于中杰， 趙文霞， 馮蕾心， 王晗笑， 劉建鵬

1 河南中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院， 鄭州 450000； 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃肝膽科， 鄭州 450000

肝硬化是各種慢性肝病導(dǎo)致肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)形成的病理階段[1]，我國由HBV所致的肝硬化約為77%[2]，患者處于代償期時可無特異性癥狀和體征，起病常隱匿[1]，而一旦進入有明顯癥狀如腹水、肝性腦病等失代償期，5年生存率僅為14%～35%[3]。相關(guān)指南、共識意見[1-2,4-5]及研究[6-9]顯示了肝硬化無創(chuàng)診斷方法如肝纖維化4因子指數(shù)(fibrosis 4 score，F(xiàn)IB-4)、AST和PLT比值指數(shù)(APRI)、GGT-PLT比值(GPR)、紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)-PLT比值(red cell distribution width to platelet ratio，RPR)、肝臟瞬時彈性成像技術(shù)(TE)對肝硬化有著良好的診斷效應(yīng)，但關(guān)于中醫(yī)辨證分型與無創(chuàng)診斷方法的相關(guān)性分析較少，特別是在患者處于代償期時臨床癥狀輕，甚至“無癥可辨”，這就給中醫(yī)辨病、辨證論治造成一定的困難。近數(shù)十年的臨床研究[4,10]已經(jīng)表明中醫(yī)藥在肝硬化防治領(lǐng)域具有療效優(yōu)勢，且尚未有不良反應(yīng)的報道。因此，尋找一種客觀化指標(biāo)輔助中醫(yī)的診治有著重要的意義。不但為中醫(yī)辨證分型提供量化指標(biāo)，使分型不僅結(jié)合病機更注重疾病所處階段；而且中西醫(yī)相結(jié)合，進一步準(zhǔn)確客觀的評估中醫(yī)辨證論治的臨床療效。本研究通過回顧性分析代償期乙型肝炎肝硬化患者相關(guān)臨床資料，探討以上5種肝硬化無創(chuàng)診斷方法在代償期乙型肝炎肝硬化中與中醫(yī)證型的關(guān)系，以期提高臨床診斷辨證的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性納入河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1月—2020年1月期間門診和住院的代償期乙型肝炎肝硬化患者共327例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[2]、《肝硬化診治指南(2019年版)》[1]。(2)中醫(yī)辨病辨證標(biāo)準(zhǔn):①診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2019年版)》[4]與《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(2011年版)》[5]分為肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡(luò)證5型；②中醫(yī)辨證分型，由1名主任醫(yī)師和2名具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師進行辨證并意見一致。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合代償期乙型肝炎肝硬化西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)相關(guān)檢驗檢查資料完整無缺失；(3)年齡18～75歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他類型的肝硬化(丙型肝炎肝硬化、自身免疫性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化等)及合并此類疾?。?2)肝硬化失代償期；(3)合并肝癌、其他惡性腫瘤。

1.5 臨床資料收集 采用本研究小組制定的《肝硬化患者信息采集表》采集信息，使用EpiData3.1軟件進行采集，并采用雙人進行數(shù)據(jù)同步錄入、核對、管理與質(zhì)量控制。采集信息包括：(1)患者一般資料：姓名、性別、年齡等；(2)檢驗檢查結(jié)果：PLT、RDW、ALT、AST、Alb、血清球蛋白(Glb)、GGT、FibroScan肝臟硬度值(LSM值)、彩超(具體報告及門靜脈主干寬度等)。以上實驗室指標(biāo)均來自河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，LSM值來自河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病實驗室，彩超結(jié)果來自河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科。肝纖維化無創(chuàng)診斷計算公式：(1)APRI=AST/AST正常值上限/PLT×100；(2)FIB-4=年齡×AST/(PLT×ALT的平根)；(3)GPR=GGT/GGT正常值上限/PLT×100；(4)RPR=RDW/PLT。

1.6 倫理學(xué)審查 本研究通過河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床倫理委員會批準(zhǔn)，批號: 2021HL-113-01。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及中醫(yī)證型分布情況 本研究共收集病歷327例，其中男238例，女89例，年齡最小20歲，最大75歲，平均(44.14±11.26)歲,各證型間性別與年齡分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。在代償期乙型肝炎肝硬化患者中，主要的中醫(yī)證型為肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、瘀血阻絡(luò)證。

2.2 主要中醫(yī)證型指標(biāo)比較 主要中醫(yī)證型的檢驗檢查資料除Glb以外，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進一步兩兩比較，發(fā)現(xiàn)瘀血阻絡(luò)證PLT、Alb降低最為明顯，門靜脈寬度升高均最為明顯；肝膽濕熱證ALT、AST升高最為明顯；在5種無創(chuàng)診斷方法中，除APRI外，瘀血阻絡(luò)證升高均最為明顯(P值均<0.05)(表2)。

2.3 主要中醫(yī)證型與無創(chuàng)診斷及相關(guān)指標(biāo)的logistic回歸分析 在肝膽濕熱證中，AST(OR=1.981，95%CI：1.8225～2.139，P<0.05)、LSM(OR=2.002，95%CI：1.840～2.160，P<0.05)是代償期乙型肝炎肝硬化的影響因素；在肝郁脾虛證中，門靜脈寬度(OR=4.402，95%CI：4.050～4.754，P<0.05)、LSM值(OR=3.901，95%CI：3.589～4.213，P<0.05)、APRI(OR=1.891，95%CI：1.740～2.042，P<0.05)、FIB-4(OR=1.845，95%CI：1.697～1.993，P<0.05)是代償期乙型肝炎肝硬化的影響因素；在瘀血阻絡(luò)證中，LSM值(OR=2.465，95%CI：2.268～2.662,P<0.05)、APRI(OR=1.298，95%CI：1.194～1.402,P<0.05)、FIB-4(OR=1.849，95%CI：1.701～1.997,P<0.05)是代償期乙型肝炎肝硬化的影響因素。

2.4 主要中醫(yī)證型與各無創(chuàng)診斷間的敏感度、特異度、預(yù)測值及似然值比較

2.4.1 肝郁脾虛證 5種無創(chuàng)診斷方法在診斷肝郁脾虛證中的ROC曲線見圖1，臨界值(cut-off值)、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比見表3，由圖表可知，在代償期乙型肝炎肝硬化患者中，LSM值與FIB-4模型評估肝郁脾虛證的診斷價值明顯優(yōu)于其他診斷方法。

表1 中醫(yī)證型分布情況

表2 代償期乙型肝炎肝硬化患者主要中醫(yī)證型基線資料比較

圖1 肝郁脾虛證各無創(chuàng)診斷的ROC曲線

2.4.2 肝膽濕熱證 5種無創(chuàng)診斷方法在診斷肝膽濕熱證中的ROC曲線見圖2，cut-off值、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比見表4，由圖表可知，在代償期乙型肝炎肝硬化患者中，LSM值與RPR模型評估肝膽濕熱證的診斷價值明顯優(yōu)于其他診斷方法。

圖2 肝膽濕熱證各無創(chuàng)診斷的ROC曲線

2.4.3 瘀血阻絡(luò)證 5種無創(chuàng)診斷方法在診斷瘀血阻絡(luò)證中的ROC曲線見圖3，cut-off值、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比見表5，由圖表可知，在代償期乙型肝炎肝硬化患者中，5種無創(chuàng)診斷方法均能較好地評估瘀血阻絡(luò)證。

圖3 瘀血阻絡(luò)證各無創(chuàng)診斷的ROC曲線

3 討論

本研究對327例代償期乙型肝炎肝硬化患者進行中醫(yī)證候分析，發(fā)現(xiàn)以肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、瘀血阻絡(luò)證最為常見，且肝郁脾虛證患者明顯高于其他證型，同時發(fā)現(xiàn)5種肝硬化無創(chuàng)診斷方法在證型之間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且數(shù)值均在瘀血阻絡(luò)證中最高，而后依次為肝膽濕熱證、肝郁脾虛證，這與既往的研究結(jié)果具有一致性[11]。結(jié)果說明在代償期乙型肝炎肝硬化中不同證型其肝硬化程度不同，這與本病的中醫(yī)病機演變規(guī)律相同。本病的形成多是由于HBV濕熱疫毒之邪外侵襲人體，阻滯肝經(jīng)，肝失疏泄，又濕邪最易傷脾，脾氣虛弱，木郁犯土，發(fā)為本病；脾失健運，水濕內(nèi)停，脾虛濕盛，邪正相爭，濕郁化熱，病情加重；濕滯血行不暢，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣病及血，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，疾病進一步發(fā)展。故代償期乙型肝炎肝硬化病位以肝、脾為主，病性以氣滯、脾虛、濕熱、血瘀為主，本病初始病理狀態(tài)為肝郁、脾虛，濕熱為病情發(fā)展的病理過程，瘀血為代償期即將向失代償期發(fā)展的關(guān)鍵病理因素。同時發(fā)現(xiàn)肝膽濕熱證ALT、AST升高最為明顯，肝膽濕熱證尚屬于本病的早中期，此期邪盛而正未虛，為疾病的進展期，大量的 ALT、AST由肝細(xì)胞釋放入血，導(dǎo)致ALT、AST明顯高于其他證型，同時logistic回歸分析顯示，AST為肝膽濕熱證的影響因素。而在瘀血阻絡(luò)證中門靜脈寬度明顯高于其他證型，Alb、PLT較其他證型降低。在病變尚處于初期的肝郁脾虛證時，患者的肝臟尚可合成人體所需的蛋白，營養(yǎng)狀態(tài)尚可；隨著病情逐漸發(fā)展，氣病及血，此時患者血中Alb水平則降低，患者營養(yǎng)狀態(tài)較差；另一方面，長期的瘀血導(dǎo)致脾充血性腫大，門靜脈寬度隨之增寬，大量的正常細(xì)胞在脾臟被破壞，造成PLT的下降[12]。

表3 各無創(chuàng)診斷評估肝郁脾虛證比較

表4 各無創(chuàng)診斷評估肝膽濕熱證比較

表5 各無創(chuàng)診斷評估瘀血阻絡(luò)證比較

乙型肝炎肝硬化發(fā)病率高，然而作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的肝臟病理學(xué)檢查因樣本取材偏差、肝臟穿刺組織易碎、患者不宜接受有創(chuàng)操作等原因，在臨床中往往受到一定程度的制約[13]，而肝硬化無創(chuàng)診斷可以在一定程度上彌補病理學(xué)檢查的不足之處[2,14]。《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[2]指出，在評估HBV相關(guān)肝纖維化方面，F(xiàn)IB-4對于慢性乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化的鑒別參考價值優(yōu)于APRI，在代償期與失代償肝硬化鑒別過程中APRI及FIB-4指數(shù)具有參考價值[15-16]。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，GPR模型在診斷明顯肝纖維化和肝硬化方面的價值要高于APRI、FIB-4模型。RPR模型是基于乙型肝炎建立的診斷肝硬化的無創(chuàng)模型，可作為臨床診斷及檢測乙型肝炎肝硬化的有力補充，丁予昀等[18]認(rèn)為，RDW 及 PLT 是影響肝硬化程度的獨立危險因素?！稛o創(chuàng)傷檢查評估肝臟疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后臨床指南(2015年版)》[19]中指出：TE可作為低風(fēng)險患者判定是否出現(xiàn)嚴(yán)重肝纖維化或肝硬化的首選方法。本研究發(fā)現(xiàn)，APRI與FIB-4在評估肝膽濕熱證時的診斷價值明顯低于其他方法，而LSM值與RPR模型高于其他方法，這可能與APRI、FIB-4模型里均有轉(zhuǎn)氨酶有關(guān)，在肝膽濕熱證時ALT、AST明顯高于其他證型，而患者在此時常常會應(yīng)用保肝降酶藥物，從而導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶發(fā)生變化，以致APRI、FIB-4模型評估存在誤差；而當(dāng)患者處于肝硬化初期肝郁脾虛證時，患者肝功能一般無明顯異常，故APRI、FIB-4模型在評估肝郁脾虛證的診斷價值較好，這與既往研究[12,20-21]的結(jié)果類似；而5種無創(chuàng)診斷方法均能較好地評估瘀血阻絡(luò)證，這可能和瘀血阻絡(luò)證處于代償期乙型肝炎肝硬化后期，患者持續(xù)保持肝硬化狀態(tài)，肝硬化程度進一步嚴(yán)重，影響評分的血常規(guī)、肝功能等情況較為穩(wěn)定。最后，本研究還發(fā)現(xiàn)LSM值對三個主要中醫(yī)證型均有很好的診斷價值(P值均<0.05)，對于其他無創(chuàng)診斷方法明顯占據(jù)優(yōu)勢，這可能與TE結(jié)果受轉(zhuǎn)氨酶、肝功能的影響較小有關(guān)[20]，這與既往的研究[22-23]結(jié)果類似。

綜上所述，5種肝硬化無創(chuàng)診斷方法在評估代償期乙型肝炎肝硬化不同中醫(yī)證型有一定的診斷參考價值：TE技術(shù)在乙型肝炎肝硬化代償期時有很好的診斷價值，肝郁脾虛證時，LSM值與FIB-4模型明顯優(yōu)于其他診斷方法，LSM值與RPR模型評估肝膽濕熱證時占優(yōu)勢，5種無創(chuàng)診斷方法均能較好地評估瘀血阻絡(luò)證。雖然在當(dāng)前條件下無創(chuàng)診斷方法不能完全替代肝活檢，不過在今后，非侵入性肝纖維化檢測技術(shù)將成為診斷肝纖維化的主要研究方向[24]，在接下來的研究中可進行大樣本、多重資料的驗證，同時結(jié)合長期的臨床試驗，利用肝硬化無創(chuàng)診斷方法聯(lián)合與中醫(yī)證型間差異性明顯的指標(biāo)，以期提高中醫(yī)臨床診斷辨證的準(zhǔn)確性。

利益沖突聲明:本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明:于中杰負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；馮蕾心、劉建鵬、王晗笑參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；趙文霞負(fù)責(zé)擬定思路，指導(dǎo)撰寫文章并定稿。