楊圓圓，周海純，2，王迪，程為平

（1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2. 雞西礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，黑龍江 雞西 158199；3. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；4. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

慢性腦供血不足（CCCI）又稱慢性腦循環(huán)不全［1］，于1991年由日本學(xué)者提出，指由腦動(dòng)脈硬化等因素引發(fā)的腦血管狹窄和（或）低灌注，以致腦血流量輕度低于腦生理需要的狀態(tài)。CCCI 可能會(huì)促進(jìn)缺血性腦卒中、阿爾茨海默病、血管性癡呆等腦血管病的發(fā)生和發(fā)展［2］，臨床主要表現(xiàn)為頭暈、頭沉、頭痛、健忘、失眠和心理障礙等癥狀。西醫(yī)對(duì)該病無統(tǒng)一規(guī)范的治療方案，主要采用改善腦血液供應(yīng)、降低血液黏稠度、抗血栓形成藥聯(lián)合增加腦細(xì)胞活性的藥物，如阿司匹林、尼莫同、氟桂利嗪、疏血通等通過改善腦細(xì)胞代謝進(jìn)行治療，手段相對(duì)單一，療效一般，且治療藥物大多需要長(zhǎng)期服用，對(duì)胃腸、肝、腎的副作用也是不容忽視的，臨床亟需尋找一種安全有效的治療CCCI 的方法［3］。中醫(yī)學(xué)對(duì)于此病的研究甚多，且均收到頗為滿意的療效。如郝志漢［4］根據(jù)利濕化痰，活血祛瘀的治療原則，采用二陳湯合通竅活血湯治療本??；李德益［5］根據(jù)益氣活血、祛瘀通絡(luò)的治療原則，采用復(fù)方芪丹顆粒顯著改善了慢性腦供血不足患者的臨床癥狀，并預(yù)防癡呆的發(fā)生。導(dǎo)師程為平教授經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為痰瘀互結(jié)型慢性腦供血不足的病機(jī)為痰濁與血瘀互結(jié)，提出采用化瘀通絡(luò)、滌痰醒腦的方法治療本病。本課題通過比較化瘀滌痰醒腦針刺法與其他針刺療法對(duì)患者相關(guān)指標(biāo)的改善情況，探討化瘀滌痰醒腦針刺法對(duì)痰瘀互結(jié)型慢性腦供血不足患者的療效，以期為臨床治療本病提供新的治療思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月—2020年9月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸二科門診及住院治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的90例痰瘀互結(jié)型慢性腦動(dòng)脈供血不足患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)將患者分為化瘀滌痰醒腦組（治療1組）、單純電針組（治療2組）和常規(guī)針刺組（對(duì)照組），每組各30例。各組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：HZYLLKT202106401）。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2000年日本醫(yī)學(xué)界制定的《慢性腦供血不足診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］。①有頭暈、頭重、頭痛等自覺癥狀；②有引起腦動(dòng)脈硬化的因素：如糖尿病、高血壓、血脂異常等，或有時(shí)可聞及腦灌注動(dòng)脈的血管雜音；③無大腦的局灶神經(jīng)體征；④頭顱CT或者M(jìn)RI檢查無器質(zhì)性血管性腦部病變；⑤排除其他導(dǎo)致上述自覺癥狀的疾??；⑥年齡＞45 歲者；⑦腦循環(huán)確認(rèn)是腦血流減低；⑧TCD或DSA 提示腦灌流動(dòng)脈有阻塞或狹窄改變。其中①～⑤點(diǎn)是必備條件，⑥～⑧是非必要條件。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第二輯）》制定［7］，證型選擇痰瘀互結(jié)型，并按《新藥（中藥）治療老年病臨床研究指導(dǎo)原則》的中醫(yī)證型計(jì)分法進(jìn)行計(jì)分［8］。①痰瘀互結(jié)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭痛眩暈，沉重昏脹，多寐善忘，胸脘痞悶，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白膩，脈弦滑。②癥狀分級(jí)量化：按癥狀程度計(jì)分。輕、中、重度分別計(jì)1、2、3 分，無癥狀或癥狀消失計(jì)0 分。見表2。

表2 慢性腦供血不足痰瘀互結(jié)型癥狀分級(jí)量化表

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞45歲；③能夠接受并配合相關(guān)檢查；④簽署相關(guān)知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＜45 歲者；②經(jīng)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)有腦梗死、腦出血、顱內(nèi)腫瘤等顱內(nèi)疾病的患者；③合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④精神疾病患者；⑤正處于妊娠期或哺乳期的婦女；⑥凝血功能障礙不能進(jìn)行針刺者。

1.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療中發(fā)生嚴(yán)重不良事件或出現(xiàn)并發(fā)癥者；②治療中途自行退出者。

1.6 治療方法

3 組患者均在常規(guī)藥物支持及對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上給予相應(yīng)針刺治療。

1.6.1 化瘀滌痰醒腦組（治療1組）

取穴：頭竅陰、翳風(fēng)、血海、豐隆和陰陵泉。穴位定位參照2006年中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》（GB/T12346—2006）。

針具：規(guī)格為φ0.30 mm×40 mm 的華佗牌一次性無菌不銹鋼毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）。

操作方法：針刺前囑患者放松，取仰臥位，穴位局部皮膚用碘伏或75%乙醇常規(guī)消毒。右手持針，頭竅陰穴平刺、翳風(fēng)穴直刺，將電麻儀（長(zhǎng)城牌KWD-808）導(dǎo)線正極接頭竅陰穴的針柄、負(fù)極接同側(cè)翳風(fēng)穴的針柄，波形為疏密波，電流大小以患者感到舒適為度。余穴采用夾持進(jìn)針法，直刺進(jìn)針約25 mm，平補(bǔ)平瀉，留針30 min。每日治療1 次，連續(xù)治療6 次后休息1 d，共治療24次。

1.6.2 單純電針組（治療2組）

取穴：頭竅陰、翳風(fēng)。穴位定位參照標(biāo)準(zhǔn)及針具選用同治療1組。

操作方法：針刺前囑患者放松，取仰臥位，穴位局部皮膚用碘伏或75%乙醇常規(guī)消毒。右手持針，頭竅陰穴平刺、翳風(fēng)穴直刺，進(jìn)針深度25 mm，將電麻儀（長(zhǎng)城牌KWD-808）導(dǎo)線正極接頭竅陰穴的針柄、負(fù)極接同側(cè)翳風(fēng)穴的針柄，波形為疏密波，電流大小以患者感到舒適即可，留針30 min。每日治療1 次，連續(xù)治療6次后休息1 d，共治療24次。

1.6.3 常規(guī)針刺組（對(duì)照組）

取穴：風(fēng)池、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、太沖、中脘、豐隆和陰陵泉。穴位定位參照標(biāo)準(zhǔn)及針具選用同治療1組。

操作方法：針刺前囑患者放松，取仰臥位，穴位局部皮膚用碘伏或75%乙醇常規(guī)消毒，針刺用瀉法，中強(qiáng)度刺激，留針30 min。每日治療1 次，連續(xù)治療6 次后休息1 d，共治療24次。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 腦血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)（TCD檢測(cè)）

采用經(jīng)顱多普勒（TCD）用2 MHz 探頭檢查3 組患者治療前后大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）、椎動(dòng)脈（VA）和基底動(dòng)脈（BA）的平均血流速度。

1.7.2 血液流變學(xué)檢查

3 組患者治療前后分別抽取清晨空腹靜脈血2 mL，采用全血自動(dòng)檢測(cè)儀測(cè)定全血黏度（高切、低切）、血漿黏度、纖維蛋白原的水平。

1.7.3 血脂相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)

采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定3 組患者治療前后的血漿TC、TG、LDL-C和HDL-C水平。

1.8 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考文獻(xiàn)［9］制定。痊愈：眩暈、頭痛等癥狀消失；中醫(yī)證候積分減少≥95%。顯效：眩暈、頭痛等癥狀明顯減輕，頭無昏沉感或頭昏目眩減輕，不伴有自身及景物旋轉(zhuǎn)感、晃動(dòng)感，可正常生活和工作；95% ＞中醫(yī)證候積分減少≥70%。有效：頭昏或眩暈減輕、頭痛減輕，僅伴有輕微的自身及景物旋轉(zhuǎn)感、晃動(dòng)感，雖然能堅(jiān)持工作，但生活和工作受到影響；70% ＞中醫(yī)證候積分減少≥30%。無效：頭部昏沉或眩暈及頭痛等癥狀無改善或加重；中醫(yī)證候積分減少＜30%。

總有效率（%）=（痊愈+ 顯效+ 有效）/總例數(shù)×100%

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較

治療1 組總有效率為86.67%，治療2 組總有效率為83.33%，對(duì)照組總有效率為60%，治療1 組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者臨床療效比較

2.2 3組患者治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)情況比較

TCD 檢查結(jié)果顯示，治療后3 組患者ACA、MCA、VA 及BA 血液流速均較治療前顯著改善，且治療1 組較治療2 組和對(duì)照組改善更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3組患者治療前后大腦平均血流速度變化比較（±s，cm/s）

表4 3組患者治療前后大腦平均血流速度變化比較（±s，cm/s）

注：與治療2組比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組比較，#P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05。

BA 38.72±4.20 48.18±5.40*#△39.42±5.60 45.30±4.10△39.69±3.60 41.67±3.39組別治療1組例數(shù)30治療2組30對(duì)照組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后ACA 36.32±8.60 55.30±7.40*#△37.52±10.30 50.40±8.70△37.46±9.30 44.37±9.50 MCA 42.07±8.90 56.94±10.80*#△44.12±9.20 50.12±7.30△42.12±1.20 44.72±6.60 VA 32.18±2.80 49.90±9.70*#△33.20±6.70 44.32±10.25△33.32±5.60 38.28±5.50

2.3 3組患者治療前后血液流變學(xué)情況比較

血液流變學(xué)檢查結(jié)果顯示，治療后3 組患者全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度及纖維蛋白原水平均較治療前顯著降低，治療1 組、治療2 組相關(guān)指標(biāo)低于與對(duì)照組，且治療1 組較治療2 組改善更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 3組患者治療前后血液流變學(xué)變化比較（±s）

表5 3組患者治療前后血液流變學(xué)變化比較（±s）

注：與治療2組比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組比較，#P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05。

組別治療1組纖維蛋白原（g/L）5.25±0.65 3.26±0.82*#△5.32±0.45 3.68±0.76△5.56±0.62 4.76±0.58例數(shù)30治療2組30對(duì)照組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后全血黏度高切（mPa·s）9.32±1.28 5.84±1.32*#△9.48±1.36 7.14±1.56△9.53±1.42 8.32±2.20全血黏度低切（mPa·s）13.35±2.10 10.38±1.12*#△13.17±2.35 11.18±0.63△13.45±2.83 11.92±1.66血漿黏度（mPa·s）2.63±0.28 1.94±0.11*#△2.48±1.30 2.02±0.12△2.68±0.80 2.10±0.15

2.4 3組患者治療前后血脂相關(guān)指標(biāo)比較

治療后3 組患者HDL-C 水平較治療前均升高，TG、LDL-C、TC 水平較治療前均降低。治療1 組、治療2 組HDL?C 水平高于對(duì)照組，TG、LDL-C 和TC 水平低于對(duì)照組，且治療1 組較治療2 組改善更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 3組患者治療前后血脂相關(guān)指標(biāo)變化比較（±s，mmol/L）

表6 3組患者治療前后血脂相關(guān)指標(biāo)變化比較（±s，mmol/L）

注：與治療2組比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組比較，#P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05。

組別治療1組HDL-C 1.03±0.62 1.67±0.32*#△1.02±0.32 1.46±0.11△1.12±0.20 1.31±0.12例數(shù)30治療2組30對(duì)照組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后TC 6.83±1.23 3.15±0.78*#△6.67±1.26 3.85±1.09△6.56±0.64 4.45±0.78 TG 3.32±0.88 1.68±0.56*#△3.45±0.45 1.99±0.34△3.50±0.59 2.35±0.75 LDL-C 4.65±0.45 2.23±0.78*#△4.57±0.53 2.89±0.49△4.73±0.64 3.25±0.56

2.5 3組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療后3 組患者中醫(yī)證候積分與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療1 組較治療2 組和對(duì)照組改善更明顯（P＜0.05）。見表7。

表7 3組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表7 3組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組相比，*P ＜0.05；與治療2組相比，△P ＜0.05。

組別治療1組治療2組對(duì)照組治療后7.43±2.32*△8.67±1.38*9.47±1.56例數(shù)30 30 30治療前13.36±1.82 14.27±1.78 14.09±1.53

3 討論

中醫(yī)學(xué)中并無“慢性腦供血不足”這一病名，因其有諸如頭痛、頭暈、頭沉、失眠、善忘等癥狀，大多被歸于“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”“健忘”等范疇。《醫(yī)林改錯(cuò)》中提到的“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”以及《丹溪心法》中提出的“無痰不作?！钡壤碚摱际菍?duì)慢性腦供血不足的相關(guān)描述。本病病因多為久病體虛、恣食厚味、情志不舒及勞傷過度等，其病位在腦，與心、肝、脾、腎皆有關(guān)系，為本虛標(biāo)實(shí)之證，正氣虛損為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，痰濁、瘀血是其最重要的病理基礎(chǔ)。脾為后天之本，此類患者常喜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃受損，痰濁困阻，留滯血脈之中，阻遏氣機(jī)運(yùn)行，氣機(jī)壅滯則不能推動(dòng)血液運(yùn)行，導(dǎo)致血液內(nèi)停，留于脈內(nèi)則為血瘀，痰濁和瘀血相互影響，痰凝則血瘀，血瘀則挾痰，氣血流通不暢，清陽不升，不能上輸于腦，腦脈不通，清竅被蒙閉，終致本病發(fā)生。治療當(dāng)以化痰為主，痰邪得消則氣機(jī)暢通，瘀血無所依附，反之，血行通暢也利于痰邪的消除。

有學(xué)者［10］認(rèn)為，頸部是供應(yīng)腦部血液的椎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的必經(jīng)之路，根據(jù)局部取穴的治療原則，選取頭項(xiàng)針治療，能夠有效改善頸部和頭部的血液循環(huán)。程氏頭項(xiàng)針腧穴分區(qū)法是導(dǎo)師程為平教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來的以穴區(qū)為單元治療疾病，重視經(jīng)絡(luò)及腧穴的穴位、穴性和主治范圍，將同一穴區(qū)的若干腧穴綜合歸納形成完整、系統(tǒng)主治區(qū)域的治療方法。筆者通過跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，總結(jié)導(dǎo)師治療慢性腦動(dòng)脈供血不足的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師在臨床治療時(shí)常取頭竅陰、翳風(fēng)二穴。頭竅陰在側(cè)頭部，耳后乳突的后上方，從天沖至完骨的弧形連線（其弧度與耳郭弧度相應(yīng)）的上2/3 與下1/3 交點(diǎn)處，穴位解剖為皮膚→皮下組織→耳后肌→枕額肌（枕腹）。枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)雙重分布于皮膚。耳后肌起于乳突的外面，止于耳廓軟骨的后面，面神經(jīng)的分支支配該肌和枕額肌的枕腹。其深層組織為顳骨→腦膜→枕顳側(cè)回→第四腦室/小腦蚓部/橋腦，由小腦前下動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈供血。翳風(fēng)穴屬手少陽三焦經(jīng)，為手足少陽之交會(huì)穴，六陽經(jīng)皆交會(huì)于督脈之大椎，故皆直接或間接聯(lián)系于腦，穴位深層有椎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈。該穴位于耳垂后緣，乳突前下方與下頜角之間的凹陷中，翳風(fēng)穴深層組織結(jié)構(gòu)相當(dāng)于頸上神經(jīng)節(jié)，針刺該穴可直接影響頸上神經(jīng)節(jié)繼而調(diào)整顱內(nèi)外血管舒縮功能，使腦血流循環(huán)趨于相對(duì)平衡的狀態(tài)。

電針是一種針和電的有機(jī)結(jié)合，針刺得氣后連接電針儀，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)牟ㄐ闻c頻率，以增加刺激量、激發(fā)經(jīng)氣從而提高療效。電針具有止痛、鎮(zhèn)靜、促進(jìn)血液循環(huán)的作用，還能刺激頸部肌肉收縮，進(jìn)而改善椎?基底動(dòng)脈血管的循環(huán)，治療椎?基底動(dòng)脈供血不全［11］?？娢柠悾?2］研究發(fā)現(xiàn)，電項(xiàng)針可通過改善椎基底動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)恢復(fù)大腦血液供應(yīng)和正常腦代謝，于秀等［13］研究證實(shí)，電項(xiàng)針治療可使椎?基底動(dòng)脈平均血流速度明顯加快。朱肖菊［14］研究證實(shí)，電項(xiàng)針可以促進(jìn)腦缺血再灌注模型大鼠神經(jīng)功能的恢復(fù)。另有學(xué)者研究證實(shí)，電項(xiàng)針可以通過調(diào)節(jié)大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis 環(huán)）輔助頸內(nèi)動(dòng)脈的供血作用。電針在改善腦功能及肢體功能障礙、提高臨床療效、預(yù)防和減少并發(fā)癥等方面都具有重要意義［15-16］。配穴選取血海穴，能夠活血化瘀生新；豐隆穴祛濕化痰、補(bǔ)益氣血、醒腦安神，為治痰之要穴；陰陵泉穴為健脾祛濕利水之要穴，有健脾化濕的作用，諸穴合用共奏化瘀滌痰醒腦之功。

治療后TCD 檢查結(jié)果顯示，治療1 組患者ACA、MCA、VA 及BA 血液流速均較治療前顯著改善，且改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組；治療1組患者全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、纖維蛋白原等血流變學(xué)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組；治療后3 組患者HDL-C 水平較治療前均升高，TG、LDL-C、TC水平較治療前均降低，且治療1 組、治療2 組HDL-C 水平明顯高于對(duì)照組，TG、LDL-C 和TC 水平明顯低于對(duì)照組。研究結(jié)果說明，從血流動(dòng)力學(xué)層面來看，化瘀滌痰醒腦針刺法能較明顯地改善腦血流平均速度、降低血液黏度、調(diào)節(jié)血脂水平，該療法具有改善血黏度、調(diào)節(jié)血流變、改善腦血管循環(huán)的作用。

綜上所述，化瘀滌痰醒腦針刺法對(duì)于治療痰瘀互結(jié)型慢性腦動(dòng)脈供血不足療效優(yōu)于單純電針組及常規(guī)治療組，該治法療效確切，值得臨床應(yīng)用和推廣。