袁益兵 段永偉 王有喜 王文濤 陶義祖

信陽市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 (河南 信陽 464000)

會厭是氣道、食道的共用通道，其基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)為彈性軟骨，黏膜覆蓋于疏松組織表面，血管、神經(jīng)豐富，發(fā)生病變后極大地干擾呼吸及吞咽功能。會厭任何部位均可能發(fā)生囊腫，嬰幼兒、成年人(50～60歲)為高發(fā)人群[1]，嬰幼兒多為先天性喉小囊病變，成年人多因長期喉部機(jī)械性刺激、創(chuàng)傷、慢性炎癥刺激等因素所致的會厭后天性病變，成人會厭囊腫臨床表現(xiàn)各有不同，患者早期常無特殊癥狀，隨囊腫體積逐漸增大，可出現(xiàn)咽喉部異物感、吞咽梗阻感、刺激性咳嗽等咽喉阻塞性表現(xiàn)[2]，重者直接出現(xiàn)呼吸困難、喉梗阻或者囊腫破裂后囊液突然流出引發(fā)窒息。會厭囊腫最常見治療手段為手術(shù)切除[3]，術(shù)式選擇臨床各有爭論，本文旨在探討顯微喉鏡下二氧化碳激光治療成人會厭囊腫的近遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月至2019年5月本院診斷為會厭囊腫患者120例為研究對象，計算機(jī)隨機(jī)法分為觀察組(65例)、對照組(55例)。觀察組中男性39例，女性26例；年齡波動在29～70歲，平均年齡(52.01±3.62)歲；病程1～10年，平均病程(5.10±1.08)年；囊腫位置分布中，會厭舌面26例、舌根14例、會厭谷9例、會厭喉面10例、會厭游離緣6例；囊腫數(shù)量中，單發(fā)囊腫45例、多發(fā)囊腫20例。對照組中男性30例，女性25例，年齡波動在26～67歲，平均年齡(53.01±3.74)歲；病程1.4～11年，平均病程(5.31±1.74)年；會厭舌面22例、舌根11例、會厭谷10例、會厭喉面8例、會厭游離緣4例；單發(fā)囊腫40例、多發(fā)囊腫15例。兩組基礎(chǔ)資料具有同質(zhì)性，可用于研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：表皮樣囊腫或潴留樣囊腫[4]；符合全麻手術(shù)指征；對支撐喉鏡適應(yīng)性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；合并急性會厭炎、會厭膿腫等咽喉疾??；高血壓、胃食管反流疾??；凝血功能不全。

1.2 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)中大出血；(2)突發(fā)嚴(yán)重心律不齊。

1.3 方法兩組患者術(shù)前均予以常規(guī)麻醉，患者取仰臥位，墊軟枕于肩下，消毒后置入支撐喉鏡，會厭完全暴露后固定，對照組行低溫等離子消融術(shù)，經(jīng)支撐喉鏡置入內(nèi)窺鏡，顯露囊腫后將生理鹽水注入等離子刀頭，較大囊腫沿基底切割并止血，中小囊腫以探頭刺入囊腫中部從3～6點(diǎn)逐步消融為主，低溫處理創(chuàng)面。觀察組予以二氧化碳激光治療，調(diào)節(jié)喉鏡獲取最佳暴露視野，激光、顯微鏡相連，顯微鏡下找尋病變位置、范圍及深度，激光手柄調(diào)節(jié)激光定位于切割部位，調(diào)節(jié)參數(shù)：連續(xù)切割模式，輸出功率3至5W，聚焦后光斑調(diào)為最小，止血時調(diào)為散焦模式，注意及時吸出煙霧，操作過程中麻醉管道覆蓋鹽水紗布，避免氣道燃爆。兩組患者術(shù)后均予以紅霉素涂抹創(chuàng)面，6h后方可進(jìn)溫涼流食，囑漱口水漱口。隨訪時間均為2年，進(jìn)行電子喉鏡復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)中資料：記錄兩組患者所有會厭囊腫切除用時、術(shù)中出血量及因手術(shù)導(dǎo)致的破裂囊腫數(shù)量。術(shù)后常規(guī)資料：術(shù)后患者清醒并在醒麻后進(jìn)行咽喉部位視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估，該量表滿分10分，分?jǐn)?shù)越高、患者疼痛越明顯；統(tǒng)計咽痛持續(xù)時間、創(chuàng)面恢復(fù)時間及術(shù)后住院天數(shù)，其中手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)是指術(shù)后至?xí)捠中g(shù)部位無充血、黏膜淡紅色、覆以白色偽膜。出院時進(jìn)行并發(fā)癥統(tǒng)計，包括出血、局部缺損、粘連、感染及喉梗阻；隨訪2年結(jié)束后，統(tǒng)計復(fù)發(fā)病例，即既往病變部位再次出現(xiàn)囊腫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)均錄入SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理，囊腫切除時間、出血量、疼痛評分、住院天數(shù)等計量資料行t檢驗，破裂囊腫數(shù)量、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料行χ2，檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中資料比較觀察組患者囊腫切除平均用時及切除時術(shù)中出血量均顯著低于對照組，且觀察組因手術(shù)操作原因?qū)е碌钠屏涯夷[數(shù)目少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)中資料比較

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)資料比較觀察組術(shù)后咽喉疼痛評分、咽喉疼痛持續(xù)時間、手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)時間及術(shù)后住院時間方面比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后相關(guān)資料比較

2.3 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率與復(fù)發(fā)概率比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)、并發(fā)癥比較

3 討 論

會厭囊腫治療方案多依據(jù)囊腫大小、生長位置、患者個體表現(xiàn)及個體意愿來選擇，手術(shù)切除是重要方案之一，但是會厭供血動脈廣泛分布于軟骨舌面及黏膜喉面，切除過程中可能造成出血過多；黏膜組織薄且疏松，神經(jīng)豐富且微小血管較多，刺激后極易發(fā)生黏膜組織充血、水腫[5-6]；同時因會厭位置較深、術(shù)區(qū)狹窄，視野有限，導(dǎo)致切除不徹底或誤傷周圍正常組織，造成系列并發(fā)癥，所以手術(shù)方案至關(guān)重要。醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使得喉鏡成為會厭囊腫通用診療術(shù)式，具體切除方式包括電刀、微波、激光、低溫等離子、超聲刀等，需綜合分析切除效果、止血情況、周圍組織損傷程度、手術(shù)耗時、技術(shù)難度、術(shù)后康復(fù)，復(fù)發(fā)等條件后方能選擇合適的手術(shù)形式。

低溫等離子消融術(shù)在扁桃體炎、鼻炎等上呼吸道疾病治療中較為常見，該技術(shù)是依靠組織內(nèi)的導(dǎo)電介質(zhì)將發(fā)射出的電磁波(100kHz)轉(zhuǎn)換成等離子體系，射頻產(chǎn)生的高能量將局部細(xì)胞分子鏈打開，致使細(xì)胞內(nèi)部發(fā)生劇烈的分子運(yùn)動進(jìn)而分解，在較低溫度下完成病變組織切割、消融[7]，同時40至70℃左右的低溫等離子消融術(shù)工作溫度能促使切割區(qū)域小血管閉合，完成切除部位的止血工作[8]。相較于電刀、微波等切除方法，低溫等離子切割界面熱滲透較少，避免切割處組織出現(xiàn)碳化，全程無煙霧、異味及輻射，且對周圍正常組織的熱損傷較小，減輕組織水腫[9]。弊端在于低溫等離子技術(shù)下切割后組織局部形成的假膜容易脫落，致使肉芽組織生成及術(shù)后遲發(fā)性出血[10]。二氧化碳激光于1965年應(yīng)用于臨床，激光發(fā)射器射出10.6μm波長、0.4～2mm直徑的中紅外線光束，聚集成光斑后產(chǎn)生的高溫和壓強(qiáng)能對治療部位進(jìn)行組織氣化及切割，對破損血管及顯微鏡下發(fā)現(xiàn)的微小出血點(diǎn)(直徑<0.5mm)進(jìn)行凝縮止血[11]；良好的止血效果促使操作視野清晰，便于操作者觀察。已有研究稱，對于可以完全暴露在支撐喉鏡下的喉部疾病均能行激光治療，在治療安全性方面，雖然集中后的光束切割溫度高達(dá)200～1000℃，但是在精準(zhǔn)掌握放射焦距及準(zhǔn)確把握激光進(jìn)入深度后，激光切割邊緣破壞力僅5～100μm，對正常細(xì)胞的損害較小(數(shù)量約5～10個)，甚至在切口周圍覆蓋濕紗布后產(chǎn)生的細(xì)胞破壞數(shù)量僅為1～5個[12-13]。在臨床使用過程中，二氧化碳激光無需與患者創(chuàng)面直接接觸，甚至支持顯微鏡喉鏡技術(shù)，避免儀器與組織的直接刺激；會厭囊腫切除僅為單層剝離，囊腫破裂風(fēng)險減小，且切割刀口細(xì)膩、力道均勻、切割面平整[14]，準(zhǔn)確控制功率、照射時間就能避免熱傳導(dǎo)對周圍正常會厭軟骨、黏膜組織的熱損傷，術(shù)后感染風(fēng)險小。劣勢在于術(shù)中高溫產(chǎn)生的煙霧遮擋操作者視線，高溫止血后形成的痂皮過厚則會干擾創(chuàng)面黏膜增生，甚至有學(xué)者[15]提出高能量高密度光束可能導(dǎo)致氣道內(nèi)自燃或爆炸。

本研究結(jié)果顯示，觀察組利用顯微鏡放大及激光發(fā)射器對焦裝置，將會厭囊腫周邊組織及微小血管盡收眼底，在切割時正確選擇調(diào)節(jié)功率、光斑直徑、作用時間等操作參數(shù)，準(zhǔn)確切割并快速止血后術(shù)中出血量低于對照組，切割時間更短。對照組僅在內(nèi)窺鏡下操作，局部放大率及視野遠(yuǎn)不及顯微鏡內(nèi)鏡，可能遺漏部分微小病灶，加之操作空間較小，囊腫更易破裂。陳麗等[16]認(rèn)為，即使治療過程中二氧化碳激光光束損傷性小，但止血仍是依靠高溫，相較低溫技術(shù)而言，患者治療創(chuàng)面更加明顯，而本研究中兩組術(shù)后創(chuàng)面疼痛程度相差不大(P>0.05)，本研究分析可能與患者個體疼痛耐受程度、激光手術(shù)成熟度及操作熟練度等有關(guān)；且觀察組在創(chuàng)面恢復(fù)時間、咽痛持續(xù)時間及術(shù)后住院天數(shù)項目方面均略低于對照組，雖然未構(gòu)成統(tǒng)計學(xué)意義，但一方面表明在成熟操作下二氧化碳激光治療即使處于高溫但仍可較好的控制損傷程度，故患者創(chuàng)面實(shí)際損傷程度、紅腫程度基本相當(dāng)；另一方面可能與樣本量不足有關(guān)。

手術(shù)方式適用與否除觀察療效外還包括手術(shù)安全性。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組術(shù)后未出現(xiàn)創(chuàng)面出血病例，而對照組發(fā)生2例，均與術(shù)中低溫等離子造成創(chuàng)面形成膠原、白色偽膜過早脫落有關(guān)，偽膜較薄僅能短時間保護(hù)創(chuàng)面不出血，脫落后創(chuàng)面脆弱發(fā)生遲發(fā)性出血。觀察組發(fā)生術(shù)區(qū)粘連1例，該患者為會厭谷小囊腫，在根除切割時誤傷舌根，出現(xiàn)舌根、創(chuàng)面輕微粘連，但患者具體會厭功能未發(fā)生影響；對照組未出現(xiàn)粘連病例，有學(xué)者[17]認(rèn)為，直徑較大會厭囊腫切除時最適合的術(shù)式為低溫等離子消融術(shù)，能有效避免術(shù)后粘連。隨訪結(jié)束后，觀察組3例患者復(fù)發(fā)，2例為會厭谷囊腫，該位置囊腫處于舌根、會厭匯合處，生理空間較小、操作難度較大，未徹底根除；1例為會厭側(cè)緣囊腫，雖然術(shù)中暴露較好，但仍復(fù)發(fā)。

本研究總結(jié)二氧化碳激光顯微鏡下治療經(jīng)驗，在不同位置會厭囊腫切除時，可依據(jù)囊腫位置調(diào)節(jié)光斑大小，如舌面會厭囊腫二氧化碳激光光束調(diào)為小光斑，利于更好地控制損傷范圍；咽會厭壁囊腫所處位置血管直徑相對粗大，治療光斑調(diào)節(jié)為大光斑，可減輕出血[18]。術(shù)中發(fā)生搏動性出血，在激光止血無效時，果斷選擇電凝止血。

綜上所述，成人會厭囊腫采取顯微鏡下二氧化碳激光治療是可行的，該技術(shù)操作靈活、視野清晰、定位精準(zhǔn)、剝離效果佳 、止血效果好，能有效的縮短囊腫切除時間、減少術(shù)中出血量及囊腫破裂數(shù)，且對病變周圍組織損傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，并能降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，是成人會厭囊腫手術(shù)治療方案中較好地選擇。