武祎，金成?，陳福右，桑博文，趙桂君，王杰

（1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

圍絕經(jīng)期抑郁癥是一種女性進入圍絕經(jīng)期后出現(xiàn)臨床常見的，由卵巢功能衰退、雌激素缺乏引起的，以持續(xù)情緒低落、思維遲緩、焦慮不安和言語動作緩慢并減少為常見臨床癥狀的情志異常、精神障礙性疾?。?］。目前的抗抑郁藥物雖然能夠基本緩解患者癥狀，但會帶來不同程度的副作用和依賴性［2］。近年來，針刺治療圍絕經(jīng)期抑郁癥吸引了眾多學(xué)者的目光，針灸治療不僅具有有效、安全、無毒副作用的優(yōu)點［3］，同時也為無法耐受藥物或單純藥物治療效果差的患者提供了另一種選擇。在治療圍絕經(jīng)期抑郁癥方面，中醫(yī)療法具有良好的應(yīng)用前景和推廣價值［4］。筆者臨床中采用針刺配合藥物的方法治療圍絕經(jīng)期抑郁癥，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

60 例圍絕經(jīng)期抑郁癥患者，均來自2019年2月—2020年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診收治的首次圍絕經(jīng)期抑郁發(fā)作的女性。依據(jù)隨機數(shù)字表將患者隨機分為治療組與對照組，每組各30 例。其中治療組患者年齡（49.60 ± 3.12）歲；病程（7.52 ±2.38）個月。對照組患者年齡（49.51±3.23）歲，病程（6.93 ± 2.41）個月。兩組患者的病程、年齡經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

圍絕經(jīng)期診斷標準參照第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》［5］制定：臨床常見情緒不穩(wěn)定、潮熱、心悸、月經(jīng)不調(diào)、失眠多夢、多疑和頭暈等；抑郁障礙參照第二版《中國抑郁障礙防治指南》［6］制定：臨床表現(xiàn)為不同程度的憂慮、緊張不安、興趣寡然、情緒淡漠、思維活動遲緩和入睡困難等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

圍絕經(jīng)期抑郁癥（肝郁型）參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（2008 版）》［7］與《中醫(yī)病證診斷療效標準（2017 版）》［8］相關(guān)標準擬定。主癥：情緒抑郁，易怒好煩；次癥：脅肋脹痛，不思飲食，情緒不寧，脘悶噯氣，夜寐不寧，善太息；舌脈：舌邊紅，苔白或苔黃，寸口脈多以弦或弦滑脈為主。具備所有主癥，并具備6 項次癥中的任意2項及符合本癥的舌象、脈象者，即可確診。

1.3 納入標準

①滿足上述中、西醫(yī)診斷標準；②年齡45～55 歲的女性；③圍絕經(jīng)期，首次患抑郁癥的人群；④入組前2 周，未使用過治療精神類疾病的藥物，如抗抑郁藥、抗膽堿藥等；⑤受試者有圍絕經(jīng)期相關(guān)不適癥狀，具備良好的視聽能力，能清晰地表達且配合治療者；⑥受試對象已簽署知情同意書，自愿參加該項試驗。

1.4 排除標準

①重度抑郁癥患者以及復(fù)發(fā)性抑郁癥患者；②其他疾病引起的抑郁焦慮癥者及伴其他精神系統(tǒng)疾病史、情感障礙、意識障礙者；③心、腎、肝、腦等嚴重器質(zhì)性疾病與其他嚴重身體疾患；④處于妊娠期和哺乳期的婦女；⑤有抗抑郁類藥物過敏史的患者人群。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

口服舒肝解郁膠囊（四川濟生堂藥業(yè)有限公司，國藥準字：Z20174037），規(guī)格：0.36 g/粒，7粒/板。服用方法：早晚各1次口服，每次2粒，1個療程為8周。

1.5.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合電針進行治療。取穴：百會、顳三針（取穴方法：顳Ⅰ針，位于耳尖直上，發(fā)際上兩寸處；于顳Ⅰ針前后各旁開1寸，分別取穴為顳Ⅱ針和顳Ⅲ針）、智三針（神庭穴及雙側(cè)本神穴）。肝氣郁結(jié)加膻中、太沖。

針刺方法：患者仰臥位，采用75%醫(yī)用酒精對針灸處局部皮膚進行正常消毒，針刺采用規(guī)格為φ0.25 mm×40 mm華佗牌一次性使用針灸針。針刺角度：顳三針均與頭皮呈15°平刺進針，進針深度大約為20～40 mm。針下有得氣感后，于顳Ⅰ針（雙側(cè)）施加電針增強針下得氣感，方法為選用長城牌KDW-808Ⅱ型脈沖針灸治療儀對顳Ⅰ針（雙側(cè)）施以疏密波治療，每次留針30 min，每周針刺6 d，連續(xù)治療8周。其余腧穴按照常規(guī)方法進行針刺。

1.6 觀察指標

1.6.1 Kupperman評分量表

選用Kupperman 評分量表評定兩組患者治療前后的圍絕經(jīng)期的癥狀程度［9］。共含有12 個項目，總分值范圍為0～51分。15～20分為輕度；21～35分為中度；超過35分則為重度。

1.6.2 HAMD量表

選用HAMD量表評定兩組患者治療前后的圍絕經(jīng)期抑郁程度。共含有17個項目，每個項目分值0～4分，總分值為0～68分。小于7分無抑郁；8～17分為輕度；18～24分為中度；超過24分為重度。

1.7 臨床療效判定標準

采用HAMD 減分率判定療效。臨床痊愈：HAMD減分率≥75%，或治療后HAMD 評分＜7 分；顯效：75% ＞HAMD 減分率≥50%；有效：50% ＞HAMD 減分率≥25%；無效：HAMD減分率＜25%。

HAMD 減分率=［（治療前HAMD 評分-治療后HAMD評分）/治療前HAMD評分］×100%

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，當計量資料滿足正態(tài)性和方差齊性時選擇t檢驗，不滿足則使用秩和檢驗。以P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后改良Kupperman評分比較

兩組患者治療前改良Kupperman 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與本組治療前比較，兩組患者治療后改良Kupperman 評分均明顯下降（P＜0.05）；與對照組治療后比較，治療組改良Kupperman評分更低（P＜0.05）。提示治療組的效果顯著優(yōu)于對照組，能明顯改善患者圍絕經(jīng)期的癥狀。見表1。

表1 兩組患者治療前后改良Kupperman評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后改良Kupperman評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。

治療后9.23±2.47*△10.09±1.83*組別治療組對照組例數(shù)30 30治療前22.09±5.83 22.42±3.19

2.2 兩組患者治療前后HAMD評分比較

兩組患者治療前HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與本組治療前比較，兩組患者治療后HAMD評分均明顯下降（P＜0.05）；與對照組治療后比較，治療組HAMD評分更低（P＜0.05）。提示治療組的效果顯著優(yōu)于對照組，能明顯改善患者抑郁情況。見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后HAMD評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。

治療后9.97±3.45*△12.97±4.39*組別治療組對照組例數(shù)30 30治療前21.67±2.31 21.87±2.12

2.3 兩組患者臨床療效比較

兩組患者治療后情況均明顯改善。治療組的總有效率（96.67%）明顯高于對照組（80%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

3 討論

圍絕經(jīng)期抑郁癥可歸于“郁證”范疇。本病好發(fā)于特殊生理時期的女性，因腎精逐漸衰弱、不足，肝木失于腎水濡養(yǎng)，致使肝失條達，肝氣不舒郁閉于內(nèi)，郁而不發(fā)，久積而發(fā)為抑郁。郁證的病位以腦為主，腦又為“髓?！薄霸裰?，主管人的神志活動；當腦髓不充、髓海失養(yǎng)時，多伴隨著神志癥狀出現(xiàn)異常，臨床好發(fā)為抑郁、精神萎靡及神志恍惚等神志癥狀。髓海失養(yǎng)，除了腎精不足之外，也可從肝腎同源、精血同源理論出發(fā)，當肝血不足時，肝血化生出的腎精不足，腎精虧虛則無以生髓，故髓?？仗?，出現(xiàn)神志異常等癥；或肝氣不舒，久郁化熱，克伐肝血，致柔肝之力弱，肝氣郁而發(fā)為抑郁。

電針療法是指常規(guī)針刺后，在原始針灸針上加以脈沖電刺激，可增加針刺的強度，提高臨床效果。研究表明，電針能夠明顯提高圍絕經(jīng)期抑郁癥患者腦組織內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量，調(diào)節(jié)海馬中Dickkopf-1（DKK1）及低密度脂蛋白受體的相關(guān)蛋白表達，加快海馬組織中神經(jīng)細胞的修復(fù)速度，促進大腦內(nèi)神經(jīng)細胞、神經(jīng)傳導(dǎo)通路的重塑以及減少腦細胞的凋亡，影響其Wnt/β-catenin 信號傳導(dǎo)通路，改善情緒水平、情志活動和圍絕經(jīng)期相關(guān)不適癥狀，具有抗抑郁的作用，并可提高患者生活質(zhì)量［10-12］。電針具有調(diào)整機體功能的作用。針刺治療可激發(fā)人體經(jīng)氣，通經(jīng)行脈，促進機體氣血運行，血隨脈氣行進，刺激十二正經(jīng)及任、督二脈與“神志”相關(guān)的穴位，可有效改善情志障礙?！痘蕵O經(jīng)世》云：“諸有關(guān)神明之癥，本穴統(tǒng)能治之”；《針灸大成》曰：“神庭主登高而歌，棄衣而走，驚悸不得安寢，煩滿”；《黃庭中景經(jīng)》曰：“故神庭者，腦神之宅，保身之堂也。”表明針刺兩穴可治療失眠、情志異常等神識之病。

智三針、顳三針是靳三針的重要組成部分。督脈之神庭穴，《素問》云：“督脈……交顛上，入絡(luò)腦”；《淮南子》曰：“神者，智之淵也”，神識是腦的功能外在表現(xiàn)，可調(diào)節(jié)機體的生命活動及精神意志活動。智三針所選取的督脈之神庭穴與雙側(cè)膽經(jīng)的本神穴均位于頭部，穴位均與“神識”相關(guān)，針刺兩穴可調(diào)神定志，安眠益智，改善神志異常及智力功能低下等神志疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針灸刺激智三針的神庭穴與雙側(cè)本神穴可以興奮大腦額葉皮質(zhì)區(qū)（情感區(qū)），激發(fā)額極、額橋束等大腦皮質(zhì)及相關(guān)傳導(dǎo)束的信號傳導(dǎo)，起到治療情感障礙及改善智力的作用。顳三針穴位分布于頭部雙顳側(cè)，通過針刺可激發(fā)膽經(jīng)的經(jīng)氣，起到疏肝利膽解郁、平肝潛陽及調(diào)暢肝膽氣機之效。此區(qū)域顳骨較薄，加之神經(jīng)血管分布較為集中，針刺此區(qū)域也易于興奮顳部，增強疏肝理氣、解郁安神之效。百會穴位于頭部巔頂之上，其下為腦，《針灸大成》云：“百會穴主心煩悶……心神恍惚?！彪醒闅庵畷?，太沖穴為足厥陰經(jīng)之腧穴、原穴，針刺百會、膻中及太沖三穴，共奏疏肝解郁、調(diào)暢氣機之功，主治諸神之癥。抑郁癥的主要病機為肝氣不舒，氣血瘀滯，肝膽經(jīng)脈疏泄失司，郁于胸脅部可發(fā)為胸部脹滿、脅肋疼痛、心煩易怒及噯氣頻作等癥狀，郁于頭部則發(fā)為頭暈、不寐，郁于腹部發(fā)為不思飲食等。針對抑郁癥的病機，應(yīng)用電針刺激百會、神庭及本神穴，可調(diào)情志、安神志；電針刺激膻中穴、太沖穴聯(lián)合膽經(jīng)旁的顳三針，可疏肝氣、柔肝脈、暢情志；與此同時，電針還具有加快血液運行速度，起到通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血作用。本研究中所取穴位具有疏利肝膽、條達肝氣、解郁調(diào)神及舒暢情志之效，明顯改善圍絕經(jīng)期抑郁癥的治療效果。

舒肝解郁膠囊有理氣疏肝、行氣散郁、安神定志的功用，含有貫葉金絲桃、刺五加等成分，其中貫葉金絲桃可以提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)中NE、5-HT 等神經(jīng)遞質(zhì)的分泌量和有效濃度，并可抑制單胺氧化酶的活性，減少相關(guān)遞質(zhì)的分解、代謝，改善抑郁不適癥狀，增強抗抑郁的療效。刺五加則有雙向調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)的作用，能有效提高患者睡眠質(zhì)量，減輕焦慮抑郁狀態(tài)，具有抗應(yīng)激、抗疲勞，調(diào)節(jié)患者機體免疫能力等作用。電針聯(lián)合舒肝解郁膠囊不僅促進下丘腦-垂體-腎上腺軸的調(diào)節(jié)、增加神經(jīng)內(nèi)分泌激素，還能發(fā)揮針刺調(diào)暢氣機、平衡陰陽的作用，彌補了單純藥物治療的某些不足之處［13-14］。對比電針聯(lián)合藥物與單純藥物治療，可發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合藥物能更有效地提高患者精神狀態(tài)［15-16］，減輕其抑郁癥狀，改善軀體不適感，并且可以縮短療程，減少服用抗抑郁藥引起的副作用［17-18］。研究數(shù)據(jù)表明，常規(guī)針刺（僅針刺）或常規(guī)針刺聯(lián)合電脈沖刺激療法均可治療抑郁癥［19-21］，但電針聯(lián)合藥物治療可以使療效更高，效果持續(xù)更持久。因此，電針聯(lián)合藥物治療的研究方向，具有更深入研究的必要性，應(yīng)用前景廣泛，研究價值較大。

本臨床試驗通過電針刺激聯(lián)合舒肝解郁膠囊的方法對圍絕經(jīng)期抑郁癥患者進行干預(yù)治療，發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合舒肝解郁膠囊干預(yù)手段對圍絕經(jīng)期抑郁癥的治療效果顯著，能夠有效地降低患者改良Kupperman 評分和HAMD評分，減輕圍絕經(jīng)期抑郁癥的程度，緩解其痛苦癥狀，值得臨床廣泛應(yīng)用。