%～90%；有效：NIHSS 減分率18%～45%；無(wú)效：NIHSS 減分率＜18%甚至增加。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 觀察組全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積及纖維蛋白原水平均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組患者NIHSS 評(píng)分、BI 評(píng)分比較 觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組,BI 評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者NIHSS 評(píng)分、BI 評(píng)分比較（,分)

表3 兩組患者NIHSS 評(píng)分、BI 評(píng)分比較（,分)

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%,低于對(duì)照組的16.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n,n(%)］

3 討論

因?yàn)閷?dǎo)致血液粘附度和血小板聚集增加的因素較多,所以腦梗死的發(fā)生機(jī)制異常復(fù)雜,其主要因素是血液粘附度。血液粘附度是衡量血液是否流動(dòng)順暢的標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)榧t細(xì)胞壓積增加,導(dǎo)致產(chǎn)生大量二磷酸腺苷,加速消除前列腺素,所以血液粘附度增加,誘發(fā)相應(yīng)的缺血性腦血管疾?。?］。人體內(nèi)有很多的凝血因子,纖維蛋白原是其中之一,其能使紅細(xì)胞和血小板加速聚集,增加血液粘附度,使血液處于高凝形式,從而產(chǎn)生血栓。奧扎格雷鈉可能顯著干擾血栓素A2（TXA2）合酶的功能,影響TXA2的生成,使前列環(huán)素（PGI2）的產(chǎn)生加速,所以可以影響血栓素合成酶。并可以減少血小板集聚,減低全血和血漿的粘稠度,影響血栓進(jìn)一步增大。奧扎格雷鈉可以減輕腦血管的攣縮,增強(qiáng)腦動(dòng)脈的過(guò)血量,改良血流動(dòng)力學(xué),縮短微小循環(huán)的阻滯時(shí)間,增強(qiáng)缺血區(qū)的過(guò)血量,改良半缺血區(qū)的循環(huán),恢復(fù)死亡的神經(jīng)功能。由于目前本院條件,就診的急性腦梗死患者,經(jīng)常由于自身醫(yī)學(xué)知識(shí)差,從發(fā)病到就診間隔時(shí)間很多已經(jīng)＞6 h,失去了溶栓的黃金時(shí)段。所以在已經(jīng)無(wú)法溶栓的條件下,對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行抗自由基的治療,能否有效的緩解癥狀,這就是此次研究的主要目的?；颊咴诎l(fā)病到就診間隔時(shí)間＞6 h 后,會(huì)出現(xiàn)不可逆的壞死灶,在其中心區(qū)域周?chē)鷷?huì)出現(xiàn)一半暗帶區(qū),當(dāng)血管再貫通后,一些半暗帶區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)凋亡,產(chǎn)生大量氨基酸和自由基,鈣離子向腦細(xì)胞內(nèi)流,導(dǎo)致腦組織缺血后,出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙。很多試驗(yàn)表明［7］,在腦組織出現(xiàn)缺血損害,尤其是缺血后再貫通導(dǎo)致的損害,其自由基會(huì)發(fā)生關(guān)鍵性的效果。依達(dá)拉奉分子是3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮,可以經(jīng)很多途徑,使自由基的產(chǎn)生明顯減少［8］。其藥理作用如下：①依達(dá)拉奉可以阻止腦組織失血或再貫通后形成水腫；②依達(dá)拉奉可以阻止腦動(dòng)脈攣縮,因?yàn)樽杂苫鶗?huì)導(dǎo)致腦動(dòng)脈攣縮；③依達(dá)拉奉能阻止細(xì)胞膜中的脂質(zhì)多度氧化,防止過(guò)量的自由基損害腦細(xì)胞；④依達(dá)拉奉還可以改良神經(jīng)脫落癥狀,防止遲發(fā)的腦神經(jīng)凋亡。奧扎格雷鈉與依達(dá)拉奉的作用機(jī)理不同,對(duì)治療急性腦梗死都有顯著效果,兩藥聯(lián)合使用,相互補(bǔ)充其優(yōu)點(diǎn),明顯改善腦部缺血導(dǎo)致的半暗帶區(qū)域功能,減少對(duì)腦組織功能的損傷。臨床觀察證實(shí),奧扎格雷鈉與依達(dá)拉奉聯(lián)合使用,能顯著阻滯內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng),防止血管內(nèi)發(fā)生粥樣硬化［9］。治療急性腦梗死的過(guò)程中,防止腦血管再梗死也非常重要。有文獻(xiàn)證實(shí)［10］,如果給予抗血小板聚集治療,會(huì)顯著減少再梗的風(fēng)險(xiǎn)。但是,奧扎格雷鈉對(duì)抗血小板聚集治療的效果,在二級(jí)預(yù)防急性腦梗死中,比口服抗血小板聚集藥物要明顯有效。此次觀察結(jié)果證實(shí)：①奧扎格雷鈉與依達(dá)拉奉聯(lián)合使用,對(duì)腦梗死的治療效果比單獨(dú)奧扎格雷鈉治療更明顯；②奧扎格雷鈉與依達(dá)拉奉聯(lián)合使用,可明顯改良缺血導(dǎo)致的腦功能障礙,恢復(fù)其基本生理功能,且比單獨(dú)使用奧扎格雷鈉明顯；③而且因兩藥互補(bǔ)性強(qiáng),可以相互減輕其不良反應(yīng),故發(fā)生不良反應(yīng)的幾率也比單用奧扎格雷鈉降低。所以,依達(dá)拉奉與奧扎格雷鈉聯(lián)合使用,在治療仍在發(fā)展階段的腦梗死,可減少患者血粘稠度,增加腦部循環(huán),恢復(fù)腦功能,明顯增加其效果,而且安全性較好。

綜上所述,依達(dá)拉奉聯(lián)合奧扎格雷鈉治療進(jìn)展性腦梗死療效顯著,可有效調(diào)節(jié)微循環(huán),改善血液流變學(xué)指標(biāo)和神經(jīng)功能,值得臨床推廣。