白 森

遼寧省撫順市中醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧撫順 113000

動脈粥樣硬化隨著年齡增長，發(fā)病率也逐年增加，如果不進行飲食、藥物等有效的干預(yù)，很有可能造成不可逆轉(zhuǎn)的動脈疾病，最常見的是動脈血栓的形成。動脈系統(tǒng)分布于全身，受動脈硬化影響最常見的疾病有冠心病、大腦（缺血性卒中）和周圍動脈（外周動脈疾?。1]。其中冠心病由慢性冠脈疾病和急性冠脈綜合征組成。下肢動脈硬化閉塞癥在臨床上主要指下肢動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞病變，主要表現(xiàn)為肢體缺血癥狀[2]。近年來，冠心病和下肢動脈粥樣硬化性閉塞成為威脅人類健康的主要疾病。對冠心病和下肢動脈粥樣硬化性閉塞的藥物治療主要在于預(yù)防新的動脈粥樣硬化的形成及穩(wěn)定已存在的病變，最常用的藥物治療方法是抗血小板和抗凝治療[3]。本研究選取冠心病合并下肢動脈硬化閉塞患者104 例，探究不同用藥方案的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月?lián)犴樖兄嗅t(yī)院收治的104 例冠心病合并下肢動脈硬化閉塞癥患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為單抗組（52 例）和雙抗組（52 例）。單抗組中，男27 例，女25 例；年齡38～73 歲，平均（52.16±12.89）歲；冠心病病程0.5～15年，平均（5.55±2.88）年；下肢動脈硬化病程0～5年，平均（2.55±0.69）年。雙抗組中，男26 例，女26 例；年齡40～74 歲，平均（50.92±14.37）歲；冠心病病程0.5～15年，平均（5.47±2.51）年；下肢動脈硬化病程0～6年，平均（2.49±0.72）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，研究過程接受檢查與監(jiān)督。

1.2 入選標準

1.2.1 診斷標準 冠心病[4]：①心前區(qū)不適癥狀，疼痛、憋悶、氣短等每日發(fā)作，持續(xù)時間≤25 d。每次發(fā)病可持續(xù)幾分鐘或十幾分鐘，休息或服用擴冠藥物略有緩解或不能緩解；②平靜狀態(tài)下心電圖有ST-T 段下移≥0.1 mV。下肢動脈硬化閉塞癥[5]：①具有典型的臨床表現(xiàn)，包括靜息痛、間歇性跛行和下肢麻涼等。②患肢遠端動脈搏動減弱或消失。③踝肱指數(shù)（anklebrachial index，ABI）＜0.9。④趾肱指數(shù)＜0.70。⑤影像檢查證據(jù)，彩色多普勒超聲、磁共振血管造影檢查明確動脈閉塞。

1.2.2 納入標準 ①符合冠心病及下肢動脈硬化閉塞癥的診斷標準；②經(jīng)冠脈CT 檢查冠脈狹窄程度均在70%以下；③左心室射血分數(shù)＞35%；④下肢動脈硬化閉塞為單側(cè)發(fā)?。虎菁{入研究前3 個月內(nèi)未使用激素類藥物治療；⑥簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①冠脈CT 或造影檢查符合急性冠脈綜合征診斷，需進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)；②重度肝腎功能異常，如肝酶呈正常值倍數(shù)以上；③頭CT或MRI 檢查提示腦出血；④嚴重胃潰瘍或消化道出血傾向；⑤腹動脈主髂動脈嚴重狹窄、肢體明顯壞疽感染；⑥存在抗血小板、抗凝禁忌證者；⑦下肢動脈硬化閉塞有手術(shù)治療指征。

1.3 方法

兩組患者入院后均接受常規(guī)檢查及基本治療，如所有患者均給予基礎(chǔ)治療，對于高血糖、高血壓等患者積極進行相應(yīng)治療，給予低鹽、低脂飲食，控制血壓、血糖、降脂等常規(guī)治療，嚴格控制患者基礎(chǔ)疾病。單抗組在基礎(chǔ)治療上，予阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：100 mg/片，產(chǎn)品批號：181221-02）100 mg，每日1 次，口服。雙抗組在單抗組治療基礎(chǔ)上予利伐沙班片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：10 mg/片，產(chǎn)品批號：181231AD）10 mg，每日1 次，口服。兩組治療8 周。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 療效指標 ①西雅圖量表（seattle angina questionnaire，SAQ）[6]是對冠心病患者心絞痛程度及機體功能性的綜合性評估量表，內(nèi)容從機體受限程度、心絞痛程度、心絞痛發(fā)作狀態(tài)等方面進行測評，滿分為100 分，分數(shù)越高表明機體功能性越好。②比較兩組患者治療前后ABI 情況，并根據(jù)結(jié)果評估下肢動脈硬化閉塞癥治療效果。根據(jù)《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》[7]擬定療效為顯效、有效、無效。下肢涼、麻木、無力、間歇性跛行和靜息痛消失，ABI＞0.9 為顯效；下肢涼、麻木、無力、間歇性跛行等癥狀明顯減輕，靜息痛顯著緩解，ABI 提高≥0.1 為有效；治療后臨床癥狀及體征較治療前無明顯改善為無效。③以簡明健康狀況調(diào)查量表（short-form 36 item health survey questionnaire，SF-36）[8]評估兩組生活質(zhì)量，分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.4.2 血清相關(guān)安全性指標 比較兩組治療前后活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）及血小板（platelet，PLT）指標。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后SAQ 評分的比較

兩組治療前后的SAQ 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者SAQ 評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者SAQ 評分的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t 值 P 值單抗組雙抗組t 值P 值52 52 24.24±5.09 24.20±5.04 0.040 0.968 26.39±7.21 26.62±7.37 0.161 0.873 1.757 1.955 0.082 0.053

2.2 兩組患者治療前后ABI 情況的比較

兩組治療前的ABI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組ABI 高于治療前，且雙抗組的ABI高于單抗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者ABI 情況的比較（±s）

表2 兩組患者ABI 情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t 值 P 值單抗組雙抗組t 值P 值52 52 0.60±0.13 0.59±0.14 0.377 0.707 0.71±0.15 0.82±0.20 3.173 0.002 3.996 6.794＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者下肢動脈硬化閉塞癥的治療效果比較

兩組患者下肢動脈硬化閉塞癥的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者下肢動脈硬化閉塞癥的治療效果比較[n（%）]

2.4 兩組患者治療前后SF-36 評分的比較

治療前SF-36 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組SF-36 評分高于治療前，且雙抗組的SF-36 評分高于單抗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后SF-36 評分的比較（分，±s）

表4 兩組患者治療前后SF-36 評分的比較（分，±s）

組別 生理功能 社會功能 精神狀態(tài) 軀體疼痛 情感職能單抗組（n=52）治療前治療后t 值P 值雙抗組（n=52）治療前治療后t 值P 值t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值53.28±5.68 65.39±7.31 9.433＜0.001 54.11±4.89 70.29±7.10 13.534＜0.001 0.799 0.426 3.468＜0.001 54.29±7.02 60.28±6.99 4.360＜0.001 53.78±6.99 71.38±6.89 12.931＜0.001 0.371 0.711 8.155＜0.001 55.39±6.83 58.38±5.97 2.377 0.019 55.27±7.01 64.21±6.28 6.850＜0.001 0.088 0.930 4.852＜0.001 56.38±8.02 61.33±4.27 3.929＜0.001 55.57±7.27 70.25±5.26 11.797＜0.001 0.540 0.591 9.494＜0.001 55.38±6.77 60.22±5.89 3.890＜0.001 56.33±5.93 71.27±6.01 12.760＜0.001 0.760 0.448 9.469＜0.001

2.5 兩組患者治療前后APTT、PT 及PLT 的比較

兩組患者治療前后APTT、PT 及PLT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 單抗組及雙抗組APTT、PT 及PLT 情況（±s）

表5 單抗組及雙抗組APTT、PT 及PLT 情況（±s）

組別 APTT（s） PT（s） PLT（×109/L）單抗組（n=52）治療前治療后t 值P 值雙抗組（n=52）治療前治療后t 值P 值27.08±4.21 27.11±3.99 0.037 0.970 11.23±1.05 11.25±1.11 0.094 0.925 197.35±40.88 198.25±42.11 0.111 0.912 t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值26.05±5.18 26.12±4.24 0.075 0.940 1.113 0.268 1.226 0.223 11.40±1.79 11.42±1.81 0.057 0.955 0.591 0.556 0.577 0.565 196.88±39.28 197.88±38.82 0.131 0.896 0.060 0.952 0.047 0.963

3 討論

冠心病是由于冠狀動脈狹窄，致使心肌出現(xiàn)缺血、缺氧性損傷，發(fā)病常由天氣轉(zhuǎn)寒、情緒改變、勞累等因素誘發(fā)[9]。冠心病心絞痛為難治愈性疾病，嚴重損害患者身心健康，為家庭及社會帶來了巨大的負擔[9]。臨床醫(yī)學(xué)對于冠心病心絞痛的治療遵循擴冠、改善血液循環(huán)、抗血小板聚集、減少心肌耗氧量的原則[10]。下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病的病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化，炎癥反應(yīng)貫穿整個疾病的發(fā)生發(fā)展過程[11]。在臨床上，治療下肢動脈硬化閉塞主要以恢復(fù)閉塞的動脈，從而改善肢體功能為指導(dǎo)原則，臨床上外科治療主要采取手術(shù)治療，但副作用較大[12]。內(nèi)科治療上主要應(yīng)用抗凝治療藥物、抗血小板治療藥物、降脂治療藥物等[13]。

阿司匹林治療冠心病已普遍應(yīng)用于臨床，其有效性已得到循證醫(yī)學(xué)的證實[14]。利伐沙班作為新型的口服抗凝藥物，其主要作用機制是抑制凝血因子Xa，由于其應(yīng)用期間不用監(jiān)測凝血功能，故治療窗口比華法林寬[15]，在治療下肢深靜脈血栓、肺栓塞等疾病方面現(xiàn)正逐漸被廣泛應(yīng)用[16]。2013年，歐洲藥品管理局批準利伐沙班用于急性冠脈綜合征的二級預(yù)防治療[17]。2018年，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準阿司匹林聯(lián)合小劑量利伐沙班用于冠心病的二級預(yù)防治療[18]。近年來有研究顯示急性冠脈綜合征治療過程中可以采用利伐沙班聯(lián)合阿司匹林進行治療，具有較高的治療有效性和安全性[19]。

本研究將兩組冠心病合并下肢動脈閉塞患者分別給予單抗（阿司匹林）和雙抗（阿司匹林聯(lián)合利伐沙班）治療，結(jié)果顯示，兩組治療前后的SAQ 評分及下肢動脈硬化閉塞癥的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在安全性指標上，兩組患者治療前后APTT、PT 及PLT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果顯示，治療后雙抗組的ABI 高于單抗組，SF-36評分高于單抗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明阿司匹林聯(lián)合利伐沙班治療冠心病合并下肢動脈硬化可以明顯改善患者的生活治療，提高患者的ABI 水平。這跟下肢動脈硬化閉塞的發(fā)病機制有關(guān)，考慮ASO 患者凝血酶聚集并降解纖維蛋白原生成纖維蛋白，纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)血細胞形成血栓[20]，因此抗凝藥物治療有效。但在治療有效率、SAQ 評分上的改善及安全性指標上，雖然雙抗組均由于單抗組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，故抗血小板及抗凝藥物的聯(lián)合應(yīng)用治療冠心病以及改善下肢動脈粥樣硬化性閉塞遠期預(yù)后上仍需進一步研究。

綜上所述，阿司匹林聯(lián)合利伐沙班治療冠心病合并下肢動脈硬化具有較好的臨床療效，阿司匹林與利伐沙班可以通過抑制凝血酶聚集，從而阻止纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)血細胞形成血栓，提高患者的ABI 水平，起到治療作用。