黃生才 璩麗燕 黃 超 何 江 艾建軍 胡 海 李海燕

1.江西省撫州市婦幼保健院新生兒科，江西撫州 344100；2.江西省撫州市婦幼保健院產(chǎn)科，江西撫州 344100；3.江西省撫州市婦幼保健院檢驗(yàn)科，江西撫州 344100；4.江西省撫州市婦幼保健院內(nèi)科，江西撫州 344100

新生兒窒息為產(chǎn)科臨床上一類常見疾病，主要是指新生兒在出生過程中或出生之后因各種影響因素所引起的呼吸過程受阻的情況，若未能得到及時有效的干預(yù)治療，容易使得新生兒出現(xiàn)全身各重要臟器組織缺氧、組織細(xì)胞代謝功能障礙等病態(tài)改變，同時還容易對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成影響，嚴(yán)重時可引起腦癱、缺血缺氧性腦病等后遺癥，甚至導(dǎo)致新生兒的死亡[1]。因此，對于該病給予早期診斷與及時處理可顯著減少該病的發(fā)生發(fā)展，甚至可避免發(fā)生圍生兒不良結(jié)局。有臨床研究報道指出，當(dāng)胎兒機(jī)體出現(xiàn)缺氧時，體內(nèi)的無氧代謝將明顯加強(qiáng)，使得乳酸等有機(jī)酸發(fā)生蓄積，其中部分乳酸可通過利用胎盤途徑轉(zhuǎn)移到母體循環(huán)內(nèi)[2]。因此，機(jī)體動脈血乳酸水平的高低能夠進(jìn)一步反映機(jī)體組織細(xì)胞氧代謝的情況以及機(jī)體維持酸堿代謝平衡的能力，在大量的研究當(dāng)中也被國內(nèi)外圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的專家所認(rèn)可[3]。本研究對羊水污染新生兒窒息動脈血乳酸及生化因子的水平變化及臨床意義進(jìn)行分析，以更好地幫助兒科臨床醫(yī)生選擇更好的治療方法來對新生兒窒息采取早期治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2021年6月?lián)嶂菔袐D幼保健院婦產(chǎn)科及新生兒科收治的120 例合并羊水污染新生兒作為研究對象，其中男67 例，女53 例；剖宮產(chǎn)55 例，順產(chǎn)65 例；胎齡37～41 周，平均（39.25±0.74）周；出生體重2800～4150 g，平均（3524.84±568.45）g。按照羊水污染程度分為Ⅰ度污染組（43 例）、Ⅱ度污染組（40 例）及Ⅲ度污染組（37 例）；其中有38 例合并存在新生兒窒息者作為窒息組，按照窒息程度的不同分為輕度窒息組（25 例）與重度窒息組（13 例），其余為無窒息組（82 例）。另選取同期出生的45 例無羊水污染新生兒作為對照組，其中男25 例，女20 例；剖宮產(chǎn)24 例，順產(chǎn)21 例；胎齡37～41 周，平均（39.56±0.70）周；出生體重2805～4121 g，平均（3578.76±571.78）g。Ⅰ度污染組中，男23 例，女20 例；剖宮產(chǎn)24 例，順產(chǎn)19例；胎齡37～40 周，平均（39.12±0.65）周；出生體重2823～4150 g，平均（3565.23±572.34）g。Ⅱ度污染組中，男22例，女18 例；剖宮產(chǎn)21 例，順產(chǎn)19 例；胎齡37～41 周，平均（39.78±0.57）周；出生體重2800～4131 g，平均（3559.12±570.83）g。Ⅲ度污染組中，男22 例，女15 例；剖宮產(chǎn)10 例，順產(chǎn)27 例；胎齡37～41 周，平均（39.60±0.75）周；出生體重2805～4138 g，平均（3565.33±568.54）g。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。輕度窒息組中，男13 例，女12 例；剖宮產(chǎn)15例，順產(chǎn)10 例；胎齡37～40 周，平均（39.12±0.65）周；出生體重2800 ～4121 g，平均（3520.78±575.58）g。重度窒息組中，男7 例，女6 例；剖宮產(chǎn)6 例，順產(chǎn)7 例；胎齡38～41 周，平均（39.75±0.57）周；出生體重2860～4141 g，平均（3513.66±570.65）g。無窒息組中，男48 例，女34例；剖宮產(chǎn)34 例，順產(chǎn)48 例；胎齡37～41 周，平均（39.25±0.70）周；出生體重2870～4150 g，平均（3574.60±571.43）g。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，新生兒家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月兒；②胎齡37～41 周；新生兒窒息符合由中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會制定的《新生兒窒息診斷的專家共識》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，可分為輕度窒息（出生后1 min 的Apgar 評分為4～7 分）與重度窒息（出生后1 min 的Apgar 評分為0～3 分）；羊水污染診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級參考由美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）制定的《羊水胎糞污染新生兒分娩》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，可分為Ⅰ度污染（羊水呈現(xiàn)淡綠色或淡黃色，可見稀薄）、Ⅱ度污染（羊水污染呈現(xiàn)深綠色且較為混濁、黏稠）、Ⅲ度污染（羊水呈現(xiàn)出明顯的黃棕色或黃綠色，同時黏稠）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺肝腎疾病、血液性疾病者；②存在先天性畸形、遺傳性疾病者；③有不良妊娠史的孕婦；④生產(chǎn)前行B 超檢查發(fā)現(xiàn)羊水過多或過少者；⑤合并宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、產(chǎn)傷、胎兒失血性休克者。

1.2 方法

比較不同羊水污染組及對照組的動脈血乳酸及生化因子[pH 值、堿儲備（base excess，BE）、碳酸氫根（HCO3-）、二氧化碳總量（total carbon dioxide，TCO2）]水平；分析羊水污染程度與動脈血乳酸的相關(guān)性；比較不同羊水污染組的新生兒窒息程度；比較不同程度窒息組新生兒出生后不同時刻（出生時、出生后6、12、24 h）的動脈血乳酸水平。動脈血乳酸及生化因子水平的測量方法：新生兒出生后在建立呼吸循環(huán)之前，使用兩把止血鉗在胎兒端夾取20～30 cm 的臍帶，生后臍帶已結(jié)扎的新生兒取橈動脈，使用碘伏進(jìn)行消毒，抽取0.4～0.5 ml 的動脈血后，利用美國IL GEM3500血?dú)夥治鰞x對血乳酸及生化因子水平進(jìn)行檢測[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)；采用Pearson 進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同羊水污染組及對照組動脈血乳酸及生化因子水平的比較

Ⅰ度污染組、Ⅱ度污染組、Ⅲ度污染組的動脈血乳酸值均高于對照組，Ⅱ度污染組、Ⅲ度污染組的動脈血乳酸值均高于Ⅰ度污染組，Ⅲ度污染組的動脈血乳酸值高于Ⅱ度污染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。四組的pH 值、BE、HCO3-、TCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 不同羊水污染組及對照組動脈血乳酸及生化因子水平的比較（±s）

表1 不同羊水污染組及對照組動脈血乳酸及生化因子水平的比較（±s）

注 與對照組比較，aP＜0.05；與Ⅰ度污染組比較，bP＜0.05；與Ⅱ度污染組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 乳酸（mmol/L） pH 值 BE HCO3- TCO2Ⅰ度污染組Ⅱ度污染組Ⅲ度污染組對照組F 值P 值43 40 37 45 4.28±0.55a 4.69±0.41ab 5.23±0.46abc 3.28±0.30 12.587＜0.05 7.31±0.13 7.30±0.12 7.29±0.15 7.31±0.16 0.773＞0.05-4.52±0.54-4.43±0.60-4.41±0.62-4.43±0.58 0.254＞0.05 22.09±1.87 21.15±1.93 22.07±1.56 21.17±1.63 0.557＞0.05 23.17±1.98 22.05±1.75 22.74±1.83 22.57±2.20 0.693＞0.05

2.2 羊水污染程度與動脈血乳酸的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，羊水污染程度與動脈血乳酸水平成正相關(guān)（r=0.541，P＜0.05）。

2.3 不同羊水污染組新生兒窒息程度的比較

三組患者的窒息程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅲ度污染組的窒息程度高于Ⅰ度污染組、Ⅱ度污染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 不同羊水污染組新生兒窒息程度的比較[n（%）]

2.4 不同窒息組新生兒出生后不同時刻動脈血乳酸水平的比較

三組新生兒出生后24 h 的動脈血乳酸值低于本組出生時、出生后6、12 h，三組新生兒出生后12 h 的動脈血乳酸值低于本組出生時、出生后6 h，三組新生兒出生后6 h 的動脈血乳酸值低于本組出生時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。重度窒息組、輕度窒息組新生兒出生時、出生后6、12、24 h 的動脈血乳酸值均高于無窒息組，重度窒息組新生兒出生時、出生后6、12、24 h 時的動脈血乳酸值均高于輕度窒息組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 不同窒息組新生兒出生后不同時刻動脈血乳酸水平的比較（mmol/L，±s）

表3 不同窒息組新生兒出生后不同時刻動脈血乳酸水平的比較（mmol/L，±s）

注 與無窒息組比較，aP＜0.05；與輕度窒息組比較，bP＜0.05；與本組出生時比較，cP＜0.05；與本組出生后6 h 比較，dP＜0.05；與同組出生后12 h 比較，eP＜0.05

組別 例數(shù) 出生時 出生后6 h 出生后12 h 出生后24 h F 值 P 值輕度窒息組重度窒息組無窒息組F 值P 值25 13 82 7.72±0.76a 10.89±1.05ab 4.39±0.50 21.257＜0.05 4.53±0.45ac 6.52±0.40abc 3.30±0.27c 15.884＜0.05 3.27±0.25acd 5.07±0.28abcd 2.90±0.30cd 12.668＜0.05 2.63±0.25acde 2.89±0.29abcde 2.51±0.23cde 17.253＜0.05 10.114 12.258 4.122＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

新生兒窒息為臨床上一類較為常見的產(chǎn)科常見病，嚴(yán)重時易引起新生兒缺血缺氧性腦病、腦癱、肢體功能障礙等多種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，對患兒的生活質(zhì)量造成了較大的影響，其中胎糞污染羊水是影響新生兒窒息的一項(xiàng)重要誘因。因此，對羊水污染新生兒窒息的早期預(yù)測與評估至關(guān)重要[7]。目前臨床上用做預(yù)測的常見指標(biāo)包括pH 值、乳酸水平、兒茶酚胺等。有研究顯示，當(dāng)胎兒發(fā)生缺氧時，無氧代謝量明顯增加，使得乳酸含量顯著升高，此時即對細(xì)胞結(jié)構(gòu)造成了不良的影響，伴隨細(xì)胞內(nèi)乳酸堆積量升高導(dǎo)致pH 值明顯降低，從而對線粒體呼吸功能造成了影響[8-9]。另有研究顯示，當(dāng)胎兒窘迫的同時合并發(fā)生羊水Ⅱ度以上糞染時，可在一定程度上增加胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率[10]。因此，本研究對羊水污染新生兒窒息動脈血乳酸及生化因子的水平變化及臨床意義進(jìn)行探究與分析，旨在為疾病診斷與治療提供可靠合理依據(jù)。

針對以往的研究報道進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，BE 值相比于其他指標(biāo)更能夠反映出胎兒窘迫的發(fā)生，相比于pH 值更是排除了代謝性酸中毒與呼吸性酸中毒對研究結(jié)果造成的影響，對BE 值進(jìn)行檢測具有一定的臨床意義[11-12]。乳酸為一類經(jīng)無氧代謝出現(xiàn)的產(chǎn)物，是可反映代謝性酸中毒的一種特異性指標(biāo)，并能夠直接反映出組織缺氧等情況，相比于pH 值、BE、HCO3-、TCO2而言不易受到呼吸以及代謝等因素的影響，具有更高的敏感性，因此通過此指標(biāo)判斷胎兒窘迫具有顯著的意義[13]。也有報道指出，乳酸與pH 值及BE 相比，能夠更加直接地反映出新生兒出生時體液的酸堿情況以及胎兒代謝性酸中毒的病理狀態(tài)，同時與新生兒神經(jīng)系統(tǒng)以及心肌損傷程度之間也具有明顯的相關(guān)性[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，Ⅰ度污染組、Ⅱ度污染組、Ⅲ度污染組的動脈血乳酸值均高于對照組，Ⅱ度污染組、Ⅲ度污染組的動脈血乳酸值均高于Ⅰ度污染組，Ⅲ度污染組的動脈血乳酸值高于Ⅱ度污染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，羊水污染程度與動脈血乳酸水平成正相關(guān)（P＜0.05）。Ⅲ度污染組的窒息程度高于Ⅰ度污染組、Ⅱ度污染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示羊水污染程度與新生兒窒息之間具有直接的關(guān)系，當(dāng)羊水污染程度越重時，新生兒窒息的發(fā)生率也就越高，此時動脈血乳酸值也會明顯升高，尤其是Ⅲ度污染組，新生兒嚴(yán)重窒息率較高，與以往研究結(jié)果基本一致[16]。本研究結(jié)果顯示，四組的pH 值、BE、HCO3-、TCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與以往報道并不一致[17]，可能是結(jié)果受到了樣本量收取以及檢測時間點(diǎn)等因素的影響，在今后的研究中需要進(jìn)一步分析。本研究結(jié)果還顯示，重度窒息組、輕度窒息組新生兒出生時、出生后6、12、24 h 的動脈血乳酸值均高于無窒息組，重度窒息組新生兒出生時、出生后6、12、24 h 時的動脈血乳酸值均高于輕度窒息組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示隨著出生時刻的延長，動脈血乳酸值隨之降低，反映出新生兒在出生之后的代謝狀態(tài)變化。在之后的研究中可對不同時間點(diǎn)下動脈血乳酸值的診斷效能進(jìn)行進(jìn)一步探討，從而為臨床診斷提供最佳參考依據(jù)[18-19]。

綜上所述，隨著羊水污染程度的增加，動脈血乳酸值也隨之升高，新生兒窒息的發(fā)生率與羊水污染程度具有密切的相關(guān)性，表現(xiàn)為羊水污染程度越重，新生兒窒息率越高。