楊 敏 歐陽小明 邱倩宜 侯成功 譚理連 利 晞,*

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510260)

2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科 (廣東 廣州 510260)

肉瘤樣癌發(fā)生于肝臟者罕見，大多數(shù)報(bào)道僅限于病例報(bào)告或病例系列，其特點(diǎn)是惡性程度高，進(jìn)展快，預(yù)后差?，F(xiàn)對我院收治的一例肉瘤樣型肝細(xì)胞癌，結(jié)合影像征象，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，58歲，因右上腹痛2周余入院。體格檢查：腹部膨隆，有壓痛、無反跳痛，無移動(dòng)性濁音。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白(AFP)863.48μg/L，腫瘤糖類抗原19-9(CA19-9)10.30U/mL，癌胚抗原(CEA)1.62μg/L。CT檢查(圖1A～1C)診斷：肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮肝癌可能性大。MRI檢查(圖1D～1G)診斷：肝內(nèi)多發(fā)異常信號，考慮轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)性肝癌鑒別。行肝部分切除+病理活檢術(shù)，肝組織大小約1.5cm×1.0cm×0.7cm，實(shí)性，質(zhì)中，灰白灰黃色。免疫組化(圖1H)：Vim(+)，CK(灶性+)，p53(++)，Ki-67(約30%+)；CD34、CD117、GPC-3、AFP、CDK4均(-)。病理診斷：肉瘤樣型肝細(xì)胞癌。

圖1 患者男，58歲，SHC。CT平掃示肝內(nèi)多個(gè)類圓形稍低密度影，邊界模糊，最大位于肝S6段(圖1A)；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示病灶強(qiáng)化不明顯(圖1B)，靜脈期呈周邊環(huán)形強(qiáng)化，大小約3.7cm×3.2cm(圖1C)；MRI示病灶呈T2WI稍高信號，邊界較清(圖1D)；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈周邊環(huán)形強(qiáng)化，其內(nèi)低密度壞死區(qū)未見強(qiáng)化(圖1E)；靜脈期邊緣呈持續(xù)性強(qiáng)化(圖1F)，延遲期強(qiáng)化減退(圖1G)；病理鏡下見瘤細(xì)胞呈梭形或卵圓形，細(xì)胞異型顯著，胞漿嗜酸性，胞核多形性，核分裂易見，可見瘤巨細(xì)胞(HE，×100，H)。

2 討 論

肉瘤樣型肝細(xì)胞癌(sarcomatoid hepatocellular carcinoma，SHC)是肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的一種罕見亞型，約占HCC的1.8%～3.9%[1]，是含有癌性和肉瘤性成分的混合物，其特征是病理標(biāo)本中同時(shí)具有上皮和間質(zhì)分化[2]。

SHC病因目前不清楚。有報(bào)道認(rèn)為，肝癌患者經(jīng)過諸如經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞、射頻消融或經(jīng)皮乙醇注射等抗腫瘤治療、或患有慢性病毒性肝炎和肝硬化病史等，可引起SHC的發(fā)生，或加速肉瘤細(xì)胞的增殖[3-5]。然而，一項(xiàng)來自臺灣的多病例研究表明，如慢性肝炎、肝硬化、肝臟儲備、系統(tǒng)性疾病和抗病毒治療史，它們在肉瘤樣和非肉瘤樣HCC之間沒有顯著差異性[1]。因此，其病因還有待進(jìn)一步探討。關(guān)于SHC的發(fā)病機(jī)制，目前有兩種看法：一種認(rèn)為上皮細(xì)胞和間充質(zhì)細(xì)胞都來源于雙潛能干細(xì)胞[6]；另一種認(rèn)為肉瘤樣細(xì)胞來源于腫瘤，通過去分化或化生過程形成[7-8]。目前最被廣泛接受的是第二種轉(zhuǎn)化理論，即肉瘤樣成分來源于肝細(xì)胞癌細(xì)胞的間變?nèi)シ只?/p>

SHC在50～60歲發(fā)病率最高，常表現(xiàn)為右上腹痛和發(fā)熱，臨床表現(xiàn)無特異性。AFP一般不高，CA19-9和CEA大多在正常范圍內(nèi)[1,3,8]，意味著這些腫瘤標(biāo)志物對SHC沒有特異性。病灶常見于肝右葉，單發(fā)，腫瘤細(xì)胞增殖速度快，易引起缺血和壞死，CT上表現(xiàn)為邊界不規(guī)則的巨大囊實(shí)性混雜密度腫塊，MRI上T1WI呈低或稍低信號、T2WI呈稍高或高信號；由于病灶周圍血供豐富，造影劑可早期填充，表現(xiàn)為動(dòng)脈期實(shí)質(zhì)邊緣強(qiáng)化，中心可見不規(guī)則分隔或邊緣可見乳頭狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，囊性成分不強(qiáng)化，靜脈期、延遲期強(qiáng)化減弱[9]。該病例肝內(nèi)病灶CT平掃呈稍低密度，T2WI呈稍高信號，伴延遲周邊強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。SHC具有低分化癌的生物學(xué)特性，較早容易發(fā)生脈管內(nèi)癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]，預(yù)后較差。該患者在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)已有多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。

SHC可與以下疾病相鑒別：(1)肝肉瘤：從實(shí)驗(yàn)室檢查、影像表現(xiàn)上鑒別二者較困難，需病理確診。肉瘤樣癌具有殘留上皮分化的紡錘形細(xì)胞，沒有特定類型的間充質(zhì)譜系，而癌肉瘤具有特定間充質(zhì)分化細(xì)胞[2]。(2)肝膿腫：SHC和肝膿腫的臨床表現(xiàn)、影像特征相似，鑒別困難。Zheng等[11]研究發(fā)現(xiàn)，兩者最顯著的影像區(qū)別在于病灶周圍環(huán)形強(qiáng)化部分，肝膿腫的環(huán)更厚，常表現(xiàn)為蜂窩狀的液化性壞死，無轉(zhuǎn)移，而SHC表現(xiàn)為彌漫性液化性壞死，伴有小門靜脈和肝靜脈的轉(zhuǎn)移或血栓形成。為二者的影像鑒別診斷提供了方向。(3)巨塊型肝癌：多有肝硬化病史，AFP明顯升高，病灶為實(shí)性腫塊，囊性成分較少，增強(qiáng)為典型的“快進(jìn)快退”特征。(4)肝轉(zhuǎn)移瘤：多有原發(fā)腫瘤病史，典型影像學(xué)表現(xiàn)為“牛眼征”，病灶通常較小。

組織學(xué)上，SHC以紡錘形細(xì)胞為特征，細(xì)胞核呈橢圓形或長形，核仁明顯，胞漿呈嗜酸性，且病變對上皮標(biāo)志物-細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)和間質(zhì)標(biāo)志物-波形蛋白(vimentin，Vim)均呈陽性表達(dá)[11]。本病例中，患者的Vim及CK均呈陽性，因此診斷為SHC。目前，術(shù)前診斷SHC較困難，最終診斷仍依賴于精確的組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)。