王鵬 王雙 李偉 夏佳佳 向勤

COPD是一種常見的呼吸道疾病，以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征[1]。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),到2020年，COPD預(yù)計(jì)將成為世界第三大死亡原因。COPD急性加重(AECOPD)反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致組織缺氧、肌肉萎縮、合成代謝激素缺乏及靜息代謝率的增加，在老年病人中極易造成營(yíng)養(yǎng)不良合并癥[2]。近年來不斷有研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良是AECOPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。早期個(gè)體化序貫營(yíng)養(yǎng)支持通過進(jìn)一步減輕腸道負(fù)擔(dān)，能更快地改善AECOPD病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及疾病預(yù)后，近年來在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[4]。因此，本研究旨在探討老年AECOPD病人早期序貫營(yíng)養(yǎng)支持的可行性、安全性和臨床效果，以期為病人的治療提供更多的臨床思路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院老年病科2019年2月至2020年1月收治的老年AECOPD病人112例。采用隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各56例。試驗(yàn)組男29例，女27例，年齡66～88歲，平均(78.63±5.49)歲；對(duì)照組男26例，女30例，年齡65～97歲，平均(76.71±6.45)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65 歲；(2)AECOPD診斷符合GOLD 2019標(biāo)準(zhǔn)；(3)病人或家屬對(duì)本研究知情，并有較好的依從性；(4)病人體質(zhì)量低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量80%并伴有各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)減低。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)障礙；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎及胃腸疾??；(3)合并惡性腫瘤、結(jié)核等消耗性疾病。2組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選病人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 2組均給予常規(guī)治療，包括抗感染、吸氧、祛痰平喘、維持水電平衡、健康教育及對(duì)癥治療等。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)口服或胃鼻管飼給予。根據(jù) Harris-benedict 公式計(jì)算病人每日能量需求，總能量需求=基礎(chǔ)能量消耗(BEE)×應(yīng)激系數(shù)(基數(shù)為1，AECOPD病人為1.1)×活動(dòng)系數(shù)(正?；顒?dòng)為1.3，少量活動(dòng)為1.25，臥床為1.2)。使用常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑， 能量密度為1.5 kcal/mL，碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)供能比分別為51%、33%、16%。 試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予早期個(gè)體化序貫營(yíng)養(yǎng)支持及腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，腸外營(yíng)養(yǎng)給予氨基酸脂肪乳制劑(卡全)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予高脂肪配方奶粉，能量密度為1.5 kcal/mL，碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)功能比分別為40%、40%、20%，每日膳食纖維量為20～35 g/d。 初始營(yíng)養(yǎng)供給保證20 kcal/(kg·d)，根據(jù)病人胃腸道耐受情況逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用量，維持 3～5 d后過渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，直至全天的熱卡供給達(dá)35 kcal/(kg·d)。分別于入院時(shí)及治療10 d后評(píng)估并比較病人營(yíng)養(yǎng)狀況及相關(guān)血生化指標(biāo)的變化。

1.3 觀察指標(biāo) (1)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：測(cè)定2組病人治療前后的身高、體質(zhì)量，計(jì)算BMI，評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)評(píng)分，使用免疫比濁法測(cè)定血清前白蛋白、白蛋白、總蛋白含量。(2)炎癥指標(biāo)：使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血WBC、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(N)、CRP、TNF-α、IL-6水平。(3)免疫指標(biāo)：使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。使用血液分析儀對(duì)病人的外周淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC)進(jìn)行測(cè)定。(4)肺功能指標(biāo)：使用肺功能儀檢測(cè)病人治療前后FEV1/FVC。(5)記錄2組病人住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 2組病人營(yíng)養(yǎng)狀況比較 治療前，2組病人BMI、NRS2002評(píng)分、血清總蛋白、血清前白蛋白、血清白蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療10 d后，試驗(yàn)組病人的BMI、NRS2002評(píng)分、血清總蛋白、血清前白蛋白、血清白蛋白均較治療前及對(duì)照組明顯改善(P<0.05)，見表1。

表1 2組病人治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 2組病人肺功能及炎性指標(biāo)比較 2組治療前肺功能指標(biāo)FEV1/FVC、FEV1% pred及炎癥指標(biāo)WBC、N、hs-CRP、IL-6、TNF-α差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療10 d后，2組病人肺功能指標(biāo)明顯升高，相關(guān)炎性指標(biāo)較前明顯降低(P<0.05)，且試驗(yàn)組改善更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組病人治療前后肺功能及炎癥指標(biāo)比較

2.3 2組病人免疫指標(biāo)及住院天數(shù)比較 2組病人治療前免疫指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療10 d后，2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、TLC水平較治療前明顯升高，且試驗(yàn)組升高更顯著(P<0.05)；2組病人CD8+水平較治療前降低，且試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。試驗(yàn)組住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組[(11.33±1.14) d比(16.83±1.14) d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組病人治療前后免疫指標(biāo)及住院天數(shù)比較

3 討論

近些年來，我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)逐漸加劇，COPD的發(fā)病率不斷攀升，我國(guó)COPD的死亡人數(shù)已達(dá)全球COPD死亡總?cè)藬?shù)的31.3%[5]。目前有越來越多的研究表示，營(yíng)養(yǎng)不良是COPD急性加重及預(yù)后不良的主要因素，其不僅可導(dǎo)致呼吸肌進(jìn)行性無力，還可引起病人惡病質(zhì)、肌萎縮，從而進(jìn)一步導(dǎo)致疾病惡化，在老年病人中尤為明顯[6]。故個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案對(duì)于AECOPD病人，尤其是老年病人顯得尤為重要。

在針對(duì)AECOPD病人個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案中，增加脂肪熱量和減少碳水化合物熱量，可以有效限制二氧化碳的產(chǎn)生，從而減少通氣時(shí)間和呼吸商比值，有效改善病人肺功能[7]。而適量的膳食纖維則有助于維持腸道功能，不僅可以幫助消化，還可以改善呼吸，同時(shí)保持足夠的蛋白質(zhì)攝入量可以避免肌肉萎縮。為防止食欲減退和不必要的通氣做功，予以序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效維持熱攝入平衡。

NRS2002 依據(jù)人體測(cè)量、BMI、近期膳食攝入量和疾病嚴(yán)重程度四個(gè)方面對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，具有較高的靈敏度和特異性[8]。前白蛋白、白蛋白和總白蛋白為機(jī)體提供熱量和營(yíng)養(yǎng)，是評(píng)估個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)最常用的可靠指標(biāo)[9]。在本次研究中，相較于對(duì)照組的病人，試驗(yàn)組病人在早期予以個(gè)體化序貫性營(yíng)養(yǎng)治療可有效改善其營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。AECOPD病人長(zhǎng)期反復(fù)炎癥刺激和慢性呼吸衰竭狀態(tài)可導(dǎo)致TNF-α、IL-6等炎癥介質(zhì)增加，從而放大體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重機(jī)體能量代謝的消耗，同時(shí)炎癥介質(zhì)還可作用于脂肪組織造成脂肪的分解[10]。本研究結(jié)果顯示，給予試驗(yàn)組病人高脂營(yíng)養(yǎng)制劑可有效降低病人炎癥反應(yīng)。

FEV1/FVC<70%為COPD診斷的必備條件，F(xiàn)EV1則反映氣流受限的嚴(yán)重程度[11]。本研究顯示,治療后試驗(yàn)組病人肺功能改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步說明個(gè)體化序貫性營(yíng)養(yǎng)治療有利于改善病人肺功能。相關(guān)研究表明，機(jī)體自身免疫功能在COPD的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[12]，T淋巴細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，根據(jù)其不同的標(biāo)記和功能可分為CD3+、CD4+、CD8+亞群。其中CD3+是機(jī)體細(xì)胞免疫的基礎(chǔ)，CD4+主要功能是參與調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，對(duì)各種免疫細(xì)胞具有輔助作用，CD8+作為抑制性T細(xì)胞，可抑制抗體的生成和分泌及T細(xì)胞的增殖[13]，故CD4+/CD8+比值下降在一定程度上反映了機(jī)體免疫功能損害。在本研究中也進(jìn)一步證實(shí)了隨著營(yíng)養(yǎng)狀況和肺功能的下降，機(jī)體的免疫功能受損也進(jìn)行性加重，給予病人個(gè)體化序貫性營(yíng)養(yǎng)治療后，其免疫功能較治療前及對(duì)照組均有明顯改善。

綜上所述，個(gè)體化序貫營(yíng)養(yǎng)治療可根據(jù)老年病人具體情況及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)元素的配比和能量的攝入，逐漸提高病人對(duì)能量攝入的耐受程度，具有動(dòng)態(tài)性和實(shí)時(shí)性，可以更好地促進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量及疾病預(yù)后的改善。