黃 嬈， 鄭光強(qiáng)， 陳 江， 周 波， 劉紅娟， 何 娜， 吳奇發(fā), 趙 儉

1.海口市婦幼保健院 兒內(nèi)科，海南 ?？?570100;2.解放軍第九六八醫(yī)院 呼吸消化科，遼寧 錦州 121001

咳嗽變異性哮喘是導(dǎo)致嬰幼兒慢性咳嗽主要病因之一。有研究顯示，慢性咳嗽嬰幼兒確診為咳嗽變異性哮喘可達(dá)25%～35%，同時超過30%咳嗽變異性哮喘患兒隨訪5年內(nèi)進(jìn)展為哮喘[1]。目前，咳嗽變異性哮喘與哮喘均因氣道異常高反應(yīng)性而致病，通過評估氣道反應(yīng)性，能夠輔助診斷咳嗽變異性哮喘[2-3]。臨床對于氣道高反應(yīng)性評估主要依賴支氣管激發(fā)試驗(bronchial provocation test，BPT)檢查，但這一檢測多被用于6歲以上兒童及成人，嬰幼兒因難以配合應(yīng)用受限，不利于咳嗽變異性哮喘早期診斷[4]。潮氣肺功能檢測無需嬰幼兒配合即可敏感反映氣道阻塞情況病變[5]。本研究旨在探討B(tài)PT聯(lián)合基礎(chǔ)肺功能檢查輔助用于1～3歲咳嗽變異性哮喘患兒診斷的臨床價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取?？谑袐D幼保健院自2019年1月至2021年1月收治的262例慢性咳嗽患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：以咳嗽癥狀就診；年齡1～3歲；咳嗽持續(xù)時間>4周；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸片異常；肺部體檢陽性體征；限制性通氣功能障礙；中重度阻塞性通氣功能障礙；檢查前72 h內(nèi)接受支氣管擴(kuò)張劑、平喘、激素或抗過敏藥物；近4周有呼吸道感染史。根據(jù)咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]將其分為哮喘組(n=140)與非哮喘組(n=122)。哮喘組：男性65例，女性75例；年齡1～3歲，平均年齡(1.73±0.57)歲。非哮喘組：男性68例，女性54例；年齡1～3歲，平均年齡(1.76±0.51)歲。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 檢查前口服10%水合氯醛(0.5 ml/kg)，保證患兒處于平穩(wěn)睡眠狀態(tài)。采用法國迪爾肺功能測定系統(tǒng)完成潮氣肺功能檢測，檢測前有效清除患兒鼻腔分泌物，在專業(yè)人員指導(dǎo)下深吸氣并迅速呼氣，獲得最大氣流—容積曲線，以及用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒末用力呼氣量(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)、呼氣峰流速(peak expiratory flow，PEF)、最大呼氣中段流速(maximum mid-expiratory flow rate，MMEF)、呼出25%肺活量時的呼氣流速(forced expiratory flow at 25% vital capacity，F(xiàn)EF25)、呼出50%肺活量時的呼氣流速(forced expiratory flow at 50% vital capacity，F(xiàn)EF50)及呼出75%肺活量時的呼氣流速(forced expiratory flow at 75% vital capacity，F(xiàn)EF75)。計算各個指標(biāo)與預(yù)計值的比率，即FVC%pred、FEV1%pred、PEF%pred、MMEF%pred、FEF25%pred、FEF50%pred及FEF75%pred。根據(jù)2009版《肺功能檢查實用指南》[7]評估肺功能，F(xiàn)VC%pred<80%判斷為肺通氣功能障礙，F(xiàn)EV1%pred<80%判斷為阻塞性肺通氣功能障礙，F(xiàn)VC和FEV1同時降低判斷為混合性肺通氣功能障礙，MMEF%pred、FEF25%pred、FEF50%pred及FEF75%pred中任意兩項<65%判斷為小氣道功能減退。凡出現(xiàn)以上事件均為肺功能檢查陽性。采用BPT檢查評估氣道反應(yīng)性。嬰幼兒(6個月至3歲)受檢前給予10%水合氯醛(0.5 ml/kg)口服，使患兒處于熟睡狀態(tài)。BPT陽性患兒檢測終止后，立即霧化吸入硫酸特布他林霧化液(阿斯利康公司生產(chǎn))2.5 mg，30～60 s后重復(fù)檢測。檢測指標(biāo)主要包括呼氣性哮鳴音、呼吸系統(tǒng)阻力(resistance index，RI)增加幅度(△RI)、動脈血氧飽和度(blood oxygen saturation，SaO2)降低幅度(△SaO2)、FEV1降低幅度(△FEV1)、PEF變化幅度(△PEF)及MMEF降低幅度(△MMEF)。BPT陽性判定標(biāo)準(zhǔn)如下[7]：肺部見呼氣性哮鳴音；△RI≥100%；△SaO2≥5%；△FEV1≥15%；△PEF或△MMEF≥20%。出現(xiàn)上述5項中任意2項及以上，判定為BPT陽性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基礎(chǔ)肺功能檢查指標(biāo)比較 肺功能檢查結(jié)果顯示，哮喘組陽性率為77.1%(108/140)，明顯高于非哮喘組的63.9%(78/122)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。哮喘組FVC%pred、FEV1%pred、PEF%pred、MMEF%pred、FEF25%pred、FEF50%pred及FEF75%pred均低于非哮喘組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒BPT檢查結(jié)果比較 BPT檢查結(jié)果顯示，哮喘組陽性率為98.6%(138/140)，明顯高于非哮喘組的27.9%(34/122)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。哮喘組呼氣性哮鳴音檢出率高于非哮喘組，△RI、△SaO2、△FEV1、△PEF及△MMEF均高于非哮喘組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 基礎(chǔ)肺功能檢測、BPT及二者聯(lián)合對咳嗽變異性哮喘的診斷價值 基礎(chǔ)肺功能診斷咳嗽異性哮喘的敏感度為84.29%(118/140)，特異度為36.07%(44/122)，準(zhǔn)確度為61.80%(162/262)；BPT診斷咳嗽變異性哮喘的敏感度為98.57%(138/140)，特異度為72.13%(88/122)，準(zhǔn)確度為86.26%(226/262)；基礎(chǔ)肺功能聯(lián)合BPT診斷咳嗽變異性哮喘的敏感度為99.29%(139/1 409)，特異度為88.52%(108/122)，準(zhǔn)確度為94.27%(247/262)。ROC曲線顯示，基礎(chǔ)肺功能聯(lián)合BPT診斷咳嗽變異性哮喘的曲線下面積為0.935(95%可信區(qū)間0.885～0.986)，高于BPT的0.839(95%可信區(qū)間0.765～0.914)與基礎(chǔ)肺功能的0.637(95%可信區(qū)間0.539～0.736)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 基礎(chǔ)肺功能檢測、BPT及二者聯(lián)合診斷咳嗽變異性哮喘的ROC曲線

3 討論

咳嗽變異性哮喘屬于支氣管哮喘重要形式之一，如未及時控制可出現(xiàn)不良轉(zhuǎn)歸，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[8]?？人宰儺愋韵純喝狈χ夤芟湫捅憩F(xiàn)，臨床誤診及漏診率較高；常規(guī)肺功能檢測難以在慢性咳嗽患兒中鑒別診斷出咳嗽變異性哮喘[9]。BPT檢查以往被廣泛用于咳嗽變異性哮喘鑒別診斷，但針對人群多為學(xué)齡期兒童、青少年及成人[10]。BPT檢查過程中通過各種激發(fā)劑刺激支氣管平滑肌收縮，再根據(jù)肺功能指標(biāo)評估支氣管狹窄程度，據(jù)此量化評估氣道高反應(yīng)性程度[11-12]。

本研究采用成人BPT檢查中針對配合能力較差人群的潮氣吸入法步驟和具有更佳可行性的嬰幼兒激發(fā)試驗進(jìn)行評估，140例咳嗽變異性哮喘患兒中，138例檢查呈陽性反應(yīng)，提示潮氣呼吸肺功能檢查聯(lián)合BPT檢查能夠準(zhǔn)確敏感反映咳嗽變異性哮喘患兒氣道高反應(yīng)性。本研究中，非咳嗽變異性哮喘患兒122例接受BPT檢查陽性反應(yīng)占比接近28%，高于既往報道[13]。已有研究顯示，呼吸道感染后氣道炎癥、上皮損傷均可導(dǎo)致氣道發(fā)生可逆性高反應(yīng)性，而這一高反應(yīng)性持續(xù)時間與感染后氣道上皮修復(fù)進(jìn)程關(guān)系密切[14]。有報道顯示，呼吸道病毒感染后所致可逆性氣道高反應(yīng)性最長可達(dá)7～8周[15]。對于慢性咳嗽嬰幼兒如BPT檢測陽性，除應(yīng)考慮咳嗽變異性哮喘外，還需關(guān)注呼吸道感染后咳嗽可能，如BPT陽性程度較重，應(yīng)重點考慮咳嗽變異性哮喘。

BPT檢查因需吸入激發(fā)劑誘導(dǎo)支氣管平滑肌收縮，對于合并氣道高反應(yīng)性患兒具有誘發(fā)急性發(fā)作風(fēng)險；處于藥物催眠狀態(tài)后嬰幼兒在檢查過程中需密切監(jiān)測臨床癥狀體征變化情況[16]。本研究結(jié)果顯示，哮喘組呼吸氣性哮鳴音檢出率高于非哮喘組，ΔRI、ΔSaO2、ΔFEV1、ΔPEF及ΔMMEF均高于非哮喘組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。咳嗽變異性哮喘患者主要表現(xiàn)為氣促、咳嗽及喘息，而非咳嗽變異性哮喘以氣促和咳嗽為主，這可能與咳嗽變異性哮喘和典型哮喘間緊密相關(guān)性有關(guān)。對于慢性咳嗽嬰幼兒檢出BPT陽性結(jié)果難以直接診斷為咳嗽變異性哮喘，因呼吸道感染所致咳嗽比例較高，應(yīng)加強(qiáng)鑒別診斷。ROC曲線結(jié)果表明，基礎(chǔ)肺功能聯(lián)合BPT診斷咳嗽變異性哮喘的曲線下面積高于BPT和基礎(chǔ)肺功能的曲線下面積。這提示，二者聯(lián)合的診斷效能更高。

綜上所述，BPT聯(lián)合基礎(chǔ)肺功能檢可輔助用于1～3歲咳嗽變異性哮喘患兒診斷及鑒別診斷。