胡玉潔 袁偉鋒 李好華 伍偉玲

COPD是一種常見的、可以預防和治療的異質(zhì)性疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和(或)肺泡異常所導致[1]。在COPD病情急性發(fā)作時常伴隨Ⅱ型呼吸衰竭。臨床上最常用氧療糾正低氧血癥，但由于COPD病人氣道存在不同程度阻塞，氧療效果往往欠佳。

對于穩(wěn)定期的COPD病人，無創(chuàng)機械通氣使用方便，糾正低氧血癥效果明顯，并能有效降低二氧化碳潴留，已逐漸成為治療COPD的一種輔助手段。但無創(chuàng)通氣的療效與對象選擇密切相關[2-4]。我們發(fā)現(xiàn)肥胖的睡眠呼吸暫停綜合征病人使用無創(chuàng)通氣的療效遜于體質(zhì)量正常者。在COPD的無創(chuàng)通氣治療領域，肥胖也可能是影響無創(chuàng)通氣療效的重要因素。

本研究納入穩(wěn)定期COPD病人，根據(jù)BMI分為對照組與肥胖組，通過比較2組病人在3個月內(nèi)使用無創(chuàng)機械通氣的治療效果，從炎癥水平、活動耐量等方面反映肥胖對無創(chuàng)機械通氣治療效果的影響，為證實減重對提高無創(chuàng)機械通氣療效提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入穩(wěn)定期COPD病人，診斷標準參考入組當年COPD全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)。納入標準：滿足GOLD分組的D組標準；合并Ⅱ型呼吸衰竭。排除標準：意識障礙；合并心力衰竭，且心功能Ⅲ級以上；無法執(zhí)行語言指令；氣管插管或氣管切開病史；過敏病史；合并支氣管哮喘、支氣管擴張等慢性氣道疾??；惡性腫瘤或縱隔腫瘤病史；入組前1周內(nèi)有急性感染病史；睡眠呼吸暫停綜合征病史。研究對象均測量身高、體質(zhì)量，計算BMI，BMI<25為對照組，>30為肥胖組，入組病人每組達40例時中止入組，共80例，其中男39例，女41例，2組平均年齡分別為(62.10±9.87)歲與(63.20±9.94)歲。

1.2 治療措施 藥物治療方案參考入組當年GOLD。為避免吸入糖皮質(zhì)激素導致的繼發(fā)感染，按指南使用噻托溴銨粉吸入劑(18μg/d)與茚達特羅粉吸入劑(150μg/d)。采用偉康無創(chuàng)呼吸機進行無創(chuàng)通氣，呼吸機通氣模式為雙相氣道正壓通氣(BiPAP)(S/T)，參數(shù)以病人舒適可耐受為度，每天無創(chuàng)通氣治療時間為6～8 h。按需家庭氧療，每天步行時間≥30 min，以不引起呼吸困難癥狀加重為度。

1.3 觀察指標

1.3.1 動脈血氣指標：所有研究對象在研究開始及研究結(jié)束時，無氧療狀態(tài)下檢測動脈血氣指標，采血部位均為橈動脈。

1.3.2 CRP：收集研究對象靜脈血5 mL，分離血清，ELISA法檢測CRP濃度，參考值范圍為 0～6 mg/L。

1.3.3 呼出氣一氧化氮濃度(fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO)：使用NIOX測定系統(tǒng)(瑞典)測定。呼氣流速設定為50 mL/s。研究對象平靜休息30 min，囑其先深呼氣，隨后用嘴含住連接儀器的過濾器，深吸一口氣后平穩(wěn)呼出，呼出時間維持6～10 s記錄結(jié)果。

1.3.4 COPD 評估測試(CAT)評分：在研究開始與結(jié)束時均進行CAT的問卷評分[5]。CAT問卷包括有無咳嗽咳痰、胸悶、活動性呼吸困難，以及家務活動、外出活動有無受影響，睡眠及精力等8個項目，每項評分為0～5分，總分為40分。病人根據(jù)自身的感受完成評分。

1.3.5 6 min步行距離(6-minute walking distance，6MWD)：研究對象在50 m長的室內(nèi)走廊以盡可能快的速度往返行走，若出現(xiàn)明顯呼吸困難、胸悶頭暈等癥狀即終止測定[6]。

1.3.6 隨訪內(nèi)容：研究者每天18:00～21:00通過電話或網(wǎng)絡通訊工具問詢病人24 h內(nèi)是否出現(xiàn)不適或病情加重，并確認每天運動時間與呼吸機使用時間，監(jiān)督病人院外的家庭氧療與體力活動時間。記錄隨訪3個月內(nèi)各研究對象的急性加重發(fā)生率、住院率與總住院天數(shù)。在病人病情急性加重并需要住院時，住院期間臨時中止研究活動。病人病情恢復后，由本研究負責人與住院責任醫(yī)師共同決定再次恢復研究活動時間。

2 結(jié)果

2.1 動脈血氣分析 2組病人治療前PaO2與PaCO2差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組PaO2均較治療前增高(P<0.05)，對照組病人PaO2高于肥胖組(P<0.05)；2組PaCO2均較治療前下降(P<0.05)，對照組PaCO2略低于肥胖組，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.074)。見表1。

2.2 外周血CRP濃度 2組病人治療前外周血CRP濃度差異無統(tǒng)計學意義(P=0.186)。治療后，對照組CRP水平較治療前下降(P=0.006)，肥胖組治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P=0.113)，2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.164)。見表1。

2.3 FeNO濃度 對照組病人治療前FeNO濃度低于肥胖組(P=0.002)，治療后，對照組FeNO較治療前明顯下降(P<0.05)，肥胖組治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P=0.723)，對照組病人FeNO低于肥胖組(P<0.001)。見表1。

2.4 CAT評分 對照組病人治療前CAT評分低于肥胖組(P=0.045)。治療后，對照組CAT評分與治療前相仿(P=0.060)，肥胖組則較治療前顯著降低(P<0.05)，2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.129)。見表1。

2.5 6MWD 對照組病人治療前6MWD高于肥胖組(P=0.01)。治療后，對照組6MWD較治療前略增高，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.082)，肥胖組顯著高于治療前(P=0.01)，但對照組仍高于肥胖組(P=0.044)。見表1。

表1 2組病人治療前后觀察指標的變化

2.6 COPD急性加重相關觀察 在隨訪3個月內(nèi)，2組病人的病情急性加重發(fā)生次數(shù)、住院次數(shù)及3個月內(nèi)住院總天數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 2組病人觀察期間病情變化情況

3 討論

COPD基本特征是不完全可逆的氣道阻塞與慢性炎癥，在COPD急性加重時，氣道炎癥導致氣道阻塞程度進一步加重，影響肺通氣。COPD病人往往伴隨呼吸肌疲勞，增加了呼吸衰竭發(fā)生率[7]。肥胖的COPD病人胸壁重量增加，降低了肺順應性及功能殘氣量；腹部脂肪堆積，引起腹壓增加，使膈肌處于高位，胸壁與肺順應性降低；頸部脂肪堆積壓迫氣管胸外段，引起氣道阻塞，吸氣過程中等壓點上移，進一步加大吸氣阻力[8]。肥胖COPD病人對氧的需求增加，在呼吸功增加的情況下氧氣需求將進一步加大，相對的無創(chuàng)通氣治療效率下降。

無創(chuàng)機械通氣能減少呼吸運動負荷，改善通氣。肥胖的COPD病人呼吸費力，而機械通氣則可降低呼吸肌做功，減輕呼吸肌疲勞[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是體質(zhì)量正常或肥胖的COPD病人，無創(chuàng)通氣均能改善動脈血氣指標，表現(xiàn)為PaO2增加、PaCO2下降。此外，病人活動耐量增加，CAT評分降低，6MWD提高。對于肥胖病人，即使其活動耐量改善較明顯，但總體活動能力仍遜于體質(zhì)量正常的COPD病人，這可能與病人本身的肥胖狀態(tài)，或已然導致肥胖的生活習慣有關[10]。雖然根據(jù)CAT評分或6MWD來評價肥胖COPD病人的活動耐量有失公平，但對于肥胖的COPD病人本身來說，CAT評分或6MWD改善程度較佳，也顯示了無創(chuàng)通氣對肥胖COPD病人的治療價值。

COPD的本質(zhì)是氣道慢性炎癥。缺氧導致氣道炎癥[11]，而氣道炎癥又是引起氣道阻塞，導致缺氧的重要因素[12]。脂肪細胞能釋放過量的飽和脂肪酸而激活巨噬細胞。巨噬細胞分泌TNF-α反作用于脂肪細胞上的TNF受體，促進脂肪酸釋放[13]。持續(xù)的全身炎癥反應在肺局部導致黏液高分泌，堵塞氣道。氣道阻塞是導致無創(chuàng)通氣失敗的重要原因[14]。FeNO不僅有助于評估氣道炎癥，也可作為判斷療效的風向標[15]。本研究發(fā)現(xiàn)COPD病人血清CRP濃度相仿，而氣道炎癥指標FeNO則存在明顯差異，說明肥胖的COPD病人氣道炎癥更明顯，也提示肥胖病人的氣道更易因氣道炎癥而導致狹窄。體質(zhì)量正常的COPD病人在無創(chuàng)通氣治療后FeNO濃度降低，說明無創(chuàng)機械通氣有助于降低氣道炎癥水平。由于肥胖是導致慢性炎癥的要素，因此對于肥胖的COPD病人，治療前后的FeNO濃度并無明顯改變，該事實也支持肥胖的COPD病人減重對控制COPD氣道炎癥具有積極意義。

本研究2組隨訪期間病情急性加重次數(shù)、住院次數(shù)與住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義，并且與我們所觀察的平均COPD病人住院次數(shù)相仿，說明無論是否肥胖，家庭無創(chuàng)通氣是安全的。

本研究證實了家庭無創(chuàng)通氣可以改善穩(wěn)定期COPD病人缺氧癥狀，提高活動耐量。無創(chuàng)通氣療效在肥胖病人中更明顯，但其總體的生活質(zhì)量仍遜于體質(zhì)量正常病人。對于肥胖的COPD病人，控制體質(zhì)量能進一步提高無創(chuàng)通氣的治療效果，對于改善穩(wěn)定期COPD病情具有重要意義。