黎譯勵(lì) 何芝蘭

廣東省東莞廣濟(jì)醫(yī)院生殖科，廣東東莞 523690

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是一種以子宮外子宮內(nèi)膜組織發(fā)育為特征的疾病，病理類型包括腹膜型、深部浸潤型和卵巢型EMs，其中卵巢型占比最多，占17%～44%[1]。EMs 現(xiàn)在已成為威脅女性生育功能的主要疾病之一，據(jù)調(diào)查不孕女性中EMs 的發(fā)病率為25%～50%，EMs 患者中合并不孕者30%～50%，并且呈現(xiàn)逐年增多的趨勢[2]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者多表現(xiàn)為盆腔痛、繼發(fā)性疼痛、附件包塊及性疼痛，已發(fā)生轉(zhuǎn)移、浸潤、復(fù)發(fā)率高并且常伴發(fā)不孕癥[3]。育齡期女性中患病的概率為10%～15%，而目前治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫主要為手術(shù)治療[4]。外科手術(shù)治療對患者身體傷害較大，存在出血量大、恢復(fù)時(shí)間較長等缺點(diǎn)，目前常用腹腔鏡手術(shù)代替外科手術(shù)，對患者身體傷害較小，同時(shí)提高患者受孕率，更符合患者預(yù)期效果[5]。在腹腔鏡手術(shù)后常使用激素類藥物輔助治療，有研究顯示[6]腹腔鏡手術(shù)后卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫使用藥物輔助治療臨床有效性突出，且復(fù)發(fā)率更低，有助于提升臨床治療效果。定坤丹是一種口服丹劑，在中醫(yī)學(xué)中可用于治療氣血兩虛，氣滯血瘀所引起的月經(jīng)時(shí)夾有血塊，行經(jīng)的時(shí)候腹痛等癥狀，定坤丹西醫(yī)主要是用來治療痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)等疾病。曾有研究者將子宮內(nèi)膜發(fā)育不良?xì)w屬于“無子”，常使用定坤丹治療，具有一定的臨床療效[7]。本研究將定坤丹用于輔助治療腹腔鏡手術(shù)后卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不孕患者，旨在觀察定坤丹輔助治療腹腔鏡術(shù)后卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不孕患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年3月東莞廣濟(jì)醫(yī)院收治的84 例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不孕患者作為研究對象，采用簡單隨機(jī)化的方法分為對照組（42例）與觀察組（42 例）。觀察組中，年齡20～42 歲，平均（27.7±6.9）歲；單側(cè)囊腫30 例，雙側(cè)囊腫12 例；囊腫直徑（6.56±1.76）cm：不孕年限（2.65±0.72）年。對照組中，年齡21～43 歲，平均（27.6±6.4）歲；單側(cè)囊腫29 例，雙側(cè)囊腫13 例；囊腫直徑（6.70±1.80）cm；不孕年限（2.57±0.66）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20 歲，治療前超聲提示卵巢囊腫，有手術(shù)指征，接受腹腔鏡手術(shù)治療，且術(shù)后經(jīng)過病理學(xué)確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；②有規(guī)律性生活，且男方精液正常，未避孕者；③月經(jīng)周期規(guī)則。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前長期使用激素類藥物治療者；②合并婦科惡性腫瘤或嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；③卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、破裂者。所有患者及其家屬均知情同意；本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均經(jīng)腹腔鏡行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)。對照組術(shù)后月經(jīng)來潮第2 天采用注射用醋酸曲普瑞林 （達(dá)菲林，益普生法國生物技術(shù)公司，3.75 mg/支，生產(chǎn)批號：T23543）3.75 mg，每4 周注射1 次，共3 次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上口服定坤丹（山西廣譽(yù)遠(yuǎn)國藥有限公司，水蜜丸，7 g/小瓶，國藥準(zhǔn)字Z20059003） 每次7 g，每日2 次，腹腔鏡術(shù)后第5日開始服，每月服用21 d 為一個(gè)周期，連服4 個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：①觀察兩組的臨床癥狀。主癥：痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)不調(diào)、腹中癥瘕；次癥：帶下量多、腰膝酸軟、神疲乏力、煩躁易怒。②觀察兩組的并發(fā)癥指標(biāo)。包括陰道干澀、潮熱、骨質(zhì)疏松、惡心嘔吐、陰道出血。③觀察兩組的卵泡生長發(fā)育情況。④觀察兩組的復(fù)發(fā)率及妊娠率。

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀嚴(yán)重程度參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[15]量化評分原則評分，主癥按照0、2、4、6 分進(jìn)行評分，次癥按照0、1、2、3 分進(jìn)行評分。②記錄兩組月經(jīng)周期恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)量恢復(fù)情況及并發(fā)癥情況，比較并發(fā)癥發(fā)生率。③卵泡生長發(fā)育情況檢測方法：在術(shù)后第7 個(gè)月的月經(jīng)周期第12 天開始應(yīng)用B超（美國通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)中國有限公司，GE S6 型陰道超聲儀）監(jiān)測，隔天監(jiān)測1 次，當(dāng)卵泡直徑達(dá)到16 mm 后則每日監(jiān)測1 次，直至排卵；B 超監(jiān)測確定排卵日期（優(yōu)勢卵泡消失日期），在排卵前3 d到排卵前1 d 利用B 超探得卵泡最大切面時(shí)，測量卵泡平均直徑，并計(jì)算卵泡平均生長速度（卵泡直徑每天的變化率）；在卵泡生長為16 mm 時(shí)，每日監(jiān)測尿促黃體生成素（luteinizing hormone，LH），當(dāng)LH 在體內(nèi)成陽性時(shí)，測血清雌激素的水平。④比較兩組在術(shù)后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率及妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后主要癥狀評分的比較

治療前兩組痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)不調(diào)、腹中癥瘕評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)不調(diào)、腹中癥瘕評分低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)不調(diào)、腹中癥瘕評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后主要癥狀評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后主要癥狀評分的比較（分，±s）

組別 痛經(jīng) 性交痛月經(jīng)不調(diào) 腹中癥瘕對照組（n=42）治療前治療后t 值P 值觀察組（n=42）治療前治療后t 值P 值4.25±0.21 0.99±0.09 4.655＜0.05 4.91±0.23 1.02±0.24 5.302＜0.05 5.01±0.28 1.35±0.27 5.987＜0.05 4.72±0.15 1.42±0.19 5.412＜0.05 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值4.02±0.22 0.68±0.14 5.326＜0.05 2.013＞0.05 2.310＞0.05 4.76±0.18 0.56±0.11 4.379＜0.05 2.119＞0.05 2.097＞0.05 4.32±0.41 0.75±0.13 5.436＜0.05 1.876＞0.05 1.805＞0.05 4.69±0.36 0.97±0.16 4.976＜0.05 1.925＞0.05 2.174＞0.05

2.2 兩組患者治療前后次要癥狀評分的比較

治療前兩組帶下量多、腰膝酸軟、神疲乏力、煩躁易怒等次要癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后的帶下量多、腰膝酸軟、神疲乏力、煩躁易怒等次要癥狀評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組的帶下量多、腰膝酸軟、神疲乏力、煩躁易怒等次要癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后次要癥狀評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后次要癥狀評分的比較（分，±s）

組別 帶下量多 腰膝酸軟 神疲乏力 煩躁易怒對照組（n=42）治療前治療后t 值P 值觀察組（n=42）治療前治療后t 值P 值2.31±0.34 0.76±0.25 4.132＜0.05 2.24±0.28 0.86±0.17 4.196＜0.05 2.46±0.24 0.88±0.23 4.011＜0.05 2.95±0.18 0.92±0.11 4.513＜0.05 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值2.09±1.11 0.52±0.16 4.613＜0.05 1.926＞0.05 2.064＞0.05 2.34±0.22 0.41±0.12 5.021＜0.05 1.754＞0.05 1.791＞0.05 2.27±0.27 0.46±0.09 4.857＜0.05 1.807＞0.05 1.903＞0.05 2.88±0.14 0.60±0.13 5.109＜0.05 2.153＞0.05 2.281＞0.05

2.3 兩組患者妊娠、復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組的妊娠率和復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者妊娠、復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者卵泡生長速度、卵泡成熟時(shí)雌二醇的比較

觀察組的卵泡生長速度觀察組快于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組卵泡成熟時(shí)雌二醇值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者卵泡生長速度、卵泡成熟時(shí)雌二醇的比較（±s）

表4 兩組患者卵泡生長速度、卵泡成熟時(shí)雌二醇的比較（±s）

組別 例數(shù) 卵泡生長速度（mm/D）卵泡成熟時(shí)雌二醇值（pg/ml）對照組觀察組t 值P 值42 42 1.87±0.36 2.36±0.28 4.981＜0.05 186±21.15 228±25.06 1.426＞0.05

3 討論

EMs 指活性內(nèi)膜細(xì)胞種植于子宮內(nèi)膜外位置進(jìn)而引發(fā)的一類常見婦科疾病，主要與內(nèi)分泌失調(diào)、遺傳與體質(zhì)因素、免疫功能缺陷等有關(guān)，總常見的為卵巢型并且伴不孕[8]。目前研究發(fā)現(xiàn)EMs 引起不孕的常見原因?yàn)橐韵氯c(diǎn)[9]：①EMs 導(dǎo)致輸卵管與盆腔粘連，影響胚胎對精子配對的輸送。②EMs 引起內(nèi)分泌功能紊亂，影響正常卵巢功能。③EMs 患者伴各種慢性炎癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)免疫功能失調(diào)，對受精成功率造成不良影響。目前治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不孕患者的常用方法為腹腔鏡手術(shù)治療，張麗等[10]為觀察腹腔鏡手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的療效及其對卵巢功能的影響，選取90 例患者進(jìn)行手術(shù)對比治療，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)能夠有效減少并發(fā)癥并且促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)。同時(shí)為取得更好的效果，臨床治療過程中常采用藥物輔助治療。胡小玲等[11]選取78 例患者，分析卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者腹腔鏡手術(shù)后，用GnRH-a 聯(lián)合治療的效果，結(jié)果表明使用GnRH-a 聯(lián)合治療效果更好。

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不孕患者腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥常不可不免，目前學(xué)者的研究主要為預(yù)后護(hù)理如何緩解并發(fā)癥這方面，如秦曉虹[12]選取132 例患者，探究其護(hù)理干預(yù)對EMs 術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響，護(hù)理干預(yù)能夠有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生和提高患者的生活質(zhì)量。目前，臨床上主要以藥物治療為主，護(hù)理干預(yù)為輔，尋找高效的降低患者并發(fā)癥的藥物是未來學(xué)者研究的方向。

定坤丹是一種中藥藥丸，歷史悠久，可追溯至清朝，是我國中藥四大秘藥之一，其成分包含大量中草藥，如人參、鹿茸、當(dāng)歸、白芍等三十多味中藥材聯(lián)合制成，有補(bǔ)氣、壯陽益精、補(bǔ)血及滋陰補(bǔ)腎等功效[14]。其中紅參、西紅花、鹿茸、三七、阿膠、鹿角霜等中藥補(bǔ)氣益腎、溫精壯陽、行氣活血化瘀；柴胡、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血平肝調(diào)經(jīng)；熟地黃、阿膠滋陰補(bǔ)血[15]。有研究表明定坤丹聯(lián)合米非司酮治療EMs 患者能夠改善相關(guān)血清指標(biāo)水平，提高臨床療效[16]。任愛玲[16]對比研究定坤丹聯(lián)合克羅芬治療72 例腎型多囊卵巢綜合征患者的臨床效果，定坤丹聯(lián)合克羅米芬治療效果顯著，促排卵效果明顯。

本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組治療前與術(shù)后治療后的主要癥狀和次要癥狀的評分相差較大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示定坤丹輔助治療能夠有效緩解患者痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)不調(diào)、腹中癥瘕，帶下量多、腰膝酸軟、神疲乏力、煩躁易怒等癥狀。同時(shí)該結(jié)果與安向榮[17]研究相同，定坤丹輔助術(shù)后治療安全有效。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組妊娠率及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者竇卵泡成熟時(shí)雌激素值均恢復(fù)正常水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且觀察組的卵泡增長速度快于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示定坤丹助治療腹腔鏡術(shù)后卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不孕患者能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，采用定坤丹輔助治療腹腔鏡術(shù)后卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不孕患者能夠降低患者的復(fù)發(fā)率提高治愈率，同時(shí)改善患者的身體狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。