李 展

商丘市中心醫(yī)院麻醉科 (河南 商丘 476000)

膝關節(jié)內側單間室骨性關節(jié)炎是因關節(jié)內、外翻畸形引起關節(jié)內應力異常造成的關節(jié)退變，為臨床常見膝關節(jié)疾病，好發(fā)于老年人群[1-2]。手術治療通過表面置換可促進膝關節(jié)恢復正常活動，但老年患者多合并多種基礎疾病，如有冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等，機體功能降低，耐受力較差，麻醉風險相對較高，故針對此類患者選擇適宜的麻醉方式至關重要[3]。全麻基礎上進行神經(jīng)阻滯為近年來研究熱點，超聲定位可提高麻醉成功率，減少穿刺損傷發(fā)生，喉罩對機體刺激較小，有助于促進術中血流動力學平穩(wěn)[4]?；诖耍狙芯恳猿Ｒ?guī)麻醉為對照，探討全麻基礎上進行神經(jīng)阻滯在膝關節(jié)內側單間室骨性關節(jié)炎中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2019年8月至2020年7月我院106例老年關節(jié)炎患者臨床資料，進行回顧性隊列研究，根據(jù)麻醉方案不同，分為對照組(n=53)和研究組(n=53)。對照組男28例，女25例，年齡61～78歲，平均年齡(69.68±3.80)歲；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級：9例Ⅰ級，29例Ⅱ級，15例Ⅲ級；體質量48～77kg，平均體質量(62.58±6.02)kg。研究組男26例，女27例，年齡62～79歲，平均年齡(70.49±3.26)歲；ASA分級：8例Ⅰ級，27例Ⅱ級，18例Ⅲ級；體質量47～79kg，平均體質量(63.77±5.69)kg。兩組性別、年齡、ASA分級，體質量等均衡可比(P>0.05)。

納入標準：經(jīng)CT確診為膝關節(jié)內側單間室骨性關節(jié)炎；年齡>60歲；臨床資料完整。排除標準：無法耐受手術者；存在麻醉禁忌證者；伴有嚴重內科、外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；長期服用抗抑郁、鎮(zhèn)靜藥物者；局麻藥過敏史者；脊柱畸形或曾接受脊柱手術者。

1.2 方法兩組患者均行單髁置換術，入手術室后均密切監(jiān)測心電圖、血壓、血氣指標、心率，腦電雙頻指數(shù)(BIS)；并建立靜脈通路，給予乳酸林格氏液滴注，常規(guī)消毒鋪巾。

(1)對照組實施常規(guī)靜吸復合喉罩全身麻醉，予以舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚1.0～1.5mg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg進行麻醉誘導；置入喉罩，予以1%～3%七氟烷吸入、靶控輸注丙泊酚1μg/mL、瑞芬太尼0.05～0.1μg/kg·min及間斷靜注順式阿曲庫銨2mg/次維持麻醉深度，BIS維持在40～49分 。

(2)研究組給予超聲引導下神經(jīng)阻滯+喉罩全身麻醉，患者取側臥位，屈膝，超聲引導下行腰叢神經(jīng)阻滯，儀器選用美國索諾聲S-Never超聲儀，于L3、L4間隙旁開4cm處進行穿刺，采用低頻探頭清晰觀察L3～L5橫突及其下方腰叢斷面圖像，探頭旁進針，分別于L3～L4、L4～L5截段腰大肌間隙注入0.5%羅哌卡因12.5mL，完成腰叢神經(jīng)阻滯；再利用超聲清晰觀察骶叢神經(jīng)，同腰叢神經(jīng)阻滯樣方法一樣，注入羅哌卡因15mL，骶叢神經(jīng)阻滯完成后20min，誘導及維持同對照組一樣，BIS也維持在40～49分。兩組術中均根據(jù)BIS值調整各種藥物用量，術后均予以自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(1)血流動力學指標。于入室前(T0)、切皮即刻(T1)、關閉切口時(T2)和取出喉罩時(T3)測量記錄患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。(2)術后麻醉情況。記錄患者麻醉、拔管、蘇醒及恢復室停留時間。(3)近期視覺模擬(VAS)評分。于術后2h、6h、12h、24h采用VAS量表評估患者疼痛情況，其中0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛，得分越高，疼痛越劇烈[5]。(4)比較兩組術前、術后24h簡易智力量表(MMSE)評分及術后24h POCD發(fā)生率。MMSE量表分值范圍為0～30分，分為重度認知功能障礙(0～10分)、中度認知功能障礙(11～20分)、輕度認知功能障礙(21～27分)，正常(28～30分)[6]。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，血流動力學水平、術后麻醉情況、VAS評分、MMSE評分以(±s)表示，t檢驗，POCD發(fā)生率以n(%)表示，χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 血流動力學水平組間采用獨立樣本t檢驗顯示，T1、T2、T3時間點，研究組MAP、HR水平低于對照組，且波動幅度較小(P<0.05)，見表1。

表1 血流動力學水平

2.2 術后麻醉情況組間采用獨立樣本t檢驗顯示，研究組拔管、蘇醒及恢復室停留時間短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 術后麻醉情況(min)

2.3 VAS評分組間采用獨立樣本t檢驗顯示，研究組術后2h、6h、12h、24h VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 VAS評分(分)

2.4 MMSE評分及POCD發(fā)生率組間采用獨立樣本t檢驗顯示，術后24h研究組MMSE評分高于對照組，POCD發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 MMSE評分及POCD發(fā)生率

3 討 論

隨著骨關節(jié)炎風險因素(如人口老齡化，骨質疏松、肥胖等)增加，近年來患病率顯著升高。臨床常利用單髁置換術改善患者疼痛，促進患肢功能恢復，但老年患者機體功能下降，免疫力及創(chuàng)傷后恢復能力下降，同時合并多種疾病，影響術后恢復及麻醉的應用選擇。

喉罩全身麻醉為臨床常用麻醉方式，因對機體呼吸生理干擾較小，臨床常將其應用于老年患者[7]。超聲技術在麻醉中的應用，為近年來臨床醫(yī)學研究熱點課題，通過超聲定位，麻醉醫(yī)師可直觀明確神經(jīng)所在位置及周圍臟器組織，有效判斷麻醉方向及具體麻醉擴散情況，進而減輕麻醉穿刺損傷程度，預防相關并發(fā)癥發(fā)生[8]。本研究采用喉罩全麻+超聲引導下神經(jīng)阻滯發(fā)現(xiàn)，其MAP、HR水平波動幅度較小。原因在于，常規(guī)靜脈吸入復合喉罩全身麻醉無法將手術區(qū)域痛覺傳入神經(jīng)完全阻斷，而超聲引導下神經(jīng)阻滯，對腰部及骶叢神經(jīng)麻醉阻滯效果良好，還可對機體神經(jīng)源性應激反應產(chǎn)生抑制，有助于維持圍術期血流動力學水平平穩(wěn)。本研究數(shù)據(jù)顯示，研究組術后拔管、蘇醒及恢復室停留時間較對照組短，術后24h研究組MMSE評分較對照組高，POCD發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，可見，超聲引導下神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉可改善老年關節(jié)炎患者術后麻醉情況，能減輕認知功能損傷，降低POCD發(fā)生率。在超聲引導的幫助下能清晰觀察神經(jīng)位置，便于準確麻醉，且能清晰觀察麻醉藥擴散位置，便于優(yōu)化麻醉組織效果，縮短阻滯后起效時間，在一定程度上減少阿片類藥物用量，進而縮短術后麻醉恢復用時，對神經(jīng)認知功能影響較小，進而減少POCD發(fā)生[9-10]。此外，本研究結果表明，研究組術后2h、6h、12h、24h VAS評分較對照組低(P<0.05)，于超聲引導下進行穿刺，局部輸注麻醉藥物，機體產(chǎn)生感覺運動分離，通過阻斷交感神經(jīng)傷害性刺激，提高阻滯效果，進而有效減輕患者疼痛。

綜上可知，全麻基礎上給予超聲引導下神經(jīng)阻滯可進一步促進老年關節(jié)炎患者圍術期血流動力學平穩(wěn)，改善麻醉恢復情況，減輕患者疼痛，能減輕認知損傷，降低POCD發(fā)生風險。