王全良

項(xiàng)城市第二人民醫(yī)院普外科 (河南 周口 466200)

膽囊結(jié)石是臨床常見(jiàn)病與多發(fā)病，患者主要臨床表現(xiàn)為膽絞痛、右上腹隱痛，而膽總管結(jié)石則是膽囊結(jié)石的常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。目前臨床針對(duì)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石多采用膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石，加之術(shù)后T管引流，能夠有效緩解膽管梗阻癥狀，且在同一手術(shù)中切除膽囊，不僅可減少反復(fù)手術(shù)帶來(lái)的痛苦，還可避免結(jié)石掉入膽總管的風(fēng)險(xiǎn)[2]。如今隨著經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)在臨床的廣泛應(yīng)用，大多數(shù)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者并不需要外科手術(shù)，僅需通過(guò)內(nèi)鏡取石，但是，后續(xù)膽囊結(jié)石的治療則成為臨床面臨的新問(wèn)題[3]。既往相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除后，患者仍存在14%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]，甚者有相關(guān)研究表明，切除膽囊患者膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率是未切除者的兩倍[5]，由此可見(jiàn)，膽囊切除并未明顯降低膽道事件發(fā)生率。對(duì)于無(wú)膽囊切除手術(shù)指征的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，術(shù)后是否保留膽囊仍是臨床研究熱點(diǎn)?；诩韧墨I(xiàn)報(bào)道，本研究回顧性分析我院2016年1月至2019年1月收治的80例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，以探討保留膽囊對(duì)于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)、膽道事件發(fā)生率及生活質(zhì)量的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2016年1月至2019年1月收治的80例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者開(kāi)展回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制定的“膽管結(jié)石病診斷治療指南”[6]及《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)》[7]；所有患者均經(jīng)腹部CT或彩超等確診為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石；無(wú)膽囊切除絕對(duì)指征；患者一般機(jī)體狀況良好，無(wú)明顯腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌證；均接受ERCP取凈膽管結(jié)石，且術(shù)后造影無(wú)殘留；無(wú)外科手術(shù)禁忌證；病例資料及隨訪(fǎng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽汁性肝硬化；嚴(yán)重肝門(mén)旋轉(zhuǎn)；肝門(mén)解剖不清；合并門(mén)靜脈高壓；肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石；凝血功能?chē)?yán)重障礙；膽總管狹窄及化膿性膽管炎；合并腦部疾病；合并惡性腫瘤；精神障礙；心、肝、腎等重要器官?lài)?yán)重功能不全或障礙；妊娠及哺乳期婦女。

1.2 研究方法符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)患者，均予以ERCP術(shù)取凈膽管結(jié)石，然后實(shí)施膽囊切除術(shù)或內(nèi)科保守治療。依據(jù)患者膽囊是否切除，將上述研究對(duì)象分為膽囊切除組和膽囊保留組。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較兩組患者腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)。(2)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用體力狀況評(píng)分(ZPS)及功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量。ZPS從患者癥狀、體力等維度進(jìn)行評(píng)估，采用5分制，分值越低表明體力狀態(tài)越好；KPS從患者患者癥狀、體征、生活自理能力等維度進(jìn)行評(píng)估，采用百分制，分值越高表明患者恢復(fù)狀況越良好。(3)術(shù)后進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng)，采用電話(huà)隨訪(fǎng)或門(mén)診隨訪(fǎng)的形式，每個(gè)月進(jìn)行一次，比較兩組膽道事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析處理，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n和%描述，組間采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(±s)描述，同時(shí)間點(diǎn)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般臨床資料比較80例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者中，膽囊切除組43例，膽囊保留組37例，兩組患者性別、年齡、病程等一般臨床資料比較無(wú)顯著差異，均衡性良好(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較膽囊保留組腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用顯著少于膽囊切除組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組生活質(zhì)量比較術(shù)前，兩組患者ZPS、KPS比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；術(shù)后，兩組患者ZPS均顯著下降(P<0.05)，KPS均顯著上升(P<0.05)，且膽囊保留組ZPS顯著低于膽囊切除組(P<0.05)，KPS顯著高于膽囊切除組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較(分)

2.4 兩組膽道事件發(fā)生情況比較膽囊切除組膽道事件發(fā)生率為13.95%，膽囊保留組膽道事件發(fā)生率為21.62%，兩組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組膽道事件發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

膽管總結(jié)石合并膽囊結(jié)石是臨床常見(jiàn)病與多發(fā)病，該病主要是膽汁成分紊亂而出現(xiàn)膽固醇結(jié)晶所致[8]，臨床治療該病的常用方式是膽總管切開(kāi)取石聯(lián)合膽囊切除，如今隨著ERCP術(shù)的發(fā)展和普及，膽管總結(jié)石合并膽囊結(jié)石的治療不再僅僅依靠外科手術(shù)，多數(shù)患者可在內(nèi)鏡下取石治療，手術(shù)成功率，并發(fā)癥發(fā)生率低。但針對(duì)無(wú)膽囊切除指征患者，后續(xù)常規(guī)膽囊切除治療仍具有一定爭(zhēng)議性。

國(guó)外一項(xiàng)相關(guān)研究證實(shí)，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者在行內(nèi)鏡取石及膽囊切除后，膽管炎的發(fā)生率并未明顯降低，膽囊保留組和膽囊切除組膽管炎發(fā)生率分別為8.2%和10.3%，兩組比較無(wú)顯著差異，因此，說(shuō)明保留膽囊并未降低膽道不良事件發(fā)生率[9]。但亦有相關(guān)研究學(xué)者認(rèn)為，保留膽囊能夠在某種程度上降低膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，即膽囊切除能夠誘發(fā)膽總管結(jié)石，膽囊切除后膽汁流體學(xué)特征會(huì)發(fā)生變化，膽管內(nèi)流體壓力由于緩存能力喪失而致膽總管壓力增加，從而導(dǎo)致膽總管代償性擴(kuò)張，膽汁流速變緩慢，發(fā)生旋渦或渦流，增加膽總管結(jié)石、膽管炎等膽道事件風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

既往不同研究結(jié)果存在差異，為明確其中問(wèn)題并進(jìn)一步探討膽囊保留對(duì)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)、生活質(zhì)量等方面的影響，本研究開(kāi)展回顧性分析，研究發(fā)現(xiàn)膽囊保留組腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用顯著少于膽囊切除組，切除膽囊后腸道恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)約1d，住院時(shí)間延長(zhǎng)約6d，說(shuō)明保留膽囊能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，且接受膽囊切除患者還需面臨手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而手術(shù)及并發(fā)癥反之亦會(huì)增加患者身心痛苦及住院費(fèi)用。因此通過(guò)經(jīng)濟(jì)成本效益分析，膽囊切除術(shù)會(huì)增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)其癥狀治療還會(huì)損傷時(shí)間成本，給社會(huì)服務(wù)工作造成影響。既往國(guó)外一項(xiàng)相關(guān)研究表明，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者經(jīng)ERCP術(shù)取石治療后，膽囊保留患者的費(fèi)用比膽囊切除患者的費(fèi)用平均少1000多英鎊，由此可認(rèn)為，保留膽囊是一種可行的替代手術(shù)治療方式[12]。

本研究還比較兩組膽道事件發(fā)生情況，結(jié)果顯示，膽囊切除組膽道事件發(fā)生率為13.95%，膽囊保留組膽道事件發(fā)生率為21.62%，兩組比較無(wú)顯著差異，其中兩組膽管炎發(fā)生率分別為6.98%和10.81%，胰腺炎發(fā)生率分別為2.33%和5.41%，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為4.65%和5.41%，且兩組膽道事件發(fā)生情況比較無(wú)顯著差異，由此說(shuō)明，膽囊切除與否對(duì)膽道事件發(fā)生并無(wú)明顯影響。但膽囊切除會(huì)帶來(lái)其它后續(xù)問(wèn)題，由于膽囊切除，患者喪失了膽囊濃縮、儲(chǔ)存、排放膽汁等功能，導(dǎo)致進(jìn)食(特別是高脂肪、高蛋白質(zhì)食物)時(shí)無(wú)法提供足夠膽汁，從而導(dǎo)致消化不良、腹脹腹瀉等術(shù)后綜合征[13]，同時(shí)受Oddi括約肌功能障礙的影響，部分患者還會(huì)出現(xiàn)反流性食管炎及胃、十二指腸炎。膽囊黏膜的分泌功能與免疫功能對(duì)于膽道十分關(guān)鍵，若膽囊黏膜功能缺失，可能會(huì)懷疑膽道免疫防御功能造成影響，甚者還會(huì)增加結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)[14]，因此，膽囊切除對(duì)患者后期生活質(zhì)量能夠產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而本研究中比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)膽囊保留組ZPS顯著低于膽囊切除組，KPS顯著高于膽囊切除組，說(shuō)明膽囊保留患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于膽囊切除患者，進(jìn)一步證實(shí)上述研究結(jié)論，提示保留膽囊能夠提高患者生活質(zhì)量。本研究中未出現(xiàn)急性膽囊炎，但既往相關(guān)研究證實(shí)，取石術(shù)后患者由于Oddi括約肌功能損傷，膽囊炎患病率會(huì)明顯增高，或形成新膽囊結(jié)石，可能原因是操作者技術(shù)嫻熟，對(duì)Oddi括約肌損傷較小，同時(shí)還需延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，取石術(shù)后膽囊炎發(fā)生率多在1年后。

綜上所述，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者ERCP術(shù)后保留膽囊能夠顯著縮短腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，有助于術(shù)后恢復(fù)，能夠避免膽囊切除術(shù)后綜合征及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，但對(duì)膽道事件發(fā)生率無(wú)顯著影響。然而，本研究仍有不足之處，本研究為回顧性分析且納取樣本量較少，還有待開(kāi)展進(jìn)一步多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以獲取高質(zhì)量理論依據(jù)。