黃斌 胡靜 李麗 陳天鳴 吳浦嫄 吳玲祥 任偉 牛豐南 徐新運 汪強虎 王立峰 劉寶瑞 錢曉萍

作者單位：210008 江蘇省南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心，南京大學(xué)臨床腫瘤研究所(黃斌，胡靜，李麗，吳浦嫄，任偉，王立峰，劉寶瑞，錢曉萍)；普外科(陳天鳴)；病理科(牛豐南，徐新運)；211166 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程與信息學(xué)院(吳玲祥，汪強虎)

卵巢癌很常見, 但轉(zhuǎn)移到十二指腸比較少見[1]。十二指腸是一個很少被原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤侵犯的器官[2]?，F(xiàn)將我科近期臨床中遇到的1例卵巢癌轉(zhuǎn)移至十二指腸病例匯報如下，并結(jié)合文獻進行相關(guān)知識復(fù)習(xí)。

1 病例資料

病人，女， 64歲，既往體健，因無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹1周于2020年1月16日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查腹部B超提示腹腔積液，胃鏡提示十二指腸球部占位，活檢病理提示腺癌，初步考慮十二指腸腺癌腹腔轉(zhuǎn)移。病人2020年3月2日由門診入院，入院時仍訴腹脹，查體腹水征陽性。2020年3月3日完善實驗室檢查，血清CA125：1125.90 U/mL，腹腔積液CA125：10174.40 U/mL，血清白蛋白：34.7 g/L，血清人睪丸分泌蛋白4(HE4)：578.50 pmol/L。2020年3月4日查全腹部增強CT示：十二指腸球部占位，肝臟多發(fā)低密度影，網(wǎng)膜多發(fā)結(jié)節(jié)，腹膜后淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)附件區(qū)囊實性占位(左:5.3 cm×3.3 cm,右:5.1 cm×3.8 cm)，腹腔積液，增強后病灶不同程度強化(圖1A)。2020年3月5日查婦科彩超：盆腔內(nèi)混合性占位，子宮后方實性占位，子宮前方低回聲占位，腹腔積液。2020年3月6日內(nèi)鏡顯示十二指腸球部與降段交界處呈半球形突起病變，表面呈紅色粗糙黏膜(圖2A)，內(nèi)鏡超聲(EUS)顯示低回聲，橫斷面約為13.1 mm× 13.3 mm(圖2B)，病變起源于肌層，累及黏膜下層和黏膜層，未累及漿液層，多普勒未見明顯血流信號，彈性成像評分為4分(圖2C)，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)及淋巴結(jié)低回聲影，橫斷面約16.2 mm× 7.5 mm(圖2D)。

注：圖1A：化療前查全腹部增強CT;圖1B：4個周期(約12周)化療后，多個病灶明顯縮小;圖1C：復(fù)查CT見多個病灶較前繼續(xù)縮小;圖1D：再次治療4個周期(約12周)后復(fù)查CT未見明顯病灶殘留。

注：A：十二指腸球部與降段交界處呈半球形突起病變，表面顯示紅色粗糙黏膜(黑色箭頭)。B：EUS示低回聲改變，橫斷面約13.1 mm×13.3 mm。C：彈性成像評分4分。D：低回聲淋巴結(jié)影，橫斷面約16.2 mm×7.5 mm。

十二指腸病灶活檢病理 (圖3A)、肝占位穿刺活檢病理(圖3B)、腹腔積液脫落細胞 (圖3C)均提示低分化腺癌。

注： A：十二指腸病灶活檢病理；B：肝占位穿刺活檢病理；C：腹腔和盆腔積液脫落細胞；D：卵巢術(shù)后病理。

十二指腸病灶加做免疫組化Wilm’s tumor 1(WT-1)陽性(圖4A)， Paired box 8 (PAX8)陽性(4B)，雌激素受體(ER)陽性(圖4C)，特異AT序列結(jié)合蛋白2(SATB2)陰性 (圖4D)。肝占位病灶免疫組化WT-1陽性(圖4E)、PAX8陽性(圖4F)、CK19陽性(圖4G)、CDX2陰性(圖4H)。此外，腹腔積液脫落細胞WT-1陽性(圖4I)、PAX8陽性(圖4J)、ER陽性(圖4K)、SATB2陰性(圖4L)。卵巢術(shù)后免疫組化:WT-1 (圖4M)、PAX8(圖4N)、ER(圖4O)、P53(圖4P)均陽性。

注：十二指腸病灶: WT-1陽性(A)，PAX8陽性(B)，ER陽性(C)，SATB2陰性(D)。肝占位病灶:WT-1陽性(E)，PAX8陽性(F)，CK19陽性(G)，CDX2陰性(H);腹腔積液脫落細胞:WT-1陽性 (I)，PAX8陽性(J)，ER陽性(K)，SATB2陰性(L)；卵巢術(shù)后免疫組化:WT-1 (M)、PAX8(N)、ER(O)、P53(P)均陽性。

二代測序(NGS)提示TP53基因突變，但目前尚未有針對該靶點的有效靶向藥物。結(jié)合臨床病史、病理、免疫組化、影像學(xué)結(jié)果，考慮卵巢為原發(fā)灶。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會NCCN指南2020年第1版，該病人診斷為卵巢癌ⅣB (T3cN1M1b)，治療方案為第1天靜脈滴注白蛋白紫杉醇100 mg,第1、8天腹腔灌注順鉑60 mg，每3周重復(fù)1次。治療過程中，病人配合良好，腹脹逐漸緩解，無明顯不良反應(yīng)。治療4個周期(約12周)后，病情明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT提示十二指腸病灶、肝轉(zhuǎn)移灶、腹膜后腫大淋巴結(jié)均較前明顯縮小，腹腔積液明顯吸收，左側(cè)附件區(qū)占位縮小為1.8 cm×0.9 cm、右側(cè)縮小為2.9 cm×2.1 cm，療效評價為部分緩解(PR)(圖1B)。

病人于2020年6月22日行全麻下全子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除+腹腔腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理：雙側(cè)卵巢高級別漿液性癌伴化療后改變(癌組織約占10%+)(圖3D)，癌組織突破雙側(cè)卵巢白膜并累及周圍輸卵管壁，神經(jīng)未見癌組織侵犯，脈管內(nèi)未見明確癌栓，子宮壁未見癌累及，宮頸及雙側(cè)宮旁標(biāo)本切緣未見癌殘留；網(wǎng)膜組織未見癌累及；盆腔病灶送檢組織內(nèi)見高級別漿液性癌累及；腹腔病灶送檢組織內(nèi)見高級別漿液性癌累及。2020年7月31日復(fù)查腹部增強CT：多個病灶較前繼續(xù)縮小，未見子宮及雙側(cè)附件(圖1C)。繼續(xù)原方案治療4個周期(約12周)，血清CA125由2020年3月3日的1125.9 U/mL逐漸下降至2020年10月24日的4.8 U/mL，2020年12月7日復(fù)查CT未見明顯病灶殘留(圖1D)，療效評價接近完全緩解(CR)。

2 討論

小腸原發(fā)惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤都很罕見，早期癥狀不明顯，多出現(xiàn)在晚期，預(yù)后很差[3-4]。確定小腸病變是原發(fā)性惡性腫瘤還是轉(zhuǎn)移性腫瘤對制定治療方案至關(guān)重要[5-6]。卵巢癌轉(zhuǎn)移到肝、肺、腹腔較常見，但轉(zhuǎn)移到十二指腸比較罕見。原發(fā)性腫瘤是起源于十二指腸還是起源于卵巢，應(yīng)通過各種檢查手段予以鑒別診斷[7]。

本例病人因腹脹、腹腔積液起病，外院胃鏡提示十二指腸球部占位，活檢病理提示腺癌，初步考慮十二指腸腺癌腹腔轉(zhuǎn)移。然而，入院后查超聲胃鏡結(jié)合病理提示十二指腸病灶來源于肌層，并向黏膜層和黏膜下層侵犯，這和十二指腸腺癌來源于黏膜層不相符；肝占位病灶穿刺活檢病理、腹腔積液脫落細胞病理結(jié)合免疫組化，尤其是WT-1、PAX8、ER均陽性，SATB2陰性，這些指標(biāo)提示腫瘤為卵巢來源，最終診斷為卵巢癌ⅣB (T3cN1M1b)。經(jīng)4個周期的白蛋白紫杉醇與順鉑聯(lián)合化療后，評價療效為PR，進行了全子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除+腹腔腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理證實是卵巢高級別漿液性癌。術(shù)后繼續(xù)原方案4個周期化療后，影像學(xué)復(fù)查無明顯殘留病灶，療效評價接近CR。

在該病例中，病人在明確診斷的基礎(chǔ)上得到了有效的治療，治療效果令人滿意。對于多發(fā)病變的腫瘤，應(yīng)盡可能將病灶都進行病理、免疫組化和影像學(xué)檢查，以提高診斷率。