何婷婷， 梁慶升， 王麗蘋， 梁龍鑫， 李筱涵， 崔延飛， 景 婧，柏兆方， 宮 嫚， 王睿林

1 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 a.肝病醫(yī)學部中醫(yī)肝病科， b.肝病醫(yī)學部肝病五病區(qū)， c. 肝病研究所，d.檢驗科， 北京 100039； 2 江西中醫(yī)藥大學 藥學院, 江西 330004； 3 全軍中醫(yī)藥研究所， 北京 100039

迄今為止，藥物性肝損傷的診斷仍為排他性診斷，尚缺少診斷的金標準，如何精準診斷是長期困擾肝病科醫(yī)生的臨床難題。一項國內(nèi)多中心研究[1]結(jié)果顯示，我國藥物性肝損傷的發(fā)生率約為23.8/10萬人，且近年來呈不斷上升趨勢，漏診或誤診對治療及預(yù)后均可產(chǎn)生多種不良影響，給患者帶來持續(xù)傷害[2-3]。早期、精準診斷可指導(dǎo)患者及時停止應(yīng)用肝損傷藥物，避免病情加重或惡化，是其治療方案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。目前，可用于藥物性肝損傷的診斷方法尚存在爭議，常用的方法主要有《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》[5]推薦的整合證據(jù)鏈(integrated evidence chain, IEC)、Roussel Uclaf因果關(guān)系評價法(Roussel Uclaf causality Assessment Method, RUCAM)[6-8]和美國胃腸病學會指南[9]推薦的結(jié)構(gòu)化專家觀點程序(structured expert opinion procedure，SEOP)。目前，3種診斷標準尚未在不同藥物(西藥、中藥)肝損傷中進行適用性比較研究，各自診斷效能和優(yōu)缺點也尚不明確。因此，本研究將3種診斷方法分別對西藥肝損傷和中藥肝損傷進行因果關(guān)系評估，分析各自適用情況及優(yōu)缺點，為其精準診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 不同診斷策略的標準

1.1.1 整合證據(jù)鏈(IEC) 參照中華中醫(yī)藥學會《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》推薦的基于IEC的藥物性肝損傷診斷策略(附錄1)。(1)發(fā)病前有中草藥及其相關(guān)制劑應(yīng)用史，生化學診斷標準須滿足以下情況之一：ALT≥5倍正常值上限(ULN)；ALP≥2×ULN，特別是伴有GGT升高且排除骨病引起的ALP升高；ALT ≥3×ULN且TBil≥2×ULN。(2)排除其他導(dǎo)致肝損傷的原因，如：病毒、免疫、酒精、遺傳代謝、膽管、血管等。(3)RUCAM評分≥3分。(4)排除聯(lián)合用藥中有明確肝毒性或相互作用引起藥物肝毒性的西藥。(5)能夠記錄并核實引起肝損傷的中草藥及其相關(guān)制劑資料(包括余留藥材、批準文號、處方組成及用法用量等)。(6)能夠鑒定中草藥基原，排除中草藥混偽品以及有害物質(zhì)污染。(7)檢測出體內(nèi)中草藥特征代謝物。(8)發(fā)生中草藥及其相關(guān)制劑再激發(fā)事件。(9)檢測出中藥肝損傷的體內(nèi)特異性生物標志物。診斷結(jié)果判定：當同時出現(xiàn)上述(1)、(2)、(3)時判斷結(jié)果為“疑似診斷”；當具備疑似診斷特征及上述(4)、(5)或(6)/(7)時，判斷結(jié)果為“臨床診斷”；當具備疑似診斷特征及上述(8)時，或者具備臨床診斷特征及上述(9)時，判斷結(jié)果為“確定診斷”。

1.1.2 Roussel Uclafl因果關(guān)系評價法(RUCAM) 包括7個評估項目，涵蓋了對藥物性肝損傷從起病到結(jié)束整個過程的評估(附錄2)。RUCAM量表于1993年投入應(yīng)用[7]，2016年對藥物性肝損傷的生化判斷標準、量表操作界面、評估要素的進一步完善和說明進行了適當?shù)男抻哰8,10]。 首先需要用患者初始發(fā)病時ALT和ALP數(shù)值計算出R值，R=(ALT/ULN)/(ALP/ULN)。進一步判斷臨床分型，ALT≥3×ULN，且R≥5為肝細胞損傷型；ALP≥2×ULN，且R≤2為膽汁淤積型；ALT≥3×ULN，ALP≥2×ULN，2

1.1.3 結(jié)果化專家觀點程序(SEOP) 美國藥物性肝損傷網(wǎng)絡(luò)研發(fā)的SEOP是一種專為美國藥物性肝損傷研究設(shè)計的典型總體判斷法[9]，是一套有著12個步驟的復(fù)雜流程，需要反復(fù)多個輪回的信息傳遞才能得出最終結(jié)論。此外，該方法要求在3位獨立的評估者達成一致意見才能作為最終評估結(jié)果(附錄3)。本研究依據(jù)研究需要設(shè)立了評估專家?guī)?，由解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心10位肝病診療經(jīng)驗豐富的副高及以上職稱的肝病專家組成，納入研究的所有病例均由專家?guī)祀S機分配的3位肝病專家進行獨立評估，并依據(jù)SEOP流程進行操作。

1.2 研究對象 選取2015年1月—2020年12月入住解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心的非中西藥聯(lián)合應(yīng)用的急性藥物性肝損傷住院患者289例為研究對象，其中，中藥肝損傷 187例，西藥肝損傷 102例。納入標準：(1)符合RUCAM量表評分≥3分的急性藥物性肝損傷診斷標準;(2)年齡不限，性別不限;(3)發(fā)病前服藥可疑肝損傷藥物且非中西藥聯(lián)合應(yīng)用；(4)實驗室檢查資料齊全。排除標準：(1)合并自身免疫性肝病、病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝以及原發(fā)性肝癌等基礎(chǔ)肝病患者; (2)合并遺傳、代謝及嚴重的免疫缺陷性疾病患者;(3)妊娠或哺乳期婦女;(4)合并嚴重精神疾病、消化道潰瘍及吸毒患者;(5)合并無法控制的糖尿病、高血壓等疾病患者；(6)發(fā)病前聯(lián)合使用中藥和西藥患者。

1.3 資料收集 收集所有患者性別、年齡、BMI、過敏史、潛伏期、詳細服藥情況等一般資料，既往有飲酒史但未達到酒精性肝病診斷標準，并且發(fā)病前1個月以內(nèi)無飲酒定義為無。所有患者入院后次日早晨抽取空腹外周肘靜脈血。使用日本Olympus AU5400全自動生物化學分析檢測血清ALT、AST、ALP、GGT、TBil、肌酐、尿素水平。采用邁瑞B(yǎng)C5000全自動血常規(guī)分析儀方法檢測嗜酸性粒細胞峰值(eosnophils，EOS) 。采用 ELISA法檢測自身抗體譜五項(試劑盒購自德國歐蒙醫(yī)學實驗診斷有限公司，批號: CF190725AA) 。

1.4 研究方法 記錄研究對象的人口學資料、用藥信息、實驗室指標等，對比分析3種診斷方法的適用性和因果關(guān)系判斷的異同。

1.5 倫理學審查 本研究通過解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心倫理委員會審批，批號： 2021001D。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的計量資料以M(P25～P75)表示，組間比較采用非參數(shù)Kruskal-WallisH檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。一致性檢驗采用Kappa檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 西藥肝損傷患者一般資料及臨床特征 102例西藥肝損傷患者的臨床特征情況見表1。年齡18～76歲，潛伏期為1～180 d。其中83例(81.4%)為肝細胞損傷型，10例(9.8%)為膽汁淤積型，9例(8.8%)為混合型。3種不同臨床分型間肝功能指標差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，肝細胞損傷型以ALT、AST升高明顯，膽汁淤積型有更高的TBil水平。在臨床所有病例中有45例(44.1%)由單一西藥導(dǎo)致肝損傷，57例(55.9%)由2種及以上西藥聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致肝損傷。

2.2 中藥肝損傷患者一般資料及臨床特征 187例中藥肝損傷患者的臨床特征見表2。女性患者占73.3%。所有患者年齡18～81歲，其中50～59歲病例數(shù)最多。開始服用中藥到發(fā)生急性肝損傷的潛伏期為2 d～1年，平均周期為60 d左右。其中139例(74.3%)為肝細胞損傷型，23例(12.3%)為膽汁淤積型，25例(13.4%)為混合型。各組間除肝功能指標有差異外，其余實驗室指標均無顯著差異。臨床分型及肝功能指標分布特點與西藥肝損傷相似，同樣為肝細胞損傷型的ALT和AST高于其他2組，膽汁淤積型的TBil水平較其他2組更高(P值均<0.05)。

2.3 3種診斷方法的應(yīng)用結(jié)果及一致性評價 應(yīng)用3種方法分別對西藥肝損傷和中藥肝損傷 2組病例進行診斷，結(jié)果見表3。與其他2種方法相比，IEC對于西藥肝損傷和中藥肝損傷的臨床診斷率均介于兩者之間，此方法下西藥肝損傷和中藥肝損傷的構(gòu)成比分別為23.2%和30.8%。將3種診斷方法進行一致性檢驗，結(jié)果顯示，在診斷西藥肝損傷病例時，除IEC與SEOP評價結(jié)果存在一致性外(Kappa=0.785，P<0.05)，RUCAM vs IEC(Kappa=0.149，P>0.05)和RUCAM vs SEOP(Kappa=0.117，P>0.05)的一致性評定結(jié)果均較差。進一步評定3種方法診斷中藥肝損傷的一致性情況，發(fā)現(xiàn)RUCAM vs SEOP(Kappa=0.066，P>0.05)的一致性評定結(jié)果較差，而RUCAM vs IEC(Kappa=0.026，P<0.05)和IEC vs SEOP(Kappa=0.437，P<0.05)評價結(jié)果存在一致性。

表1 西藥肝損傷患者一般資料及臨床特征

2.4 3種診斷方法各自特點對比 IEC、RUCAM、SEOP 3種策略的核心診斷方法各不相同，因此在臨床應(yīng)用時具有不同的特點。本研究主要在評價要素、可疑肝損傷藥物識別特點、藥物溯源情況、文獻檢索、評估能力、診斷證據(jù)力、可操作性和診斷分類/級幾個方面做個詳細對比(表4)。

3 討論

近年來，藥物性肝損傷已成為主要非感染性肝病之一[11]，其診斷主要依靠病史特點進行排他性診斷，目前仍缺少診斷的“金標準”。由于藥物性肝損傷發(fā)病隱匿，且臨床表現(xiàn)與其他肝病相似，臨床檢驗缺少特異性標志物，因此臨床容易出現(xiàn)誤診或漏診[12]。由于缺乏特異性診斷標志物，加之中藥自身的復(fù)雜性，中藥肝損傷在進行診斷和因果關(guān)系評價時比西藥肝損傷面臨更嚴峻的考驗。

目前臨床上主要依靠患者肝損傷發(fā)生前服藥史、排除其他肝損傷病因、停藥后肝生化指標變化趨勢、實驗室檢查等邏輯對藥物與肝損傷之間因果相關(guān)性進行判斷。這種簡化程序的方法即為“總體判斷法”，又稱SEOP[13-14]。而RUCAM量表則在梳理相關(guān)診斷邏輯的基礎(chǔ)上，通過量化評分對藥物與肝損傷之間的相關(guān)程度進行判斷，可理解為是一種經(jīng)過校驗的結(jié)構(gòu)化量化評估方法[8]。IEC以RUCAM為組成部分，圍繞“證據(jù)鏈”核心思想，在RUCAM基礎(chǔ)上強調(diào)中草藥信息收集的完整性，突出中藥肝損傷因果關(guān)系評價的客觀性，使中藥肝損傷診斷和因果關(guān)系評價更為可靠[5]。

本研究中102例西藥肝損傷患者以女性(73.5%)為主，年齡分布于各個階段，以40～49歲最為常見。西藥導(dǎo)致肝損傷的潛伏期長短不一，平均周期為48 d左右。西藥肝損傷的臨床分型以肝細胞損傷型為主(81.4%)，少部分患者為膽汁淤積型(9.8%)和混合型(8.8%)。3種臨床分型在初始ALT、初始AST、初始ALP、初始GGT、血肌酐、血尿素氮方面存在顯著差異。肝細胞損傷型患者初始ALT與AST水平顯著高于膽汁淤積型與混合型，而初始ALP與GGT顯著低于這2種分型。膽汁淤積型患者血肌酐及尿素氮水平顯著高于其他2種分型，朱平生等[15]利用奈異硫氰酸脂建立大鼠肝內(nèi)膽汁淤積模型，并觀察到肌酐含量在造模后48、72 h時顯著增高，96 h時接近恢復(fù)正常，具體機制有待進一步研究。

表2 中藥肝損傷患者一般資料及臨床特征

表3 3種診斷方法診斷結(jié)果差異

表4 3種診斷方法特點對比

187例中藥肝損傷患者同樣以女性(73.3%)為主，年齡分布于各個階段，以40～59歲常見，這一特征可能與我國服用中藥的人群結(jié)構(gòu)有關(guān)。中藥肝損傷的潛伏期平均周期為60 d左右。中藥肝損傷的臨床肝損傷分型與本研究西藥肝損傷相類似。由于中藥組成成分復(fù)雜，配伍應(yīng)用存在增毒減毒，服用人群存在體質(zhì)差異等諸多因素，導(dǎo)致中藥肝毒性研究面臨極大挑戰(zhàn)。本研究187例中藥肝損傷中，78例(41.7%)患者服用中藥湯劑，有6例中藥處方組成及劑量完整，17例能夠明確中藥組成而劑量不詳，55例具體中藥處方成分及劑量均不詳。由于部分患者服用偏方、祖?zhèn)髅胤讲荒塬@知具體處方用藥，部分中醫(yī)師出于處方保密未提供患者具體處方，大部分患者無意識保留所服用中藥處方，諸多因素成為中藥肝損傷臨床研究開展的絆腳石。

隊列研究在收集患者詳細用藥史、剩余藥物、觀察停藥后反應(yīng)、治療效果等方面有突出優(yōu)勢，病例資料偏倚較小，結(jié)果更加真實可信。本研究中SEOP與IEC的臨床診斷率較筆者既往回顧性研究[16]結(jié)果均有提高，考慮與隊列研究中病例資料更完善，更利于診斷的明確有關(guān)。此外，證據(jù)鏈條越完整越利于中藥肝損傷的診斷，在臨床診斷率方面，IEC的結(jié)果明顯優(yōu)于SEOP，也說明IEC能夠有效減少中藥肝損傷的漏診病例。與RUCAM相比，IEC法不再局限于相關(guān)性診斷，而是通過整合證據(jù)鏈的推斷能夠得出疑似診斷、臨床診斷和確定性診斷，這是方法學上重要突破。在中藥肝損傷構(gòu)成比方面，IEC、RUCAM及SEOP診斷結(jié)果分別為30.8%、64.7%、19.4%，基于客觀證據(jù)鏈的IEC既可以剔除RUCAM的誤診病例，又可以彌補SEOP的中藥肝損傷漏診病例，為客觀、科學開展中藥肝損傷研究提供有效保障。進一步，應(yīng)用3種方法依次得到西藥肝損傷的構(gòu)成比為23.2%、35.3%、22.5%，提示了IEC對于西藥肝損傷病例同樣有很好的適用性。SEOP方法無論對于西藥肝損傷還是中藥肝損傷，其臨床診斷率均較低，一方面可能與不同國家間藥物不良反應(yīng)信息記載的差異以及數(shù)據(jù)庫收錄藥物品種信息有限有關(guān)，另一方面可能與該診斷方法的核心流程難以避免的主觀因素有關(guān)。

有研究[17]直接應(yīng)用SEOP和1993版RUCAM評估單味藥導(dǎo)致的肝損傷病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SEOP更傾向于評估為高等級相關(guān)性，即“明確/極可能”；而RUCAM更傾向于評估為中等級相關(guān)性，即“很可能/有可能”。有學者[18]分析產(chǎn)生這種差異的原因可能在于1993版RUCAM的某些項目評分規(guī)定比較模糊，使得不同評估者對其理解和把握存在較大偏差所致。這與本研究結(jié)果一致，即SEOP與RUCAM診斷西藥肝損傷和中藥肝損傷的一致性均較差。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，IEC與SEOP在診斷西藥肝損傷和中藥肝損傷時均有一定水平的一致性，西藥肝損傷涉及的評估要素遠沒有中藥肝損傷復(fù)雜，這可能是兩者診斷西藥肝損傷的一致性水平高于診斷中藥肝損傷的原因之一，此外，這可能與2種方法并不像RUCAM評分那樣需要對某些模棱兩可項目進行評分有關(guān)，某種程度上減少了診斷偏差。由于IEC以RUCAM為組成部分，又突破了其量表評分的方法，所以二者在診斷中藥肝損傷一致性方面雖有一定的一致性，但一致性水平非常低。有趣的是，本研究發(fā)現(xiàn)IEC和RUCAM 在診斷西藥肝損傷時的結(jié)果差異很大，導(dǎo)致一致性評價結(jié)果較差。

目前為止，臨床對藥物性肝損傷患者進行診斷時，仍需綜合運用IEC、RUCAM和SEOP，以便更準確地判斷藥物與肝損傷之間因果關(guān)系。隨著對藥物性肝損傷發(fā)病機制認識的不斷深入和開展相關(guān)多組學研究，期待不久將來能夠誕生可用于診斷藥物性肝損傷的特異性標志物應(yīng)用于臨床。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及公開研究成果有關(guān)的利益沖充。

作者貢獻聲明：何婷婷、梁慶升負責提出研究選題，實施研究過程，起草論文，修訂論文，終審論文；王麗蘋、梁龍鑫負責統(tǒng)計分析，設(shè)計論文框架；李筱涵、崔延飛、景婧、柏兆方負責調(diào)研整理文獻，采集整理數(shù)據(jù)；宮嫚、王睿林負責設(shè)計研究方案，指導(dǎo)性支持。

附錄1～3見二維碼