王沖

CHF 其根本為心臟射血功能逐步降低,排心血量明顯減少的疾病,且為心血管疾病的終末期臨床綜合征,在我國(guó)約有2400 余萬(wàn)心衰患者,CHF 患者占到住院患者死亡人數(shù)的40%［1］。近20 年來(lái),心臟再同步化治療、介入干預(yù)方法層出不窮,但因費(fèi)用與收益性等問(wèn)題始終無(wú)法推廣,在臨床治療上仍以藥物治療為核心。而CHF 需要長(zhǎng)期治療,藥物選擇十分重要,故開(kāi)展本次臨床觀(guān)察研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1～12 月沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院南院區(qū)干診二病房收治的60 例CHF 患者作為研究對(duì)象,按照入院時(shí)間順序,尾數(shù)單數(shù)的患者為觀(guān)察組,尾數(shù)雙數(shù)患者為對(duì)照組,每組30 例。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)：《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南(2018 版)》進(jìn)行診斷［2］。

表1 兩組患者一般資料比較(n,）

表1 兩組患者一般資料比較(n,）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①不限性別,且年齡45～85 歲；②來(lái)院前患者已知患有高血壓、糖尿病者,血壓、血糖得到控制；③無(wú)影響本次觀(guān)察的其他心臟疾??；④患者有自主行為能力,無(wú)精神病史；⑤患者自愿參與本次觀(guān)察,能夠配合用藥治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①相關(guān)感染性疾病未控制；②已接受心臟再同步、介入治療者；③有酗酒及長(zhǎng)期使用精神類(lèi)藥物史；④無(wú)家屬陪護(hù)者。

1.4 方法 兩組患者避免在同一病室。對(duì)照組使用馬來(lái)酸依那普利片、呋塞米,服用劑量為20 mg,1 次/d；螺內(nèi)酯服用劑量為20 mg,2 次/d,地高辛服用劑量為0.125 mg,每2 天1 次。觀(guān)察組采用呋塞米、螺內(nèi)酯、地高辛聯(lián)合氯沙坦鉀氫氯噻嗪片(Merck Sharp &Dohme Limited,國(guó)藥準(zhǔn)字J20171083)治療,呋塞米、螺內(nèi)酯、地高辛服用方法同對(duì)照組一致,氯沙坦鉀氫氯噻嗪片(含氯沙坦鉀50 mg,氫氯噻嗪12.5 mg)口服,服用劑量1 片/次,1 次/d。兩組在日常綜合干預(yù)與護(hù)理上均強(qiáng)調(diào)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要性,根據(jù)患者社會(huì)經(jīng)歷與個(gè)人習(xí)慣等加強(qiáng)對(duì)患者心理輔導(dǎo),減少負(fù)性情緒；結(jié)合患者運(yùn)動(dòng)后心率變化情況,制定運(yùn)動(dòng)方案,提倡早期開(kāi)展康復(fù)運(yùn)動(dòng),如早期床頭運(yùn)動(dòng),中期病室內(nèi)漫步,后期6 min 步行試驗(yàn)法等；在院后指導(dǎo)患者進(jìn)行太極拳云手等動(dòng)作,對(duì)恢復(fù)較好的患者進(jìn)行24 式簡(jiǎn)易太極拳或五禽戲運(yùn)動(dòng)等。兩組均在院治療14 d、出院第90 天來(lái)院復(fù)診。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者分別在入院當(dāng)天、治療14 d、出院90 d 的BNP、LVEF 與明尼蘇達(dá)量表評(píng)分。其中明尼蘇達(dá)量表評(píng)分包括體力維度、情感維度以及總維度評(píng)分情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入院當(dāng)天,兩組患者的BNP、LVEF 及體力維度、情感維度、總維度評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療14 d后,觀(guān)察組患者BNP、情感維度評(píng)分、總維度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,出院90 d 的BNP、LVEF、體力維度評(píng)分、情感維度評(píng)分、總維度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀(guān)察組患者治療14 d 的LVEF、體力維度評(píng)分略?xún)?yōu)于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間BNP、LVEF 與明尼蘇達(dá)量表評(píng)分比較（)

表2 兩組患者不同時(shí)間BNP、LVEF 與明尼蘇達(dá)量表評(píng)分比較（)

3 討論

CHF 是機(jī)體長(zhǎng)期處于心衰癥狀與體征之下,從代償發(fā)展為失代償,CHF 多是冠心病、心肌瓣膜病等多種心臟病終末期臨床表現(xiàn)。隨著冠心病、高血壓等疾病治療技術(shù)革新,使其成為終身性慢性疾?。辉谘娱L(zhǎng)患者壽命的同時(shí)導(dǎo)致其帶病生存,而死亡的直接原因成為了CHF。因人口老齡化等因素,導(dǎo)致冠心病發(fā)病率逐年升高,過(guò)去不常見(jiàn)的CHF 如今正消耗著20%心內(nèi)科住院資源［3］。CHF 治療上仍以藥物治療為主,原則仍是強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管為基石,而藥物的選擇與多元化的護(hù)理康復(fù)模式成為近來(lái)討論的熱點(diǎn)。

臨床治療上CHF 多推薦血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑配合利尿劑與強(qiáng)心劑等藥物；且ACEI、醛固酮拮抗劑等對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率等均有影響,可導(dǎo)致腎功能惡化。臨床選擇氯沙坦鉀氫氯噻嗪片,因CHF 已進(jìn)入失代償期,血管緊張素Ⅱ及醛固酮水平異常增高,心肌收縮能力明顯減弱,導(dǎo)致心肌重構(gòu),故單純ACEI 無(wú)法達(dá)到抑制心肌重構(gòu),增加循環(huán)與排心血量,因此適當(dāng)增加利尿劑達(dá)到有效減輕左室前負(fù)荷以及體循環(huán)阻力與肺循環(huán)阻力,起到快速減輕心臟后負(fù)荷,增加心肌供血的目的。氯沙坦鉀氫氯噻嗪片在肌酐清除率≤30 ml/min時(shí)不推薦使用,而對(duì)老年高血壓等不需調(diào)整使用劑量,可與食物同服；研究發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期服用也具有較高的安全性,能有效提高LVEF,降低心率及BNP［4］。

從本次臨床觀(guān)察的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn),觀(guān)察組的長(zhǎng)期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,在調(diào)整用藥的同時(shí)更突出多元化干預(yù)的作用。特別是體力維度、情感維度及總維度積分等包含主客觀(guān)感受上,觀(guān)察組效果更加突出,遠(yuǎn)期效果相對(duì)顯著。證明了多元化干預(yù)的重要性,其中重點(diǎn)是降低患者多種用藥后帶來(lái)的不良反應(yīng),提高治療依從性；另外,指導(dǎo)患者及家屬如何服用多種藥物,避免或減少不良反應(yīng),降低不良反應(yīng)導(dǎo)致停藥給患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)家屬重視患者性格與個(gè)人不良習(xí)慣的干預(yù),更多地陪伴患者,正確進(jìn)行語(yǔ)言疏導(dǎo)患者心理［5,6］。CHF 是長(zhǎng)期疾病,在院治療時(shí)間有限,院后康復(fù)護(hù)理顯得十分重要。故在院期間對(duì)患者護(hù)理的同時(shí),更要對(duì)陪護(hù)家屬開(kāi)展必要且有針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)。如指導(dǎo)家屬認(rèn)識(shí)CHF 的同時(shí),指導(dǎo)其進(jìn)行太極拳運(yùn)動(dòng),從基本動(dòng)作開(kāi)始,如掌握云手、十字手即可,后期根據(jù)病情,通過(guò)視頻學(xué)習(xí)簡(jiǎn)易太極拳運(yùn)動(dòng)；并指導(dǎo)患者及家屬如何依據(jù)患者心率開(kāi)展6 min 步行試驗(yàn)法等康復(fù)手段。針對(duì)患者導(dǎo)致本次住院的原因及已知不良生活方式進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)。多角度、多元化對(duì)患者進(jìn)行干預(yù),提升整體康復(fù)效果［7,8］。

綜上所述,氯沙坦氨氯噻嗪片可有效改善CHF 患者心功能及BNP 等指標(biāo)的同時(shí)并配合以院后康復(fù)指導(dǎo),突出個(gè)體化、長(zhǎng)期化、家庭化,有效提高患者生活及生存質(zhì)量,特別對(duì)提升遠(yuǎn)期效果更為突出。