趙宏升 潘吉勇 閆瑞鋒 閆龍超 陳鄭達(dá) 宋小海 王 梅

1.大連市第三人民醫(yī)院（大連市腫瘤醫(yī)院）普外科，遼寧大連 116033；

2.大連醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)與法醫(yī)學(xué)教研室，遼寧大連 116044

胃周軟組織即胃周固定組織，包括胃的系膜及韌帶，是作為胃相關(guān)血管、神經(jīng)及淋巴管進(jìn)出于胃部的一個(gè)門(mén)戶，同時(shí)胃癌經(jīng)血運(yùn)、淋巴轉(zhuǎn)移及侵犯鄰近器官均經(jīng)胃周軟組織而進(jìn)行的[1-2]。觀察分析胃癌患者的胃周軟組織轉(zhuǎn)移灶可能會(huì)對(duì)預(yù)后評(píng)估以及指導(dǎo)治療大有幫助，如能篩選出胃癌患者胃周軟組織發(fā)生轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險(xiǎn)因素，可為評(píng)估腫瘤切除的范圍提供一個(gè)有效的指標(biāo)[3]。本研究回顧性分析接受胃癌根治性切除術(shù)412 例患者其胃周軟組織的轉(zhuǎn)移情況，探討胃癌合并胃周軟組織轉(zhuǎn)移的臨床特征及對(duì)生存期的影響。

1 .資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析大連市第三人民醫(yī)院2015年1月至2020年6月412 例收治的胃癌根治性切除術(shù)患者的臨床資料，按照胃周軟組織是否發(fā)生轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組（134 例）與未轉(zhuǎn)移組（278 例）。轉(zhuǎn)移組中，男81 例，女53 例；年齡26～86 歲，平均（59.2±12.2）歲。未轉(zhuǎn)移組中，男188 例，女90 例，年齡26～85 歲，平均（57.5±8.2）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)大連市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)術(shù)前影像學(xué)、胃鏡取病理活檢及術(shù)后的病理結(jié)果而確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心腦血管疾?。粐?yán)重肝腎功能不全；圍手術(shù)期死亡；無(wú)法收集隨訪資料；術(shù)前行新輔助化療者以及隨訪時(shí)非腫瘤復(fù)發(fā)死亡者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均接受胃癌根治性切除術(shù)，根治的程度為D1、D2、D3 清掃以及腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)清掃；切除的范圍以腫瘤所處的部位（包括胃的近端、遠(yuǎn)端或全部胃）、大網(wǎng)膜、胰腺被膜、橫結(jié)腸系膜的前葉、被浸潤(rùn)的鄰近器官或組織、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶以及胃周?chē)牧馨徒Y(jié)清掃，手術(shù)要求至少需達(dá)到肉眼下無(wú)殘留病灶（R0 或R1 切除）。將切除的標(biāo)本進(jìn)行解剖，沖洗拭干后，按部位放置再逐站對(duì)各組的淋巴結(jié)進(jìn)行解剖，同時(shí)也將各站淋巴結(jié)區(qū)域中軟組織切下并送病理檢查，最后對(duì)大體標(biāo)本施行解剖做病理檢查。對(duì)于未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期胃癌（T1N0）無(wú)需輔助化療，其余患者術(shù)后均接受常規(guī)輔助化療方案（以?shī)W沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸為主）。

1.2.2 胃周軟組織轉(zhuǎn)移判定 本研究胃周軟組織指介于結(jié)腸上區(qū)、肝臟的臟面以及結(jié)腸間胃周?chē)南的?、韌帶、網(wǎng)膜以及皺襞，后界是腎前筋膜的淺面，主要包括肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、賁門(mén)右組織、脾胃韌帶、胃膈韌帶、胃結(jié)腸韌帶、胃胰韌帶及皺襞、脾門(mén)組織以及腹腔動(dòng)脈兩大分支的周?chē)M織。胃周軟組織的轉(zhuǎn)移灶是指于以上除淋巴結(jié)外胃周軟組織中的神經(jīng)、脂肪、纖維、結(jié)締組織、脈管等被癌細(xì)胞所浸潤(rùn)，且受累軟組織病灶并非肉眼所見(jiàn)而是經(jīng)顯微鏡下病理結(jié)果確診，受累軟組織病灶與原發(fā)灶或肉眼可見(jiàn)的轉(zhuǎn)移灶間沒(méi)有連續(xù)性。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究?jī)山M患者隨訪至2021年6月，主要包括門(mén)診復(fù)查、電話回訪等，具體時(shí)間術(shù)后第1年每3 個(gè)月隨訪1 次，術(shù)后第2年每6 個(gè)月隨訪1 次，之后每年隨訪1 次。對(duì)兩組患者的一般資料（如性別、年齡）、腫瘤情況（如部位、大小、浸潤(rùn)深度）、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、Borrmann 分型、組織分型、分化程度及血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平以及生存期等資料進(jìn)行比較。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照文獻(xiàn)[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，浸潤(rùn)深度具體如下。T1：浸潤(rùn)至固有層、黏膜層或黏膜下層；T2：浸潤(rùn)至肌層；T3：浸潤(rùn)至漿膜層但未侵犯臟層腹膜或其他臨近組織；T4：浸及漿膜層至周?chē)M織結(jié)構(gòu)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度定義為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)/摘除淋巴結(jié)總數(shù)×100%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度分為0%、>0%～20%、>20%[5]。Borrmann 分型具體如下。①局限型：腫瘤表面可有潰瘍、潰瘍較淺，主要向腔內(nèi)生長(zhǎng)，腫瘤較局限，周?chē)?rùn)不明顯，切面界限較清楚；②浸潤(rùn)型：腫瘤潰瘍底盤(pán)較大，邊緣不清楚，周?chē)吧畈拷?rùn)明顯，切面界限不清。分化程度具體如下。①高分化：癌細(xì)胞形態(tài)與正常細(xì)胞相似、生長(zhǎng)緩慢，且很少發(fā)生轉(zhuǎn)移；②中分化：癌細(xì)胞形態(tài)中度異常，介于高分化與低分化之間；③低或未分化：癌細(xì)胞形態(tài)明顯異常、生長(zhǎng)迅速，更容易轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床特征對(duì)胃癌患者發(fā)生胃周軟組織轉(zhuǎn)移的影響

腫瘤部位、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、Bomnann 分型、分化程度、血清CEA水平影響胃癌患者發(fā)生胃周軟組織轉(zhuǎn)移的情況（P＜0.05）（表1）。

表1 不同臨床特征對(duì)胃癌患者發(fā)生胃周軟組織轉(zhuǎn)移的影響[n（%）]

2.2 不同臨床特征對(duì)胃癌合并胃周軟組織轉(zhuǎn)移患者生存期的影響

未轉(zhuǎn)移組的生存期為（82.5±2.3）個(gè)月，轉(zhuǎn)移組為（36.3±2.9）個(gè)月，轉(zhuǎn)移組生存期低于未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=174.957，P＜0.001）。腫瘤直徑、有無(wú)臟器侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、是否合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、血清CEA水平、Borrmann 分型、分化程度會(huì)影響胃癌合并胃周軟組織轉(zhuǎn)移患者生存期（P＜0.05）（表2）。

表2 不同臨床特征對(duì)胃癌合并胃周軟組織轉(zhuǎn)移患者生存期的影響（月，±s）

表2 不同臨床特征對(duì)胃癌合并胃周軟組織轉(zhuǎn)移患者生存期的影響（月，±s）

腫瘤直徑（cm）＜5≥5有無(wú)臟器侵犯無(wú)（T1+T2+T3）有（T4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度（%）0＞0～20＞20是否合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移否是血清CEA（μg/L）≤5＞5 Bomnann 分型局限型浸潤(rùn)型分化程度高或中分化低或未分化87.9±2.5 65.0±4.1 85.4±2.3 48.8±5.5 95.6±2.7 79.6±3.6 50.6±4.3 83.5±2.2 43.9±8.8 83.7±2.3 58.9±5.9 97.3±3.4 73.0±2.7 87.9±3.6 78.7±2.7 41.2±4.1 30.7±3.4 37.7±3.6 33.7±3.9 42.9±6.3 52.0±7.4 27.8±2.9 38.1±3.2 29.2±4.9 36.1±3.0 33.4±5.5 42.6±6.7 34.2±2.8 47.0±6.5 33.1±3.0 87.283 68.671 110.837 12.963 35.033 20.143 38.540 135.057 17.907 143.689 17.884 38.755 116.401 31.952 128.530＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001臨床特征 未轉(zhuǎn)移組（n=278）轉(zhuǎn)移組（n=134） t 值 P 值

3 討論

目前臨床上以術(shù)前的cTNM 分期和術(shù)后的pTNM分期來(lái)指導(dǎo)胃癌患者所選擇治療方案、界定手術(shù)范圍、評(píng)估預(yù)后等已作為常規(guī)診治依據(jù)，且被各國(guó)胃癌的相關(guān)診治指南采用[6-7]；但其仍處于不斷被完善的過(guò)程之中，主要因原有T、N、M 分期更加趨于合理、精細(xì)，而且另有新的指標(biāo)也不斷被引入[8-9]。本研究所指胃周軟組織轉(zhuǎn)移灶主要是指位于結(jié)腸上區(qū)胃周?chē)的?、韌帶以及皺襞中，肉眼無(wú)法看見(jiàn)、與原發(fā)灶無(wú)連續(xù)性且在光鏡下病理可證實(shí)的腫瘤結(jié)節(jié)，與直接浸潤(rùn)灶、種植灶、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶以及受累的淋巴結(jié)均有所區(qū)別。目前絕大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至包括胃癌相關(guān)診治中心，對(duì)切除標(biāo)本進(jìn)行病理分析僅包括大體標(biāo)本（荷瘤標(biāo)本）、轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)的病灶以及胃周的淋巴結(jié)，而對(duì)所解剖淋巴結(jié)之后殘留胃周的軟組織卻很少做相關(guān)病理檢查[10-11]。本研究結(jié)果顯示，胃癌術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)胃周軟組織發(fā)生轉(zhuǎn)移的比例為32.5%（134/412），可見(jiàn)胃周軟組織轉(zhuǎn)移在胃癌的疾病進(jìn)展中已成為常見(jiàn)的事件，僅低于淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率，與胡建昆等[12]報(bào)道的胃癌腹膜種植率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率要高。因此我們認(rèn)為對(duì)胃癌患者在施行根治性手術(shù)后對(duì)胃周軟組織也給予病理檢查可豐富臨床上對(duì)診斷胃癌的相關(guān)信息。

本研究結(jié)果提示，轉(zhuǎn)移組中腫瘤直徑≥5 cm 者、浸潤(rùn)深度為T(mén)4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度＞20%、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、Borrmann 浸潤(rùn)型、低或未分化癌、血清CEA＞5 μg/L者比例高于未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的性別、年齡及組織分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)，腫瘤直徑、有無(wú)臟器侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、是否合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、血清CEA 水平、Borrmann分型、分化程度為影響胃癌合并胃周軟組織轉(zhuǎn)移患者生存期的相關(guān)因素（P＜0.05）。可見(jiàn)胃周軟組織是否發(fā)生轉(zhuǎn)移與腫瘤直徑、浸潤(rùn)程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、Borrmann 分型、分化程度以及血清CEA 值呈明顯的正相關(guān)性，并胃周軟組織發(fā)生轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，生存時(shí)間縮短。這與國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[13-14]。胃癌根治性手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的形式主要有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜種植、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及局部復(fù)發(fā)等[15-16]，因此認(rèn)為對(duì)于腫瘤直徑≥5 cm、浸潤(rùn)深度為T(mén)4（或侵犯鄰近臟器）、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、Borrmann 浸潤(rùn)型、低分化或未分化、血清CEA＞5 μg/L 的進(jìn)展期胃癌患者，在施行根治性手術(shù)同時(shí)需對(duì)胃周相關(guān)軟組織給予廓清；而且臨床建議將胃周軟組織轉(zhuǎn)移與否作為胃癌患者病情進(jìn)展程度、評(píng)估預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。在光鏡下病理結(jié)果提示，胃周軟組織的轉(zhuǎn)移形式主要有血管浸潤(rùn)、淋巴管浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)以及脂肪結(jié)締組織浸潤(rùn)等，可推斷導(dǎo)致胃周軟組織轉(zhuǎn)移可能的途徑主要以血管、淋巴管轉(zhuǎn)移及種植轉(zhuǎn)移等，胃周軟組織轉(zhuǎn)移可作為胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一個(gè)中間環(huán)節(jié)[17-19]。因此及時(shí)對(duì)胃周軟組織已發(fā)生轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)進(jìn)行病理檢查，有可能比淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移更早發(fā)現(xiàn)胃癌相關(guān)的進(jìn)展期事件。用胃周軟組織是否發(fā)生轉(zhuǎn)移作為評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)，尤其對(duì)于未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、未侵犯鄰近臟器、未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，用胃周軟組織是否轉(zhuǎn)移作為臨床分期的指標(biāo)可能會(huì)更準(zhǔn)確且更敏感。

綜上所述，對(duì)于存在相關(guān)不良臨床病理因素的胃癌患者，施行胃周軟組織清掃可減少術(shù)后轉(zhuǎn)移的發(fā)生，且改善患者預(yù)后。同時(shí)如能將胃周軟組織清掃的理念引至胃癌根治性手術(shù)中，可使手術(shù)清掃或剝離的效率提高，也有利強(qiáng)化按筋膜層面操作的原則，符合根治術(shù)提倡的無(wú)瘤原則，同時(shí)手術(shù)過(guò)程也會(huì)更加快捷安全。