吳楚城 潘佳蓉 胡曉穎 陳凱寧

1.廣東省普寧市人民醫(yī)院骨外科，廣東普寧 515300；2.廣東省普寧市人民醫(yī)院感染科，廣東普寧 515300

我國骨盆骨折與髖臼骨折呈逐年上升趨勢，這類骨折多為復(fù)合傷，常合并周圍軟組織、血管、盆腔臟器的損傷[1]。臨床常通常需要通過手術(shù)方法糾正骨折畸形并恢復(fù)骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，以促進(jìn)患者早期運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，有利于防止創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量[2]。但由于髖臼及骨盆解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨盆合并髖臼骨折手術(shù)治療的難度較大且風(fēng)險(xiǎn)高，所以針對骨盆合并髖臼骨折的手術(shù)也被認(rèn)為是“骨科手術(shù)的皇冠”，因此在手術(shù)治療中選擇合適的手術(shù)徑路尤為重要。以往臨床常采用髂腹股溝入路對骨折端進(jìn)行復(fù)位操作，該入路方式具有操作復(fù)雜的特點(diǎn)，易對患者神經(jīng)及骨性組織造成損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此有學(xué)者提出了改良Stoppa 入路提高復(fù)位效果，降低患者韌帶、神經(jīng)及肌肉組織的損傷[4]。采用目前臨床對于改良Stoppa 入路治療骨盆合并髖臼骨折的有效性尚存在不同觀點(diǎn)，基于此，本研究探討改良Stoppa入路治療在髖臼合并骨盆骨折患者治療中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2020年3月廣東省普寧市人民醫(yī)院收治的50 例骨盆合并髖臼骨折患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（25 例）和對照組（25 例）。觀察組中，男16 例，女9 例；年齡26～68 歲，平均（48.33±1.57）歲；其中車禍致傷者8 例，高處墜落致傷者9 例，壓傷者8 例。對照組中，男15 例，女10 例；年齡25～69 歲，平均（48.77±1.32）歲；其中車禍致傷者9 例，高處墜落致傷者9 例，壓傷者7 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東省普寧市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)》[5]中骨盆合并髖臼骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者均自愿參與并簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有高血壓、糖尿病者；②患有心、肝、腎等器臟疾病者；③具有開放性骨折者；④合并骨腫瘤或存在先天性骨骼發(fā)育不全者；⑤患有甲狀腺功能亢進(jìn)者；⑥具有其他原因所導(dǎo)致病理性骨折者；⑦具有凝血功能障礙者；⑧患有精神疾病。

1.2 方法

兩組除手術(shù)方式差異外其余治護(hù)措施均完全相同。對照組采用髂腹股溝入路手術(shù)治療：患者取仰臥位，行全身麻醉后沿恥骨上方距腹股溝3 cm 處（對應(yīng)髂脊1/3 處）作切口，常規(guī)切開皮膚及下層組織，切開腹股溝韌帶及神經(jīng)，鈍性分離組織及韌帶，沿真骨盆入口緣進(jìn)入，分離髂肌與腹外斜肌附著點(diǎn)，同時(shí)分離腹股溝韌帶及神經(jīng)，對骨折處進(jìn)行復(fù)位操作，復(fù)位后于C 型臂X 光機(jī)（南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，PLX7000A 型）下觀察復(fù)位效果，滿意后取合適的鋼板進(jìn)行塑形并固定，常規(guī)縫合包扎，術(shù)后均給予抗菌和抗感染治療。

觀察組采用Stoppa 入路手術(shù)治療： 患者取仰臥位，常規(guī)全麻后消毒對患處，于臍下至恥骨聯(lián)合上緣部位做2 cm 切口，然后再取一切口于雙側(cè)腹股溝外環(huán)，縱向切開腹白線并將腹膜前間隙分開，找到髂外血管和閉孔血管交通支，而后對兩血管做結(jié)扎處理，然后將骨折部位完全暴露并行復(fù)位操作，固定塑性并重建髖臼，復(fù)位后于C 型臂X 光機(jī)下觀察復(fù)位效果，將髖臼內(nèi)緣用螺釘固定，其余操作同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)后效果、并發(fā)癥總發(fā)生率、骨折復(fù)位情況及髖關(guān)節(jié)功能評分。

①術(shù)后觀察兩組患者的術(shù)后效果，包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口愈合時(shí)間。②術(shù)后六個(gè)月后進(jìn)行回訪，對比兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率，并發(fā)癥包括：術(shù)后螺釘松動(dòng)、術(shù)后切口疝行成、切口感染、深靜脈血栓及神經(jīng)、血管損傷。③術(shù)后3 個(gè)月，根據(jù)Matta影像學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)[6]對患者髖臼及骨盆復(fù)位情況進(jìn)行評價(jià)，并進(jìn)行Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris hip joint funcction score，HHS）[7]，評分內(nèi)容包括疼痛、功能、功能活動(dòng)、畸形和活動(dòng)度共五項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)10 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后效果的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后切口愈合時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的術(shù)后效果比較（±s）

表1 兩組患者的術(shù)后效果比較（±s）

觀察組對照組t 值P 值25 25 148.52±25.33 200.12±29.37 6.652＜0.001 600.12±89.57 796.39±100.12 7.305＜0.001 37.52±5.37 58.64±6.37 12.675＜0.001組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后切口愈合時(shí)間（h）

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率（8.00%）低于對照組（24.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者HHS 評分的比較

觀察組患者的HHS 各項(xiàng)指標(biāo)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分，±s）

表3 兩組患者的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分，±s）

觀察組對照組t 值P 值25 25 3.89±1.78 2.76±1.33 2.543 0.014 9.37±1.55 7.56±1.34 4.417＜0.001 9.88±1.92 8.01±1.14 4.187＜0.001 3.54±0.77 1.37±0.56 11.396＜0.001 8.93±1.63 7.11±1.34 4.313＜0.001組別 例數(shù) 疼痛 功能 功能活動(dòng) 畸形 活動(dòng)度

3 討論

我國骨盆骨折占骨折總數(shù)的1%～3%，致殘率高達(dá)50%～60%，而在所有骨盆骨折中約有10%的人同時(shí)出現(xiàn)髖臼骨折[8-9]。對于骨盆合并髖臼骨折患者，其最直接也是最有效的治療方式是手術(shù)治療，目前手術(shù)入路有多種不同方式，包括經(jīng)典的髂腹股溝入路及改良Stoppa 入路等[10]。髂腹股溝入路的手術(shù)雖然具有疤痕隱蔽性好及術(shù)后發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷的概率較低的優(yōu)勢，但也存在手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線陡峭，容易造成重要組織損傷等缺點(diǎn)。而Stoppa 入路是軟組織友好手術(shù)，從股直肌正中腹白線進(jìn)入，無需顯露、刺激股動(dòng)靜脈、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等重要組織，對“死亡冠”處理方便等優(yōu)勢[11]。Stoppa 入路術(shù)者站于健側(cè)骨盆能獲得較為開闊的視野，經(jīng)測量該入路可顯露真骨盆內(nèi)側(cè)79%的范圍，特別是可直接顯露80%的四邊體表面，在顯露和骨折復(fù)位固定方面較髂腹股溝入路有顯著的優(yōu)勢[12-14]。故本研究組特探討Stoppa 入路治療骨盆合并髖臼骨折的臨床價(jià)值。

陳康等[15]研究指出，采用Stoppa 入路治療，其手術(shù)時(shí)間、及引流管拔出時(shí)間更短，切口更小，術(shù)中出血量更少，患者的骨折復(fù)位滿意度更高，但在其研究中，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異；在孫建等[16]的研究中，Stoppa 入路組的切口長度短于髂腹股溝入路組，術(shù)中出血量少于髂腹股溝入路組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于髂腹股溝入路組，術(shù)后3、6 個(gè)月的HHS 評分高于對照組（P＜0.05），Stoppa 入路組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于髂腹股溝入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與陳康等[15]的研究結(jié)果存在一定差異。而張欣蔚等[17-18]則認(rèn)為，Stoppa 入路能夠改善患者的生活質(zhì)量，提升患者的骨折復(fù)位效果，在其研究中，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、引流管拔出時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后生活質(zhì)量評分、HHS 評分高于對照組，總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后切口愈合時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示Stoppa 入路的手術(shù)效果較好，其原因可能在于，Stoppa 入路治療通過較小切口便可以將患者的患者情況充分暴露，切口越小，出血量就越容易得到控制，且在治療中也能夠避免不必要的損傷。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），通過分析發(fā)現(xiàn)，本研究中組間并發(fā)癥發(fā)生率存在差異的原因，在于本研究除了納入神經(jīng)和血管損傷、切口感染、深靜脈血栓形成這些并發(fā)癥進(jìn)行考察外，還觀察了術(shù)后螺釘松動(dòng)、術(shù)后切口疝形成這兩個(gè)指標(biāo)，同時(shí)組間存在差異的原因在于患者術(shù)后的護(hù)理效果及康復(fù)治療效果；本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的HHS 評分高于對照組（P＜0.05），但由于受到例數(shù)限制及外界其他因素影響，本研究為得到兩組治療方法對患者生活質(zhì)量影響的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，對髖臼及骨盆骨折患者實(shí)施改良Stoppa 入路治療能夠顯著提升患者的手術(shù)治療效果，減少術(shù)中出血量，相較于髂腹股溝入路治療，該種入路治療方式更有利于患者的髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并在一定程度減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床的推廣使用。