向軍蓮

四川省德陽市人民醫(yī)院泌尿外科，四川德陽 618000

前列腺癌（prostatic cancer，PCa）是形成于前列腺組織的惡性腫瘤，腹腔鏡下前列腺癌根治（laparoscop ic radical prostatectomy，LRP）術是其首選治療方案，已有實驗證實對患者生存具有積極作用[1]。由于前列腺位置較深，且緊鄰直腸，靜脈叢血供豐富，術中不僅要切除前列腺癌變部位，還要吻合尿道殘端和膀胱頸口，造成的手術創(chuàng)傷較大，增加出血、腸道損傷等圍手術期并發(fā)癥發(fā)生風險，對患者的術后康復及預后均造成較大影響[2]。對患者圍手術期康復管理提出更高的要求。既往研究表明，給予恰當的圍手術期護理，可改善創(chuàng)傷造成的影響，促進其康復[3]?？焖倏祻屯饪撇呗裕╢ast track surgery，FTS） 早在20 世紀90年代由丹麥醫(yī)生提出，以循證醫(yī)學為依據，通過制定一系列科學管理措施優(yōu)化圍手術期護理，而達到促進康復的目的，該方法已被廣泛用于胃腸外科、婦產科等[4]。本研究將其應用于LRP 術圍手術期護理，旨在探討其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2019年12月四川省德陽市人民醫(yī)院的49 例接受LRP 術治療患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（24 例）與研究組（25 例）。對照組中，均為男性，年齡46～84 歲，平均（66.08±6.27）歲；TNM 分期：TlcN0M0 6 例，T2bN0M0 10例，T2cN0M0 8 例；前列腺平均體積（46.22±6.93）ml。研究組中，均為男性，年齡42～83 歲，平均（65.34±6.52） 歲；TNM 分期：TlcN0M0 5 例，T2bN0M0 11 例，T2cN0M0 9 例；前列腺平均體積（45.86±7.12）ml。兩組的年齡、TNM 分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合PCa診斷標準[5]；②均在德陽市人民醫(yī)院行LRP 術治療；③認知溝通功能正常。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②術中轉為開腹手術者；③存在淋巴結或者肺部轉移者。患者均知情同意，且經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

兩組均接受LRP 術治療，具體操作。患者仰臥位，氣管插管全麻，術野常規(guī)消毒鋪巾。于臍下緣橫形取切口3 cm，分離皮下組織、切開腹直肌前鞘，分離并擴張腹膜外間隙。于麥氏點與臍連線中點、左麥氏與臍連線中點、臍下分別放置10 mm Trocar 套管，建立人工氣腹。進入腹膜后腔，分離并保留恥骨前列腺韌帶，切開盆底筋膜、游離盆底肌肉，顯露前列腺兩側，切斷恥骨前列腺韌帶，離斷恥骨恥骨后陰莖背深靜脈和靜脈復合體，切開膀胱前壁。離斷膀胱頸兩側及后壁、游離兩側精囊，顯露denonvilliers 筋膜并切開，切斷前列腺尖部尿道?？p合尿道與膀胱，留置導尿管，關閉尿道與膀胱吻合口。

對照組給予常規(guī)康復護理。術前給予患者手術方法、目的、注意事項等常規(guī)術前宣教，并給予適當心理疏導；術前指導患者禁食8～10 h、禁飲4～6 h；術后根據患者疼痛程度給予適當疼痛干預，包括鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛泵，給予患者飲食及早期下床活動指導。

研究組給予FTS 護理，具體措施如下。（1）成立FTS 工作領導小組：由護士長任組長，選取兩名經驗豐富責任護士擔任副組長，收集患者相關數據，對比FTS 指南要求，找出差距，制定具體措施。（2）具體實施措施：①術前宣教。術前進行集中宣教，白天由責任護士行第2 天手術患者術前宣教，下夜護士核實當天手術患者對各功能訓練是否了解，是否完善術前準備，術后責任護士給自己的分管患者再次強調，加強指導。重視術前注意事項及呼吸功能訓練、膀胱功能訓練、踝泵運動落實情況，增加患者心理方面的疏導，針對不同患者，通過卡片、多媒體、展板等方法展示圍術期診療過程，以獲得患者及家屬的理解、配合。②術前禁食。統(tǒng)一規(guī)范手術當天凌晨2∶00 后禁食禁飲，著重向患者強調術前1 晚睡前可適量加餐，避免第2 天因等待手術時間長而饑餓不適。③術后疼痛管理。術后患者常規(guī)疼痛評分，早期干預，促進患者舒適度，術前與醫(yī)生溝通，進行手術評估，必要時候帶鎮(zhèn)痛泵，進行規(guī)范的疼痛治療。④術后活動。強調早期活動必要性，指導患者早期床旁活動；為患者提供改良病員褲，下床活動時可將尿袋、血漿袋等裝入褲袋中，便于行走；利用助行器，協(xié)助患者下床活動，告知家屬或陪護，給予患者精神上鼓勵。⑤術后飲食指導。征詢主管醫(yī)生意見，能早期進食患者，麻醉清醒2 h 后無明顯不適即可飲用溫開水20 ml，術后4～6 h 開始飲水200 ml，術后6 h 可進流質飲食，術后24 h 可進半流質飲食并逐步過渡到普通飲食。進食宜循序漸進，觀察胃腸道反應。⑥術后排便。提高關注度，重視排便對患者影響，加強飲食指導和早期干預，具體指導措施。飲水：術后正常飲食后，飲水量每日2000 ml 以上，保持胃腸道濕潤環(huán)境；進食：水果、蔬菜、瓜果，增加纖維含量，鎖住腸道水分，利于排便；手法按摩：以肚臍為中心，順時針按摩；藥物輔助：乳果糖、開塞露等。⑦術后管道管理。及時評估，準確記錄顏色、性質、量，注意拔管指征和注意事項，盡早拔除各類管道，避免非計劃拔管、再次置管，減輕患者不適感。兩組護理時間均為入院至術后15 d。

1.3 觀察指標與評價標準

①術后疼痛程度：采用視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）[6]評估患者術后第1、3、7 d 的疼痛程度，該評分標準根據患者嚴重程度從無到劇烈計為0～10 分，分值越高表示疼痛越嚴重。②圍手術期的恢復指標：包括術后首次進流質時間、下床活動時間以及住院時間。③術后并發(fā)癥：統(tǒng)計術后并發(fā)癥發(fā)生率。④護理滿意度：醫(yī)院自制調查問卷，內容包括護理方案、護理態(tài)度、健康宣教、操作技能等方面，滿分100 分。滿意度問卷信效度良好，Cronbach′s α 為0.914。根據得分情況劃分為非常滿意（≥85 分）、滿意（60～84 分）和不滿意（＜60 分）三部分，總滿意度（%）=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。發(fā)放試卷49份，回收有效試卷49 份，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后疼痛程度的比較

兩組術后3、7 d 的疼痛評分低于本組術后1 d，研究組的術后3、7 d 疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術后疼痛程度的比較（分，±s）

表1 兩組術后疼痛程度的比較（分，±s）

注 與本組術后1 d 比較，aP＜0.05；與本組術后3 d 比較，bP＜0.05

研究組（n=25）對照組（n=24）t 值P 值4.21±1.06 4.75±1.13 1.726 0.091 3.21±0.95a 3.89±0.91a 2.557 0.014 2.46±0.87ab 3.31±0.93ab 3.305 0.002組別 術后1 d 術后3 d 術后7 d

2.2 兩組圍手術期恢復指標的比較

研究組的首次進流食時間、下床活動時間、住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組圍手術期恢復指標的比較（±s）

表2 兩組圍手術期恢復指標的比較（±s）

研究組（n=25）對照組（n=24）t 值P 值12.37±5.34 18.52±4.64 4.296＜0.001 22.34±4.82 54.66±10.14 14.343＜0.001 9.06±1.65 11.32±2.30 3.965＜0.001組別 首次進流食時間（h）下床活動時間（h） 住院時間（d）

2.3 兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組的術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組護理總滿意度的比較

研究組的護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組護理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

與開放手術比較，LRP 術具有術野暴露良好、創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點，其對于PCa 的治療效果已經證實[7]。但受前列腺位置特殊性及手術創(chuàng)傷的影響，術后創(chuàng)傷應激反應、并發(fā)癥等均對患者的治療效果及預后造成影響，而導致術后康復進程延緩。而手術創(chuàng)傷引起的上述結果并不能通過某種藥物或外科技術消除，丹麥醫(yī)生Kehlet[8]認為需綜合多種治療及護理措施才能達到緩解應激反應、減少術后并發(fā)癥等目的，并提出了FTS 概念。FTS 在圍手術期應用對部分術后并發(fā)癥有一定的預防效果，同時對患者的早期康復也有積極意義[9]。該護理方法與腹腔鏡下PCa 根治術相結合可能更有利于患者術后早期康復。

腹腔鏡手術雖然是一種微創(chuàng)手術，相比于開放手術對機體造成損傷更小，但也不是可忽略不計的。手術創(chuàng)傷及引起的應激均對機體免疫功能產生負面影響[10]。本研究將FTS 與傳統(tǒng)護理方法比較，結果顯示兩組的術后3、7 d 疼痛評分低于本組術后1 d，研究組的術后3、7 d 疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，提示FTS 可緩解腹腔鏡下PCa 根治術患者術后疼痛。張欣秀[11]研究顯示術前心理應激、術后疼痛以及負面心理間存在一定的聯系，FTS 通過加強患者術前對各項功能訓練掌握度、圍術期診療過程多樣性及針對性宣教等方法進一步完善術前宣教，增加患者心理疏導，降低其心理應激，而減少對術后疼痛的影響。而術后根據患者情況給予疼痛管理可明顯降低術后疼痛程度[12]。雖然術后并發(fā)癥影響患者康復及其預后，但張穎等[13]發(fā)現有效圍手術期干預可減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究結果也顯示研究組的首次進流食時間、下床活動時間、住院時間短于對照組，但兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，與上述研究結果部分一致，推測可能與本研究選取樣本量過少有關。FTS 的有效性在于一方面術前1 晚補充飲食可避免患者在饑餓狀態(tài)下手術，術后早期飲食可增強患者免疫功能，促進術后恢復[14]；另一方面術后早期下床活動與疼痛控制結合，可減輕胰島素抵抗，增加肌肉強度，預防深靜脈血栓形成及肌肉萎縮，促進胃腸道功能恢復[15]。加強術后排便關注度及管道管理，也可促進患者康復。本研究結果顯示，研究組的護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示FTS可提高患者及家屬的護理滿意度，推測其原因與FTS以人為本，圍手術期護理措施更貼合患者需求有關。

綜上所述，FTS 應用于LRP 術圍手術期護理，可改善術后疼痛，保障患者安全，縮短患者康復時間，促進患者快速康復，提高患者護理滿意度。