楊 艷 苑書華 李雪勤 張會永 馬美華 祁亞平

1.漯河市第二人民醫(yī)院新生兒科 (河南 漯河 462000)

2.漯河市第二人民醫(yī)院小兒呼吸科 (河南 漯河 462000)

重癥肺炎是肺炎快速發(fā)展后形成的全身性炎癥反應(yīng)，兒童重癥肺炎對患兒生命安全的侵襲更加明顯，臨床多采取敏感抗生素控制炎癥進(jìn)展，并聯(lián)合糖皮質(zhì)激素快速抗炎、止咳、化痰、氧療等支持措施，通常預(yù)后良好[1]。但由于重癥肺炎致病菌的變遷、部分細(xì)菌耐藥性的增加等因素，使得常規(guī)治療方案效果受限，患兒通氣功能進(jìn)一步下降、氣體交換受損，缺氧持續(xù)加重。纖維支氣管鏡能插入病變支氣管管段，良好地照明及放大條件擴(kuò)大了操作者視野范圍，能直接清晰地獲取病變部位信息，并通過局部灌洗將滯留于小氣管、肺泡內(nèi)的分泌物、炎性介質(zhì)及致病菌沖洗出來[2]，控制感染擴(kuò)散及炎性反應(yīng) ，進(jìn)而改善患兒癥狀、促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，因此，有學(xué)者為了減少PICU內(nèi)重癥肺炎患兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)，建議行床邊支氣管鏡治療[3]。基于以上理念，本研究進(jìn)行PICU重癥肺炎患兒實(shí)施纖維支氣管鏡治療的有效性探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年9月至2021年6月本院PICU收治的80例重癥肺炎患兒為研究對象，以計(jì)算機(jī)隨機(jī)法分為觀察組、對照組，觀察組中男22例，女18例；年齡波動在1.0～9歲，平均年齡(3.02±1.00)歲；感染病原體類型中，肺炎鏈球菌9例、金黃色葡萄球菌3例、大腸埃希菌2例、肺炎支原體4例、衣原體3例、呼吸道合胞病毒5例、腺病毒11例、其他3例。對照組中男21例，女19例，年齡8個(gè)月～10歲，平均年齡(3.00±1.41)歲；其中肺炎鏈球菌11例、金黃色葡萄球菌3例、肺炎支原體4例、衣原體1例、呼吸道合胞病毒4例、腺病毒16例、其他1例。兩組基礎(chǔ)資料具有同質(zhì)性，可用于研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范2019》重癥肺炎相關(guān)診斷[4](1)拒食、脫水癥；(2)意識障礙；(3)呼吸頻率加快；(4)呼吸困難；(5)發(fā)紺；(6)血氧飽和度≤90%；(7)間歇性呼吸暫停；(8)合并肺內(nèi)其他并發(fā)癥，如肺不張、氣胸等；(9)持續(xù)高熱時(shí)間>5d。肺炎基礎(chǔ)上符合上述任何一項(xiàng)均可診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均有明顯發(fā)熱、咳嗽、喘息等癥狀；肺部聽診均有濕啰音；入院就診距離發(fā)病間隔時(shí)間<7d；未經(jīng)有序抗生素治療；符合支氣管鏡治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫缺陷者；醫(yī)院獲得性肺炎進(jìn)展為重癥者；新生兒；凝血系統(tǒng)疾病者；對治療藥物不耐受者；極度不配合者；合并其他類型小氣管痙攣性肺部疾病者，如支氣管哮喘者等。

1.3 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)(1)支氣管鏡治療時(shí)生命體征波動過大需立即搶救者；(2)灌洗后合并菌血癥；(3)術(shù)中出現(xiàn)大出血、窒息、喉痙攣等并發(fā)癥。

1.4 方法入選的80例PICU患兒均經(jīng)驗(yàn)性給予抗感染治療，輔以止咳、平喘、化痰、氧氣吸入等對癥支持治療，痰培養(yǎng)明確病原菌后予以針對性抗生素或抗病毒治療，對照組執(zhí)行上述常規(guī)方案。觀察組在方案基礎(chǔ)上應(yīng)用床邊纖維支氣管鏡治療，治療方式為支氣管鏡灌洗，異丙酚[誘導(dǎo)麻醉量1～1.5mg/kg，靜脈維持劑量6～8μg/(kg·h)]、利多卡因(2～4mL)常規(guī)聯(lián)合麻醉，根據(jù)患兒氣道情況選擇合適管徑的纖維支氣管鏡，鼻腔進(jìn)入到達(dá)各亞段支氣管開口處，沿途觀察病變情況；用加熱至37℃的生理鹽水進(jìn)行各病變段沖洗，痰液較多者多次沖洗或者加入化痰藥物灌洗，注意液體總量≤3mL/kg。灌洗全程注意患兒生命體征變化，血氧飽和度<80%時(shí)立即停止灌洗，快速退鏡并予以拍背、吸氧，血氧飽和度恢復(fù)后重新插管。

1.5 觀察指標(biāo)觀察組、對照組觀察項(xiàng)目：(1)療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：出院時(shí)治療結(jié)局包括臨床治愈、好轉(zhuǎn)及未愈，重癥肺炎相關(guān)癥狀、體征完全消失，影像學(xué)檢查中肺部陰影全部吸收或大部分吸收為臨床治愈；癥狀、體征較治療前好轉(zhuǎn)，肺部陰影部分吸收為好轉(zhuǎn)；癥狀、體征未見目標(biāo)內(nèi)改變，肺部陰影面積變化不大甚至加重為未愈。(2)治療前及治療后進(jìn)行感染程度評估，肺部感染評分[7](CPIS)表包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、分泌物量、氧合指數(shù)及胸片陰影情況，每項(xiàng)均為0～2分，分?jǐn)?shù)越高、病死風(fēng)險(xiǎn)越高。(3)治療前后抽取患兒外周靜脈血用全自動細(xì)胞分析儀測量WBC，統(tǒng)計(jì)咳嗽、 住院、熱程及肺部聽診啰音消失時(shí)間。(4)統(tǒng)計(jì)灌洗前后并發(fā)癥發(fā)生情況。

灌洗組、未灌洗組觀察項(xiàng)目：80例患兒中腺病毒陽性者27例，以是否灌洗再行分組，比較灌洗組(11例)、未灌洗組(16例)療效、臨床指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，療效等計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、各評分、臨床指標(biāo)取t檢驗(yàn)，疾病痊愈情況為等級資料，采用Ridit分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效的比較觀察組重癥肺炎患兒治療總有效率為97.50%，而對照組治療總有效率為85.00%，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及CPIS比較治療前，兩組患兒外周血WBC水平及CPIS比較無顯著差異(P>0.05)，有序治療后兩組上述指標(biāo)均有明顯下降(P<0.05)，且觀察組WBC水平、感染評分均顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 兩組常規(guī)臨床指標(biāo)比較觀察組總熱程天數(shù)、咳嗽有效控制所用時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間及住院總天數(shù)均明顯短于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床常規(guī)指標(biāo)比較(d)

2.4 腺病毒陽性患兒療效比較依據(jù)患兒感染病原體種類進(jìn)行二次分組，腺病毒陽性者分為纖維支氣管鏡灌洗組及未灌洗組，兩組療效基本相當(dāng)，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 腺病毒陽性灌洗組、未灌洗組療效比較[n(%)]

2.5 腺病毒陽性者臨床資料比較灌洗組咳嗽控制時(shí)間短于未灌洗組(P<0.05)，總熱程、啰音消失時(shí)間及住院天數(shù)兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組臨床常規(guī)指標(biāo)比較(d)

2.6 并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)觀察組40例患兒因纖維支氣管鏡灌洗出現(xiàn)3例血氧飽和度下降、2例咳嗽加重、3例心率加快，并發(fā)癥發(fā)生率20.00%，均在退鏡并給予吸氧后緩解。

3 討 論

嬰幼兒期最常見的疾病種類是呼吸系統(tǒng)疾病，其中肺炎是發(fā)展中國家學(xué)齡前期兒童死亡的主要原因[8]，因幼兒免疫機(jī)制、機(jī)體自我修復(fù)力、氣道發(fā)育特點(diǎn)及治療依從性等因素，兒童肺炎易進(jìn)展為重癥肺炎，常出現(xiàn)低氧血癥、酸堿失衡、水電解質(zhì)代謝失調(diào)等系列改變，并發(fā)急性肺損傷甚至多器官功能衰竭，威脅患兒生命健康。細(xì)菌感染一直是我國兒童重癥肺炎發(fā)生的主要原因，隨著抗生素不規(guī)范應(yīng)用、人們健康意識改變、病毒株變異等因素，病毒感染所致的兒童重癥肺炎病例持續(xù)增多[9]，加之其他細(xì)菌(如肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌等)、肺炎支原體等所致肺炎發(fā)病率亦呈上升趨勢，病原體多樣化使得兒童重癥肺炎特征性臨床表現(xiàn)發(fā)生改變，治療過程中耐藥性更加明顯、治療難度加大。已有研究明確表示，重癥肺炎常規(guī)治療( 即抗生素、抗病毒、止咳、平喘、糾酸等)方案中若起始藥物劑量不足、抗生素種類針對性差，再更換藥物種類對高?；颊卟∷缆矢纳撇⒉幻黠@[10]，因此快速確切地決定患兒抗生素應(yīng)用種類、劑量及感染控制極其重要，纖維支氣管鏡因其獨(dú)特特點(diǎn)成為兒童重癥肺炎的重要診療技術(shù)。

支氣管鏡相關(guān)設(shè)備、技術(shù)的完善與發(fā)展增加了兒童應(yīng)用的安全性，纖維支氣管鏡能直視重癥肺炎患兒肺部病灶，進(jìn)一步明確病變程度、性質(zhì)，并通過灌洗獲取炎性病灶致病原信息，進(jìn)而指導(dǎo)敏感抗生素的選擇[11]。本研究中觀察組臨床療效較對照組有明顯的優(yōu)勢，灌洗過程中生理鹽水將氣管、各分支支氣管內(nèi)黏稠痰液清除，避免黏稠痰栓阻塞氣道，尤其是重癥肺炎早期，此時(shí)呼吸道內(nèi)滲出物水分較多尚呈透明粘滯狀，灌洗時(shí)更易清除[12]，痰液及其他炎性分泌物的清洗有助于減少局部病原菌數(shù)量、稀釋內(nèi)外毒素，進(jìn)而控制致熱源的生成，故觀察組總熱程短于對照組，且患兒外周血WBC數(shù)目、癥狀體征(咳嗽、啰音等)控制方面均小于后者，患兒癥狀得到明顯改善，住院時(shí)間大大縮短。

本研究納入的80例PICU兒童重癥肺炎患兒中以腺病毒感染病例最多，故針對腺病毒陽性患兒再次探討。腺病毒感染患兒支氣管鏡灌洗療效略區(qū)別于總體樣本，且在總熱程、啰音控制時(shí)間、住院日指標(biāo)上仍無優(yōu)勢(P>0.05)，表明對于腺病毒重癥肺炎應(yīng)用支氣管鏡治療并不能完全干預(yù)已出現(xiàn)的體征，腺病毒侵襲呼吸道上皮細(xì)胞并在內(nèi)繁殖，即使宿主細(xì)胞被破壞、病毒釋放，但病毒游離時(shí)間較短，灌洗治療中對致病病毒數(shù)量的消耗較大，腺病毒仍存在于細(xì)胞壁完好的上皮細(xì)胞內(nèi)，其毒性作用仍然存在[13]，故療效受限，體征好轉(zhuǎn)不顯著，楊運(yùn)剛[14]在其論述中同樣闡述了這一觀點(diǎn)。此外，本研究分析患兒灌洗前體溫水平接近或回歸正常對總熱程時(shí)間亦有一定干擾。本研究結(jié)果顯示，灌洗對咳嗽等呼吸道癥狀有一定緩解作用，清洗液雖不能大范圍減少病毒數(shù)量，但能清掃大部分分泌物及粘附的痰液，還對炎性介質(zhì)進(jìn)行部分清除，阻礙炎性介質(zhì)參與的補(bǔ)體系統(tǒng)激活，控制氣道炎性反應(yīng)程度、減輕支氣管平滑肌痙攣，進(jìn)而改善咳嗽癥狀。李永濤等[15]亦表明支氣管鏡聯(lián)合糖皮質(zhì)激素灌洗能產(chǎn)生良好的短期療效。

在治療安全性方面，8例患兒發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，整體安全性較高。3例患兒出現(xiàn)血氧飽和度一過性下降，本研究分析可能與患兒年齡有關(guān)，雖然纖維支氣管鏡管徑細(xì)小、質(zhì)地較軟、彎曲度較好，但是較小年齡患兒氣道直徑小，光纜進(jìn)入后侵占部分氣管管道空間。此外，灌洗時(shí)液體刺激支氣管使之痙攣，最終導(dǎo)致氣流受限，血氧飽和度下降，有學(xué)者稱年齡越小、缺氧狀況越突出，退鏡后1例患兒予以中高流量吸氧、2例面罩吸氧后癥狀好轉(zhuǎn)。2例患兒治療中咳嗽，可能與灌洗中突然刺激局部支氣管粘膜有關(guān)，繼續(xù)臨床觀察后患兒自我緩解[16]。心率加快者3例，心電圖均顯示竇性心動過速，與插管導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)或麻醉深度不夠有關(guān)。

綜上所述，床邊纖維支氣管鏡對PICU內(nèi)重癥肺炎患兒有積極治療效果，能協(xié)助患兒發(fā)熱、咳嗽等癥狀的改善，減輕肺部感染程度，縮短住院時(shí)間。但是支氣管鏡治療對于腺病毒所致的重癥肺炎的療效有效，只能減輕部分癥狀。在實(shí)驗(yàn)開展過程中，因個(gè)體病情及治療方案差異，未進(jìn)行影像學(xué)轉(zhuǎn)歸及灌洗時(shí)機(jī)的比較，以上為研究不足之處。