郎曉榮 黃素芳 王荃 馮丹妮 張可心 劉雨晨

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院護理學院，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院急診科，湖北 武漢 430030)

高血壓是最常見的慢性病之一，影響全球近14億人，是心血管疾病、腎臟疾病發(fā)展和死亡的重要危險因素[1]。根據(jù)調(diào)查[2]顯示，在中國29.2%的成年人患高血壓，其中7.8%的患者血壓得到了控制。因此，高血壓的預防及控制對于降低心血管不良事件風險及公共衛(wèi)生負擔有著重要意義。除藥物治療之外，飲食在高血壓的疾病發(fā)展中起著重要作用。植物性飲食在高血壓防治中的潛在有益作用已日益得到認可?，F(xiàn)回顧相關文獻，總結(jié)植物性飲食的種類及其對血壓產(chǎn)生影響的相關機制，并闡述不同飲食種類防治高血壓的效果，為臨床高血壓患者的飲食管理提供借鑒。

1 植物性飲食的概念與種類

1.1 植物性飲食的概念

在過去的幾十年里，植物性飲食因其對人類和環(huán)境健康的潛在益處而受到越來越多的關注。然而，在既往研究中，“植物性飲食”的概念及定義并不一致[3]。在有的研究[4]中，“植物性飲食”代表排除所有的動物產(chǎn)品，而另一些定義[5]則強調(diào)植物性飲食模式旨在“最大化攝入營養(yǎng)豐富的植物性食物，同時最大限度地減少加工食品、油和動物性食物”。最近的一項研究[6]發(fā)現(xiàn)，在檢索到的包含植物性飲食干預的文獻中，有50%完全排除動物產(chǎn)品，并將植物性飲食一詞與純素飲食互換使用，而約33%的研究中的植物性飲食納入了乳制品，20%的飲食干預則強調(diào)半素飲食模式。盡管“植物性飲食”的概念涵蓋范圍包含傳統(tǒng)的純素飲食、半素食飲食甚至雜食性飲食，但其突出的特征在于以植物性食物為中心，進一步可根據(jù)飲食中所含動物產(chǎn)品的類型和比例分為不同的飲食種類。

1.2 植物性飲食的種類

純素食被認為是最純粹的植物性飲食形式，飲食完全由植物性食物組成。區(qū)別于純素食者，素食飲食通常以植物性食物為主，但也包括非肉類動物產(chǎn)品，如乳糖素食、乳蛋素食、魚素飲食(也稱為魚素素食)等。彈性飲食，也稱為半素食飲食，食物主要是植物性的，但偶爾也包括肉類、乳制品和雞蛋，專注于多樣性，同時試圖盡量減少動物產(chǎn)品消費。最常見的半素飲食類型包括地中海、北歐、投資組合及得舒(dietary approaches to stop hypertension，DASH)飲食。各飲食種類及其所包含的飲食模式見表1。

表1 植物性飲食的種類

2 植物性飲食影響血壓的機制

2.1 促進內(nèi)皮健康

血管功能，包括維持血管張力、氧化還原平衡以及抑制血小板聚集和凝血，是預防高血壓的關鍵因素[13]。內(nèi)皮功能障礙在很大程度上是由氧化應激增加，自由基產(chǎn)生導致NO的可用性降低引起的。植物性飲食中富含的膳食多酚可改善內(nèi)皮細胞NO的釋放，使得血管平滑肌細胞中環(huán)鳥苷單磷酸活化，血管松弛[14]。此外，膳食多酚也可以通過直接(激活BK通道或抑制鈣通道來發(fā)揮血管彈性作用)或間接(激活Ca2+激活內(nèi)皮細胞中的鉀通道，導致Ca2+的超極化并抑制Ca2+流入血管平滑肌細胞)作用于血管平滑肌細胞，限制構建并致使血管松弛[15]。

2.2 抗氧化作用

自由基和活性氧產(chǎn)生后的氧化應激是導致血壓異常的重要影響因素之一[16]。相比動物性食物，植物性食物含有最大量的食物抗氧化劑，如維生素C、維生素E、類胡蘿卜素、β-胡蘿卜素、番茄紅素及各種酚類化合物，可以提高內(nèi)源性酶防御的效率[17]。膳食抗氧化劑在預防氧化應激反應中的作用涉及通過與自由基本身或自由基介質(zhì)相互作用來延遲/抑制/破壞氧化應激過程的發(fā)展。此外，膳食抗氧化劑可以通過淬滅單線態(tài)氧和去除底物來清除活性氧自由基，從而減緩氧化反應并直接防止自由基的破壞作用[18]。

2.3 抗炎作用

炎癥已被證明與高血壓密切相關。在高血壓人群中C反應蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子-α、白介素-1β、白介素-18和趨化因子配體2等細胞因子水平升高，這些細胞因子可能促進細胞浸潤，影響腎臟鈉轉(zhuǎn)運，并改變血管功能和結(jié)構，最終導致鈉潴留，全身血管阻力增加，引起不同表型的高血壓[19]。植物性飲食模式中蔬菜水果所富含的膳食多酚可以通過調(diào)節(jié)不同信號通路特異性干擾上述機制，包括絲裂原激活的蛋白激酶，轉(zhuǎn)錄途徑的Janus激酶/信號換能器/激活子和核因子激活的B細胞的κ輕鏈增強途徑[20]，從而產(chǎn)生抗炎作用，降低血壓升高的風險。此外，食物中富含的單不飽和脂肪酸在消化過程中也能使炎癥和細胞黏附介質(zhì)的水平顯著降低，發(fā)揮抗炎作用[21]。

2.4 對腸道菌群的潛在作用

腸道微生物是飲食對血壓起到調(diào)節(jié)作用的中介變量，能夠影響血壓。雖然目前尚無證據(jù)明確具體參與高血壓發(fā)生發(fā)展的菌群種類，但腸道微生物生態(tài)失調(diào)與高血壓之間存在關聯(lián)，研究[22]證實高血壓患者腸道菌群的基因豐富度和α多樣性低于健康對照組。植物性食物中富含的膳食多酚可以改善腸道菌群的組成，使細菌代謝和結(jié)構產(chǎn)物發(fā)生改變，隨后使得T淋巴細胞群體發(fā)生變化，引發(fā)炎癥、血管氧化應激和內(nèi)皮功能障礙，從而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血壓的血管調(diào)節(jié)[23-24]。此外，腸道菌群在消化膳食纖維時能夠生成短鏈脂肪酸，其已被證明具有血管舒張?zhí)匦訹25]。

3 植物性飲食防治高血壓的效果

3.1 純素食與素食

純素食及素食與降低高血壓發(fā)病率風險之間的關聯(lián)主要在觀察性研究中證實。兩項較大的橫斷面研究及EPIC-Oxford和AHS-2分析[26-27]發(fā)現(xiàn)，相比肉食者，純素食者及素食者的高血壓發(fā)病率及平均血壓更低。對32項觀察性研究(含21 604例受試者)進行的薈萃分析[28]也顯示，相比雜食性飲食，素食飲食表現(xiàn)出更低的平均血壓差異[收縮壓：-6.9 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，95%CI-9.1～-4.7，P<0.001；舒張壓：-4.7 mm Hg，95%CI-6.3～-3.1，P<0.001]。

盡管純素食及素食與高血壓的低發(fā)病率有關，但關于純素食及素食對血壓的控制效果的隨機對照試驗研究結(jié)論并不一致。Lee等[29]研究發(fā)現(xiàn)，無論是否存在健康問題，純素食及乳蛋素食的干預方式都能夠使得研究對象的收縮壓顯著下降，純素食效果更明顯且對于舒張壓也存在降低作用，而乳蛋素食對于舒張壓的降低則沒有顯著效果。相反，Gibbs等[30]卻指出乳蛋素食具有顯著的降壓作用，純素食則沒有。近期一項針對于隨機對照試驗的薈萃分析[31]也指出純素飲食干預對血壓的影響并不能確定。

目前，尚未有研究完全闡明何種亞型素食(純素、乳糖素食、乳蛋素食和魚素飲食)對于高血壓可能具有最佳的防治作用。同時，由于素食，尤其是純素食可能導致潛在的營養(yǎng)問題，所以當采取純素食或素食飲食防治高血壓時，應補充相應的維生素產(chǎn)品或服用膳食補充劑。

3.2 彈性飲食

3.2.1 地中海飲食

地中海飲食對于高血壓的防治作用是得到認可的。在無心血管疾病的成人群體中的研究發(fā)現(xiàn)，地中海飲食使高血壓發(fā)病率降低了26%[32]，也使高危人群5年內(nèi)的心血管疾病風險降低了30%[33]。Filippou等[34]通過來自35項隨機對照試驗的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與普通飲食相比，無論是否患有高血壓，地中海飲食都能使收縮壓和舒張壓顯著降低。然而由于地中海飲食類型是地中海國家共同文化和歷史根源的表達，是一套共同的生活方式和飲食習慣，所以在地中海國家的研究中可能效果更明顯，而在其他國家中效果有限。

3.2.2 北歐飲食

北歐飲食中蔬菜水果、魚類和全谷物富含的植物化學物質(zhì)對于高血壓的預防效果可能是通過調(diào)整心臟代謝標志物，如葡萄糖、胰島素敏感性實現(xiàn)的，而其對炎癥的積極作用也在一定程度上降低了高血壓風險[35]。北歐飲食對于血壓的有益效果似乎在血壓水平異常的代謝綜合征患者中更大。研究[36]發(fā)現(xiàn)北歐飲食使存在代謝問題人群的收縮壓(-3.97 mm Hg)及舒張壓(-2.08 mm Hg)都顯著下降，且長期(>3個月)遵循北歐飲食能夠使降壓效果更佳。

3.2.3 投資組合飲食

投資組合飲食模式的益處日益被認可。投資組合飲食中富含大量的植物蛋白、膳食纖維以及植物茲醇，在這些成分的共同作用下調(diào)節(jié)主要血脂靶點低密度脂蛋白膽固醇和其他已確定的心臟代謝危險因素，從而發(fā)揮心血管益處，降低高血壓風險。因此，投資組合飲食的降壓作用也主要發(fā)揮在高脂血癥患者中。研究[11]發(fā)現(xiàn)，在高脂血癥患者中投資組合飲食模式使收縮壓及舒張壓分別降低了1.75 mm Hg和1.36 mm Hg，盡管下降幅度小，但有統(tǒng)計學意義。然而，投資組合飲食使血壓下降的臨床意義可能有限，因為先前的研究證據(jù)表明收縮壓及舒張壓降低2 mm Hg時，可以使得卒中及冠狀動脈疾病所造成的死亡率分別降低10%和7%[37]。

3.2.4 DASH飲食

構建DASH飲食的初衷就在于防治高血壓，且一直以來作用都是顯著的。DASH飲食的組成成分被認為是降低心血管疾病風險的最佳食物，與不食用這些食物相比，DASH飲食可使高血壓風險降低41%。同時，相比其他飲食，如地中海飲食、北歐飲食、投資組合飲食等，DASH飲食降低血壓的幅度最大，能夠使收縮壓降低5～7 mm Hg，舒張壓降低3～4 mm Hg，是高血壓或高血壓前期人群控制血壓最有效的飲食方法[38]。

北歐飲食、投資組合飲食及DASH飲食方法對于血壓降壓作用的一致性可歸因于都是食用更健康的食物，并減少有害食物的攝入量，即飲食中都富含水果蔬菜、全谷物、豆類、堅果、魚類和乳制品，加工肉類、飽和脂肪和糖含量低，保持飲食均衡，這也與健康飲食模式的核心要素所契合[39]。

4 小結(jié)

飲食是高血壓管理的基石，健康和精心計劃的植物性膳食可以為高血壓防治帶來足夠的益處。然而目前“植物性飲食”一詞缺乏明確的定義，且其用法不一致，所以實施“植物性飲食”時應對所應用的背景進行全面的描述，并對飲食種類進行明確定義，未來仍需統(tǒng)一“植物性飲食”的概念。此外，由于植物性飲食模式可能與研究對象的長期飲食習慣相違背，可能導致依從性不足，因此臨床醫(yī)護人員需要制定合適的植物性飲食的干預策略，指導高血壓及高危人群飲食習慣的改變，提高依從性，并選擇合適的植物性飲食方法以應對高血壓的負擔或改善現(xiàn)有患者的血壓控制狀況，從而實現(xiàn)對高血壓的一級和二級預防。