王娟 曹小飛 祁濤

腹腔鏡手術的病人通常需采用全身麻醉，術中行機械通氣，但機械通氣導致的術后肺部并發(fā)癥(post-operative pulmonary complications, PPCs)的發(fā)生率較高，尤其是在老年病人中，增加了術后肺部感染的風險，延長了住院時間，增加了病人的痛苦及住院費用。近年來提倡的肺保護性通氣策略有效減少了PPCs的發(fā)生率，然而吸入氧濃度(FiO2)對肺部的潛在影響一直飽受爭議。高FiO2、純氧與吸入性肺不張有關，可增加肺部感染和呼吸衰竭的風險。然而，一項薈萃分析顯示，80%FiO2并沒有增加病人肺部的損害[1]。因此，本研究旨在評估低FiO2(30 %)與高FiO2(80%)對行擇期腹腔鏡下結腸癌根治術的老年病人PPCs的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院擇期行腹腔鏡下結腸癌根治術的老年病人120例。入組標準：(1)均簽署知情同意書；(2)年齡65～80歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，預計手術時間>1 h。排除標準：(1)慢性肺部疾病者及近3個月內(nèi)發(fā)生急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征；(2)術前胸部影像學檢查顯示有肺大泡；(3)心功能不全、慢性腎功能不全及嚴重肝病者；(4)預計再次接受手術或術后需行呼吸支持者；(5)BMI>30。所有病人根據(jù)隨機數(shù)表法分為30% FiO2組(L組)和80% FiO2組(H組)，每組各60例。

1.2 麻醉方法 所有病人術前常規(guī)禁食、禁飲，入室后監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)和SpO2。橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓(IBP),腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測麻醉深度。開放上肢靜脈通路，面罩吸氧5 L/min。麻醉誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，芬太尼5μg/kg，待病人意識、自主呼吸消失3 min后于可視喉鏡下行氣管插管，連接呼吸機行機械通氣(IPPV)，麻醉維持采用丙泊酚、順式阿曲庫銨、瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注，維持BIS在40～60之間。術中根據(jù)病人的HR、血壓及麻醉深度(BIS值)等指標判斷是否靜脈追加芬太尼及羥考酮鎮(zhèn)痛。術畢待病人意識清醒、自主呼吸恢復、潮氣量達到6 mL/kg以上、吞咽反射活躍、肌力Ⅲ～Ⅳ級，脫氧觀察至少5 min，SpO2維持在95%以上，拔除氣管導管。拔除氣管導管后根據(jù)需要判斷是否追加羥考酮以鎮(zhèn)痛，羥考酮總量為4～10 mg。

所有病人術后均采用靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵的配方為：諾揚0.15 mg/kg+樞星9 mg+生理鹽水至100 mL，背景劑量2 mL/h，鎖定時間15 min。

1.3 研究方法 L組病人FiO2設置為30%，H組FiO2設置為80%，所有病人術中均實施肺保護性通氣策略，設定潮氣量為6 mL/kg，呼氣末正壓(PEEP)為5～8 cmH2O，吸呼比為1∶2，呼吸頻率為14～16次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg；每30 min吸痰1次、手法肺復張，壓力控制持續(xù)膨肺，膨肺壓力約30 cmH2O，持續(xù)30 s。

1.4 觀察指標 主要觀察指標為PPCs(肺部感染、肺不張、胸腔積液、氣胸和呼吸衰竭)的發(fā)生率及其嚴重程度。次要觀察指標包括術中的輸液量、出血量、鎮(zhèn)痛藥物的使用量，手術及麻醉時間,術后惡心、嘔吐的發(fā)生率以及住院天數(shù)等。

PPCs嚴重程度根據(jù)病人的癥狀、體征、影像學檢查和是否需要呼吸支持等分為4級[2]。1級：干咳，有微小肺不張證據(jù)，無明顯其他原因的肺部異?；蝮w溫>37.5 ℃，無明顯其他原因的呼吸困難；2級：咳嗽有痰，發(fā)生支氣管痙攣、低氧血癥、高碳酸血癥，影像學提示肺不張；3級：有胸腔積液，發(fā)生肺炎、氣胸，術后需要再插管行呼吸機支持治療，但該治療不超過48 h；4級：機械通氣治療超過48 h。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組性別、年齡、身高、BMI、吸煙史、基礎疾病以及病人術前Hb水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 圍術期相關指標比較 2組病人的術中補液量、出血量、手術時間、麻醉時間、術中鎮(zhèn)痛藥物的用量、術后惡心嘔吐發(fā)生率以及住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組病人圍術期相關指標的比較

2.3 PPCs發(fā)生情況及其嚴重程度比較 術后7 d PPCs主要包括肺部感染、肺不張、胸腔積液、氣胸和呼吸衰竭等，多為1～3級，2組間PPCs發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，但PPCs嚴重程度≥2級比例2組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組病人PPCs發(fā)生率和嚴重程度的比較(n,n=60)

3 討論

PPCs是行機械通氣全麻手術后病人常見的并發(fā)癥，在老年病人中，PPCs的發(fā)生率遠較心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率高，嚴重影響病人的術后恢復。一項研究表明，60歲以上結直腸癌病人PPCs的發(fā)生率為21.80 %，年齡是PPCs的危險因素之一，80歲以上的病人PPCs的發(fā)生率可高達42.30 %[3]。本研究中PPCs的發(fā)生率為20.8 %。PPCs的影響因素有很多，包括年齡、吸煙史、肺部的原發(fā)疾病、機械通氣時間、肌松劑拮抗藥的使用及術后疼痛等[4]。本研究沒有納入術前存在慢性肺部疾病的病人，排除了肺部原發(fā)疾病的影響。在疼痛管理方面，使用羥考酮可減少阿片類藥物芬太尼的使用，同時術后使用鎮(zhèn)痛泵，最大程度地減少病人的疼痛，有利于病人術后傷口的康復，也一定程度減少對PPCs的影響。

肺保護性通氣策略長久以來一直被認為對減少PPCs有潛在益處，但是FiO2的高低對肺功能的影響卻存在爭議。吸入低濃度氧會使機體組織有暴露于缺氧環(huán)境的潛在風險，尤其是手術應激、組織耗氧增加的情況下，這種風險進一步加大。而吸入高濃度氧因閉合的小氣道內(nèi)氧氣的快速吸收而導致吸入性肺不張，導致通氣、血流比例的失調(diào)，使肺換氣功能下降，引起肺內(nèi)分流的增加和低氧血癥的發(fā)生。研究表明，超過80%的FiO2與肺部不良事件的風險存在關聯(lián)[5]。亦有研究表明，在90%的病人插管后維持較高的FiO2會促進肺不張，并與低氧血癥的增加有關[6]。本研究使用了30%和80% 兩種濃度的FiO2，發(fā)現(xiàn)高、低FiO2下PPCs的發(fā)生率并沒有顯著差異，但30%FiO2對減少PPCs的嚴重程度有潛在益處，即30%FiO2可以減少2級及以上程度的PPCs，這與最近的一項研究結果相似[7]，也顯示出低濃度的FiO2可以減輕PPCs的嚴重程度。

此外，術后2組病人惡心、嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，這與最近發(fā)布的指南相一致[8]，即高濃度FiO2不是導致術后惡心、嘔吐的危險因素。

本研究存在一定的不足，首先只比較了30%和80%這兩種FiO2對PPCs的影響，對于其他區(qū)間的FiO2對PPCs的影響還需要開展更多的細化試驗去研究。此外，在研究中的觀察指標大多是主觀性的指標，在后期的進一步研究中，可以考慮加入更多的實驗室指標，如炎癥因子等來進一步探討。

綜上所述，全身麻醉手術中，采用30%和80%FiO2對擇期行腹腔鏡下結腸癌根治術的老年病人的PPCs發(fā)生率的影響沒有差異，但30%FiO2對降低PPCs的嚴重程度有潛在益處。