楊亞偉 約日古麗·麥海提 于澤楷 趙燕

腹型肥胖即中心型肥胖，以脂肪細胞在腹部皮下或腹腔器官內(nèi)沉積而引起的腰圍增大為特征，是臨床肥胖癥的主要類型[1]。本病是導(dǎo)致2型糖尿病、代謝綜合征等多種疾病的主要危險因素之一[2-3]。目前對肥胖癥的證候分類頗多，但缺乏對其的統(tǒng)一認識及大樣本流行病學(xué)資料作支撐[4]。證候要素是構(gòu)成證候的基本單位，可重復(fù)性和可操作性強，易于臨床掌握[5]。近年來運用證候要素工具研究肥胖癥證候特點的文獻有所增加，但研究病種與腹型肥胖相關(guān)者較少[6]。本研究采用因子分析的方法對539例腹型肥胖者的中醫(yī)癥狀特點及證候要素的分布特征進行探索，以期為腹型肥胖辨證論治體系的建立及臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究納入的539例受試者來源于2021年3月至2021年7月在北京中醫(yī)藥大學(xué)、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、棗莊市中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)及廈門市中醫(yī)院等7個分中心。其中男性118例，占21.89%，女性421例，占78.11%。職員及學(xué)生占比較多，分別占34.14%(184人)和20.78%(112人)。吸煙者45人(8.35%)，不吸煙者494人(91.65%)。飲酒者69人(12.80%)，以前飲酒，現(xiàn)已戒酒者19人(3.53%)，不飲酒者451人(83.67%)。平均年齡(34.46±10.62)歲，平均體重(body weight，BW)(76.38±12.78)kg，平均腰圍(waist circumference, WC)(93.79±9.69)cm，平均體重指數(shù)(body mass index, BMI)(28.04±3.15)kg/m2。本研究已得到北京中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會審批(批準號：2020BZYLL0702)。

1.2 納入標準

符合診斷標準：參考世界衛(wèi)生組織制定的診斷標準[7]：BMI≥24 kg/m2，且男性WC≥90 cm或女性WC≥80 cm；年齡18～65周歲；無重大疾病、精神疾病；自愿參與，簽署知情同意書。

1.3 排除標準

(1)妊娠、哺乳期婦女；(2)發(fā)熱或白細胞計數(shù)>20×109/L；(3)紅細胞計數(shù)<2.5×1012/L，或血紅蛋白含量低于正常值；(4)合并嚴重肝腎功能不全或B超示：膽道囊腫，肝、腎囊腫直徑>1 cm，肝、腎血管瘤直徑>1.5 cm；(5)高密度脂蛋白<0.8 mmol/L，血脂四項中其他任何一項超過正常值上限的2倍；(6)糖尿病患者；(7)尿蛋白、尿糖、尿酮體陽性。

1.4 一般信息采集

本研究為橫斷面研究，研究實施前對各分中心調(diào)查人員進行研究方案、受試者信息采集及量表填寫等線下與線上相結(jié)合的方式培訓(xùn)，以提高調(diào)查人員對研究方案的理解，確保研究的一致性。先讓目標人群填寫初篩量表，研究人員根據(jù)研究標準對目標人群進行篩選，對篩選合格的人群進行體檢，體檢工作均在上述6家附屬醫(yī)院及房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院進行，負責(zé)抽血及檢查的人員均為工作經(jīng)驗豐富的醫(yī)護工作者。將體檢合格的受試者納入本研究，進行編號。采集內(nèi)容主要包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、吸煙及飲酒習(xí)慣、運動情況、既往病史、過敏史等一般信息及身高(height，H)、體重(BW)、腰圍(WC)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等簡易體脂參數(shù)。

1.5 中醫(yī)證候要素辨識問卷介紹

本研究使用的中醫(yī)證候要素辨識問卷是經(jīng)過多次專家論證而成，共有癥狀84項，納入心、肝、腎、脾、肺、胃、大腸、小腸、膀胱、衛(wèi)表、陰虛、陽虛、血虛、血瘀、氣虛、氣滯、寒、火(熱)、濕、痰等20個證候要素的代表癥狀，每個癥狀的常見程度評價采用4級評分法，具體分為“沒有”“偶有”“時有”“經(jīng)常有”，分別量化為0、1、2、3分。

1.6 因子分析

1.6.1 因子分析方法的理論依據(jù) 因子分析的適應(yīng)性檢驗采用KMO檢驗和Bartlett球形檢驗。KMO檢驗用于研究變量之間偏相關(guān)系數(shù)，KMO值大于0.5可以做因子分析，其值越接近1說明變量間相關(guān)性越強，進行因子分析的效果越好；Bartlett球形檢驗是判斷相關(guān)陣是否為單位陣的依據(jù)，若分析結(jié)果是單位陣，說明各變量獨立，無法做因子分析，若顯著性P<0.001提示變量高度相關(guān)，可為因子分析提供合理基礎(chǔ)[8]。

1.6.2 明確主成分數(shù)目 根據(jù)主成分因子法提取因子，提取特征根大于1的公因子。

1.6.3 因子旋轉(zhuǎn) 因未經(jīng)旋轉(zhuǎn)的公因子難以通過專業(yè)術(shù)語合理解釋，故對成分矩陣數(shù)據(jù)進行旋轉(zhuǎn)分析。

1.7 質(zhì)量控制及統(tǒng)計學(xué)處理

運用中醫(yī)證候要素辨識問卷采集腹型肥胖受試者的癥候?qū)W資料，然后由課題組成員按照統(tǒng)一模板手工錄入Office Excel 2019中，并由另一名成員對錄入數(shù)據(jù)一一核查，確保錄入數(shù)據(jù)準確無誤。將整理后的所有數(shù)據(jù)運用 SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)清洗，重復(fù)數(shù)據(jù)通過查看原始數(shù)據(jù)予以刪除，只保留信息最全的1份，缺失數(shù)據(jù)如果符合量表填寫期限，課題組人員及時與各分中心負責(zé)人員聯(lián)系，讓受試者進行補充，若超過填寫時限則剔除該受試者數(shù)據(jù)。最終挑選出539例腹型肥胖受試者的數(shù)據(jù)，運用頻數(shù)分析進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，根據(jù)主成分因子法提取特征根大于1的公因子，并通過方差最大化原則進行因子旋轉(zhuǎn)，最后結(jié)合因子分析結(jié)果及中醫(yī)專業(yè)知識歸納出對應(yīng)的證候要素并行進證候要素歸類。

2 結(jié)果

2.1 癥狀分布

對539例腹型肥胖者的84項中醫(yī)癥狀做頻數(shù)分析，由于本研究納入的癥狀較多，分析較為復(fù)雜，故在數(shù)據(jù)分析前，剔除了出現(xiàn)頻率低于20%的癥狀，最后得到癥狀68項。見表1。

表1 腹型肥胖者539例中醫(yī)癥狀的頻數(shù)分布

2.2 中醫(yī)證候要素因子分析

應(yīng)用 SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行KMO檢驗及Bartlett球形檢驗，本次因子分析的KMO統(tǒng)計量是0.937；Bartlett球形檢驗χ2=16784.226，P=0.000<0.001，拒絕單位相關(guān)陣的原假設(shè)，說明本研究資料適合因子分析。根據(jù)主成分因子法提取公因子，統(tǒng)計結(jié)果顯示特征根大于1的公因子共16個，見表2。對總方差的累計貢獻率為62.057%，見表3。

表2 主成分法提取的16個公因子

通過方差最大化因子旋轉(zhuǎn)，使公因子載荷系數(shù)呈兩極分化狀態(tài)，從而更好地反映公因子所包含的內(nèi)容，且因子載荷系數(shù)越大說明對公因子的影響越大[9]。列舉中醫(yī)癥狀中因子載荷系數(shù)>0.4的項，最終結(jié)合因子分析結(jié)果及中醫(yī)基礎(chǔ)知識歸納出對應(yīng)的證候要素，16個公因子所包含的中醫(yī)癥狀及代表的病性病位見表4。

表3 總方差解釋表

表4 16個公因子包含的中醫(yī)癥狀及代表的病性病位

2.3 中醫(yī)證候要素分布

根據(jù)中醫(yī)專業(yè)知識將上述16個公因子中性質(zhì)相同的證候要素做以下歸類：F1、F7有抑郁、善太息、呃逆等，屬中醫(yī)“氣滯”范疇；F2、F6有首如裹、頭重、痰多等，屬中醫(yī)“痰”的范疇；F3、F12、F14、F16有乏力、神疲、少氣懶言、納呆、自汗、便溏等，屬中醫(yī)“氣虛”范疇；F4有大便粘滯、里急后重等，屬中醫(yī)“濕”的范疇；F5、F15有口臭、口苦、口舌生瘡等，屬中醫(yī)“火(熱)”的范疇；F8、F13有夜尿頻、畏寒、肢冷等，屬中醫(yī)“陽虛”的范疇；F9噴嚏、鼻塞流涕屬中醫(yī)“風(fēng)”的范疇；F10有手足心熱、兩顴潮紅等，屬中醫(yī)“陰虛”范疇；F11有頭發(fā)干枯、目澀等，屬中醫(yī)“血虛”范疇。最終得到氣滯、痰、氣虛、濕、火(熱)、陽虛、風(fēng)、陰虛、血虛9個病性證候要素及肝、心、胃、腎、脾、大腸、肺、衛(wèi)表、膀胱9個病位證候要素。分析各證候要素的出現(xiàn)頻率，結(jié)果顯示539例腹型肥胖者中病性證候要素中虛證占比較多，占總?cè)藬?shù)的50.84%，病位證候要素中肝和脾占比較多，共占總?cè)藬?shù)的61.22%。具體分布情況見表5、表6。

表5 腹型肥胖者539例病性證候要素分布規(guī)律

表6 腹型肥胖者539例病位證候要素分布規(guī)律

3 討論

辨證論治是中醫(yī)臨床診療疾病的核心，將證候要素引入辨證體系使臨床人員有很大的自由掌握空間，對深入揭示中醫(yī)辨證的實質(zhì)及規(guī)律至關(guān)重要[10-11]。證候是對人體疾病過程中某一階段病理生理變化的整體概括[12]，是中醫(yī)理論在臨床立法處方中最為核心的依據(jù)[13]，是具有中醫(yī)特色的熱點研究，但其抽象、繁雜、多層次的特點為證候研究帶來了困難[14]。臨床上疾病的證候種類繁多，但是作為構(gòu)成證候基本單元的證候要素數(shù)量是有限的。證候要素是證候的最小單位，通過對眾多證候的高度凝練和概括得出的證候要素可使其由博返約，且相對于證候更具客觀性，對臨床診療起到執(zhí)簡馭繁的作用[15-17]。

隨著統(tǒng)計學(xué)的發(fā)展，可以利用因子分子等統(tǒng)計學(xué)方法從復(fù)雜的個性化信息中探索其共性規(guī)律[18]。因子分析是一種較為常用的統(tǒng)計方法，能夠?qū)梢詼y量且具有一定相關(guān)性的變量進行分類，通過提取和保留公因子，從而盡可能簡潔全面地解釋數(shù)據(jù)[19-20]。采用因子分析法對證候要素的提取和確立是通過“降維升階”的方法將沒有線性關(guān)系的復(fù)雜的多維多階的證候系統(tǒng)分解為數(shù)量較為局限、內(nèi)容較為清晰的證候要素[21]，該方法對掌握復(fù)雜及慢性疾病的辨證有重要指導(dǎo)意義，也使得中醫(yī)證候診斷的準確化、客觀化成為可能。

肥胖癥可根據(jù)脂肪分布的不同分為外周性肥胖和腹型肥胖，腹型肥胖是腹部皮下或腹腔內(nèi)臟脂肪積聚而引起的肥胖，對人體最為有害[22]，中國居民多傾向于腹型肥胖[23]，但目前關(guān)于腹型肥胖的證候要素研究較少。本研究運用因子分析統(tǒng)計方法對539例腹型肥胖者的臨床癥狀進行降維處理，最終獲得證候要素9個，主要有氣虛(132例，24.49%)、陽虛(79例，14.66%)、痰(72例，13.36%)、氣滯(64例，11.87%)，其中氣虛、陽虛和痰是最重要的證候要素，占本研究539例腹型肥胖者的52.92%。金元醫(yī)家朱丹溪提出“肥白之人，沉困怠情是氣虛”的觀點，《仁齋直指方》中有“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰……故肥人多寒濕”的論述，《景岳全書》中有“肥人多有氣虛之證”之說，《雜病源流犀燭》中指出“人之肥者氣必虛”，均認為肥胖的發(fā)病機制以自身氣虛陽虛為本，多痰多濕為標。由于先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、過度安逸等導(dǎo)致中氣虛損，臟腑功能失調(diào)，無力推動水液運行、水液輸布排泄失常，停聚體內(nèi)日久成痰，泛至肌膚腠理而致肥胖[24-25]。此外，《素問·生氣通天論篇》說“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，《臨證指南醫(yī)案》也指出“夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，惟多痰多濕”說明陽氣不足會導(dǎo)致氣化機能低下，水液輸布失常，聚濕成痰而致肥胖。

本研究發(fā)現(xiàn)腹型肥胖涉及的病位證候要素有9個，主要是肝(203例，37.66%)、脾(127例，23.56%)、胃(78例，14.47%)、腎(76例，14.10%)，其中肝為所有靶標中最重要的臟器?！蹲x醫(yī)隨筆》記載“凡臟腑十二經(jīng)之氣化， 皆必藉肝之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”，《血證論》中亦說“木之氣，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”，說明肝的疏泄功能在氣機升降方面起了重要作用，若肝失疏泄，人體氣機不能調(diào)暢，水谷精微無力輸布，變?yōu)楦嘀禎岫逊e于腹部皮下及腹腔內(nèi)臟而導(dǎo)致腹型肥胖?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分姓f“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《脾胃論》記載“百病皆由脾胃衰而生也”，強調(diào)了脾胃的重要作用，如果脾失健運，飲入的水谷不能化為人體所需的精微物質(zhì)，滯留于腹部皮下及腹腔臟器而產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，表現(xiàn)出腹型肥胖等代謝異常[26]。《百病良方》提出“肥胖乃真元之氣不足”，腎為先天之本，調(diào)節(jié)水液代謝及其它臟腑功能活動，腎中真元之氣不足可致氣虛、痰濕而形成肥胖[27]。當(dāng)今社會生活節(jié)奏過快，人們精神壓力普遍較大，情志焦慮、抑郁者較多，加之久坐少動，偏好安逸狀態(tài)，偏嗜肥甘厚味，進而影響肝、脾、胃、腎的功能，水谷精微變?yōu)樵闫赏＞鄹共?，久之影響氣血運行及津液輸布，從而表現(xiàn)為腹型肥胖[4,28]。

目前肥胖癥的中醫(yī)證候要素研究已經(jīng)有了較深入的發(fā)展。劉珍秀等[6]認為單純性肥胖癥的病性證候要素以濕、痰、氣虛、氣滯、熱最常見，病位證候要素以肝、脾、胃、腎最常見。史曉娜等[29]通過文獻分析發(fā)現(xiàn)肥胖癥的病性證候要素以氣虛、濕、熱、痰、氣滯為主，病位證素以脾、胃、肝、腎為主。黃亮亮等[30]通過對86例育齡期腹型肥胖女性中醫(yī)證候要素特點的研究發(fā)現(xiàn)病性以濕、痰、氣滯、陰虛、氣虛居多，病位涉及肝、脾、胞宮、腎。本研究通過對539例腹型肥胖者的證候要素研究發(fā)現(xiàn)腹型肥胖的基本病機為本虛標實，證候要素以氣虛為主，其次為陽虛、痰、氣滯，涉及的病位有肝、脾、胃、腎，以肝為主。將上述研究者的研究結(jié)果與本研究結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)單純性肥胖癥及腹型肥胖的病性多為氣虛、痰、氣滯，病位多涉及肝、脾、腎。提示其治療宜以補氣、溫陽、化痰、理氣為主，主張從肝論治，兼顧脾、胃、腎。

本研究尚有以下不足：首先，本研究所使用的中醫(yī)證候要素辨識問卷屬于研究對象自填量表，故僅收集了受試者癥狀相關(guān)信息，缺少舌象、脈象等體征信息。另外，本研究納入的受試者地區(qū)分布不均勻，以北京地區(qū)為多，缺少中西部樣本信息。以后的研究中應(yīng)盡可能采集更為全面的四診信息，實施更大樣本量的多中心研究。