于寶騰

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

術(shù)后感染是主要的醫(yī)院獲得性感染形式，不僅延長了住院時間，增加醫(yī)療費用，也是影響預(yù)后、增加病死率的重要原因。不同的手術(shù)部位，感染發(fā)生率和病死率不同，若患者能得到早期診斷與及時有效治療，則會大大降低感染率。術(shù)后感染的發(fā)生不僅與患者自身因素有關(guān)，還與圍術(shù)期相關(guān)因素有關(guān)［1］，而術(shù)后抗菌藥物的使用可大大降低感染的發(fā)生率。

莫西沙星是第四代氟喹諾酮類抗菌藥物，屬8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥物，其抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，不良反應(yīng)少，可用于革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等感染［2］。其構(gòu)效關(guān)系中，7位阿扎雙環(huán)明顯提高對革蘭陽性菌的抗菌活性，尤其是肺炎鏈球菌；8位甲氧基作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ和Ⅳ，對左氧氟沙星耐藥菌株仍然有效；1位環(huán)丙基保持了抗革蘭陰性菌活性。莫西沙星對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌、耐酸菌和非典型微生物如支原體、衣原體和軍團(tuán)菌等具有廣譜的抗菌活性?！吨袊中g(shù)部位感染預(yù)防指南》［3］中指出，莫西沙星作為第四代喹諾酮類藥物，在呼吸科、眼科、外科等臨床上得到廣泛應(yīng)用，取得了良好的臨床療效。本文將近幾年國內(nèi)外莫西沙星在術(shù)后肺部感染、術(shù)后腹腔感染、術(shù)后眼部感染、術(shù)后胸腔感染、術(shù)后顱內(nèi)感染、術(shù)后皮膚感染方面的臨床相關(guān)研究做一綜述，為臨床提供參考。

1 術(shù)后肺部感染的應(yīng)用

術(shù)后肺炎的發(fā)病機(jī)制是多因素的，大多數(shù)術(shù)后肺炎病例是由革蘭陰性菌的需氧細(xì)菌引起的，包括假單胞菌、克雷伯氏菌和腸桿菌等［4］，最常見革蘭陽性菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌［5］。莫西沙星比其他氟喹諾酮類增加了抗厭氧菌作用，治療肺部感染療效顯著。

1.1 食管癌患者術(shù)后肺部感染 目前食管癌的根治方法仍以手術(shù)為主，而術(shù)后肺部感染是其較為常見的并發(fā)癥，發(fā)病率居高不下，因此，食管癌患者術(shù)后肺炎是食管癌切除術(shù)后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重預(yù)后問題［7］。食管癌術(shù)后肺炎可導(dǎo)致額外疼痛、延長住院時間和呼吸衰竭，這些不良事件可能導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)或死亡?？股氐恼_選擇可有效控制肺部感染的進(jìn)程，加快手術(shù)愈合，而抗菌藥物的干預(yù)可在保證安全性的情況下最大限度地提高抗感染效果，縮短病程［8］。

陳勇杰等［9］為探究莫西沙星對食管癌術(shù)后肺部感染的臨床療效，將食管癌術(shù)后肺炎患者隨機(jī)分成三組，分別給予莫西沙星、舒巴哌酮、左氧氟沙星治療，比較三組的臨床療效以及細(xì)菌清除率和安全性。結(jié)果莫西沙星組、舒巴哌酮組、左氧氟沙星組對改善各種癥狀均有效果，有效率分別為93.42%、88.57%和74.19%；細(xì)菌清除率分別為92.75%、92.06%和70.18%；不良反應(yīng)率為6.58%、4.29%和20.97%；結(jié)果表明莫西沙星臨床療效高于左氧氟沙星，與舒巴哌酮的療效相當(dāng)；對于菌落的清除效果較好，不良反應(yīng)輕微，且莫西沙星組織穿透性較強(qiáng)，對難治性耐藥性菌株也有明顯療效，安全性能較高。鄭曉峰等［10］為考查莫西沙星在食管癌患者行食管切除術(shù)后肺部感染方面的臨床療效，將術(shù)后并發(fā)肺部感染患者隨機(jī)分為三組，給予莫西沙星（A組）、頭孢哌酮舒巴坦（B組）和左氧氟沙星（C組）治療，比較三組綜合療效、病原菌清除率和安全性。結(jié)果A、B兩組總有效率和病原菌清除率均顯著高于C組（P均<0.05），A、B兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;A、B兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于C組，但三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果表明莫西沙星在控制術(shù)后肺部感染方面療效顯著，與頭孢哌酮舒巴坦相當(dāng)，均優(yōu)于左氧氟沙星。

侯曉瓊等［11］為考查莫西沙星與左氧氟沙星治療全麻術(shù)后肺部感染的效果，將100例全麻術(shù)后肺部感染患者隨機(jī)分成研究組（50例）和對照組（50例），兩組性別年齡相當(dāng)，對照組靜脈滴注左氧氟沙星，200 mg/次，2次/d，用藥療程為7 d；研究組靜脈滴注鹽酸莫西沙星，400 mg/次，1次/d，用藥療程為7 d。治療結(jié)束后，分別對比臨床療效，細(xì)菌清除率及不良反應(yīng)率。結(jié)果研究組總有效率為94.0%，對照組為76.0%；研究組菌株清除率為92.3%，對照組為70.0%；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%，對照組為18.0%；差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明，鹽酸莫西沙星治療全麻術(shù)后肺部感染效果更佳，不會對患者肝功能帶來顯著損傷，安全可靠，可在臨床應(yīng)用。

1.2 顱腦術(shù)后墜積性肺炎 墜積性肺炎是顱腦術(shù)后常見的并發(fā)癥，墜積性肺炎的致病菌多為革蘭陰性菌，其發(fā)病隱匿性強(qiáng)，病程長，治療困難，使其成為臨床醫(yī)生研究的主要課題之一［12］。目前臨床以β-內(nèi)酰胺類或氟喹諾酮類抗生素抗感染治療為主，輔以化痰、對癥治療［13］。墜積性肺炎具有對常用抗菌藥物不敏感、治療效果欠佳的特點［14］，因此抗菌藥物的使用尤為重要。

吳亞利等［15］為考查莫西沙星治療顱腦術(shù)后墜積性肺炎的臨床療效，將全麻下進(jìn)行常規(guī)手術(shù)且術(shù)后9～17 d發(fā)生墜積性肺炎患者隨機(jī)分成兩組（治療組和對照組，各15例），治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予莫西沙星注射液靜脈滴注，0.4 g/次，1次/d；對照組則給予注射用頭孢曲松，4.0 g/次，1次/d；兩組療程均為14 d。觀察兩組藥物在治療顱腦術(shù)后墜積性肺炎方面的臨床療效。結(jié)果治療組痊愈率為46.67%，總有效率為86.67%；對照組痊愈率為13.33%，總有效率為53.33%，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%，對照組發(fā)生率為6.7%。結(jié)果表明莫西沙星臨床療效優(yōu)于頭孢曲松，安全性好，且莫西沙星不良反應(yīng)小，停藥后不良反應(yīng)癥狀消失，可作為治療顱腦術(shù)后墜積性肺炎的一線用藥。

1.3 神經(jīng)外科的術(shù)后肺炎感染W(wǎng)ang等［16］報告了1例神經(jīng)外科術(shù)后恢復(fù)良好但肺炎癥狀惡化的患者，傳統(tǒng)經(jīng)驗抗菌治療無效后，術(shù)后24 d鑒定為人型支原體。該支原體是引起肺部癥狀的主要病原體。實驗證明人型支原體對環(huán)丙沙星耐藥，但對莫西沙星和多西環(huán)素敏感，因此，治療改為多西環(huán)素（100 mg/次，口服，2次/d）聯(lián)合莫西沙星（400 mg/次，靜注，1次/d）。8 d后患者體溫逐漸下降，胸腔積液明顯吸收。入院后33 d繼續(xù)服用多西環(huán)素（100 mg/次，口服，2次/d）聯(lián)合莫西沙星（400 mg/次，靜注，1次/d）治療7 d。1個月后，腦CT檢查未見異常，胸部CT顯示肺部炎癥明顯吸收。結(jié)果表明，莫西沙星聯(lián)合多西環(huán)素在神經(jīng)外科術(shù)后肺炎感染的臨床療效顯著。

2 術(shù)后腹腔感染中的應(yīng)用

術(shù)后腹腔感染（PIAI）是腹腔感染一個重要類型，約占總腹腔感染的8.5%［17］，可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒血癥，乃至多器官功能障礙綜合征［18］。其病死率居高不下，研究顯示其治療失敗率為68.3%，住院死亡率高達(dá)40.8%［19］。PIAI往往是多菌感染，流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，在PIAI患者中，大腸桿菌和糞腸球菌是最常見的菌種，其次是金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、脆弱芽孢桿菌群、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌和肺炎克雷伯菌［20］。專家組提出一旦明確存在醫(yī)院獲得性腹腔感染，應(yīng)盡早給予抗菌藥物，早期經(jīng)驗性抗菌藥物首選廣譜抗菌方案，應(yīng)基于耐藥菌流行情況選擇合適的抗菌藥物［21］，但有時候經(jīng)驗性抗生素的使用往往療效較差，這就要求臨床醫(yī)生需要了解當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)的流行趨勢，有針對性地使用抗生素。對于PIAI患者，應(yīng)評估患者感染腸球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐藥革蘭陰性桿菌和念珠菌的風(fēng)險，使用廣譜抗生素對患者進(jìn)行初步的經(jīng)驗性治療［22］。

莫西沙星作為一種新型廣譜抗菌藥物應(yīng)用于腹部手術(shù)后合并感染的患者，具有組織滲透力強(qiáng)、生物利用度高、作用時間長、不良反應(yīng)少等優(yōu)點［23］。

李晨等［24］為考查莫西沙星對行腹部手術(shù)后患者血糖的影響，將腹部手術(shù)后伴有血糖增高患者（37例），隨機(jī)分為治療組（21例）和對照組（16例）。治療組靜滴莫西沙星0.4 g/次，1次/d，用藥5～7 d；對照組靜滴左氧氟沙星0.4 g/次，1次/d，用藥5～7 d，觀察治療前后抗感染作用、血糖及炎癥消退情況。結(jié)果顯示，治療組和對照組用藥前后白細(xì)胞變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），莫西沙星抗感染作用強(qiáng)于左氧氟沙星，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。莫西沙星對血糖無影響，左氧氟沙星對血糖略有影響，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；莫西沙星組抗感染治療后，炎癥消退時間平均為（3.5±2.0）d。對照組經(jīng)氧氟沙星抗感染治療后炎癥消退時間平均為（5.5±2.0）d，用藥后炎癥消退情況兩組相比，莫西沙星消炎作用強(qiáng)于左氧氟沙星。結(jié)果表明，莫西沙星對糖尿病患者的血糖不產(chǎn)生明顯影響，但對外科術(shù)后引起的感染有明顯抑制作用，可推薦作為感染合并糖尿病患者的首選用藥。

3 術(shù)后眼內(nèi)感染中的應(yīng)用

眼內(nèi)炎是白內(nèi)障手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的視力下降，其患病率約為0.128%，玻璃體內(nèi)注射抗生素加或不加玻璃體切除術(shù)是眼內(nèi)炎的主要治療方法［25］。多項研究表明，引起眼內(nèi)炎的主要病原體是革蘭陽性菌，凝固酶陰性葡萄球菌是引起眼內(nèi)炎最常見的單一病原體。萬古霉素雖然可用于治療由革蘭陽性菌引起的眼內(nèi)炎，但由于預(yù)后較差，越來越多的患者對萬古霉素不敏感或者有較強(qiáng)的耐藥性。有研究表明，莫西沙星對術(shù)后眼內(nèi)炎是安全和有效的［26］。

Agarwal等［27］為考查莫西沙星治療急性白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的有效性和安全性，將52例術(shù)后6周內(nèi)出現(xiàn)白內(nèi)障眼內(nèi)炎患者（有既往眼部疾病或治療史患者除外），玻璃體內(nèi)注射莫西沙星0.1 ml（0.5%莫西沙星滴眼液），1次/48 h，共2次，觀察眼內(nèi)炎的緩解或疾病惡化情況，比較治療前后視力≥0.5和0.1的患者數(shù)量和治療前后視力。結(jié)果顯示，50例（96.15%）眼內(nèi)炎完全消退?；颊呔驮\前有8例（15.38%）視力≥0.5，13例（25%）視力≥0.1；術(shù)后3個月有41例（78.85%）視力≥0.5，49例（94.23%）≥0.1。且術(shù)后3個月時患者平均視力敏銳度由0.755改善至0.307。所有患者對玻璃體內(nèi)莫西沙星均無過敏反應(yīng)。結(jié)果表明，玻璃體內(nèi)注射莫西沙星治療急性白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎效果良好且安全有效。

Mitchell等［28］為考查莫西沙星治療急性眼內(nèi)炎臨床療效，將有眼內(nèi)炎的患者隨機(jī)分成研究組和對照組，研究組接受莫西沙星治療，對照組未接受莫西沙星治療，結(jié)果顯示，術(shù)后非感染性并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，急性眼內(nèi)炎發(fā)生率研究組顯著低于對照組，接受莫西沙星治療的患者感染幾率降低約2.5倍。結(jié)果表明莫西沙星可有效降低術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率。莫西沙星不僅在單獨用藥方面表現(xiàn)獨特的優(yōu)勢，在聯(lián)合用藥方面也有很好的臨床療效。

Suzan等［29］為考查前房注射0.1%莫西沙星聯(lián)合結(jié)膜下注射4 mg曲安奈德預(yù)防白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后感染的療效，將1 000例超聲乳化術(shù)后的患者分為研究組（500例）和對照組（500例），兩組在年齡、術(shù)前眼壓（IOP）和中心黃斑厚度（CMT）方面無顯著差異。研究組術(shù)后前房注入0.1%莫西沙星0.4 ml聯(lián)合膜下注射4 mg曲安奈德。對照組術(shù)后局部應(yīng)用0.5%鹽酸莫西沙星和0.1%地塞米松滴眼液4次/d，共30 d。分別在術(shù)后1 d、1周、1個月和3個月檢查4次前房反應(yīng)，測量3次眼壓，最后一次測量CMT。結(jié)果顯示，用不同的預(yù)防方法該臨床試驗研究中兩組人群均無眼內(nèi)炎病例發(fā)生。術(shù)后1 d，研究組前房細(xì)胞顯著低于對照，而術(shù)后1周、1個月和3個月兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后3個月，兩組間眼壓和中心黃斑厚度無明顯差異。對照組炎癥發(fā)生率為9.6%，研究組為4%。對照組術(shù)后1個月時有2.4%患者眼壓升高≥10 mmHg，顯著高于研究組（0.8%）。結(jié)果表明，白內(nèi)障術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用前房內(nèi)莫西沙星和結(jié)膜下曲安奈德可有效預(yù)防感染和炎癥，并且大多數(shù)（480例）患者不需其他任何外用藥物，為患者節(jié)省了成本，并幫助無法實施局部用藥的患者降低并發(fā)癥幾率和依從性差的患者術(shù)后不良藥物反應(yīng)。

4 術(shù)后胸腔感染中的應(yīng)用

深部胸骨傷口感染是心臟手術(shù)后的一種可怕并發(fā)癥，盡管進(jìn)行了及時和積極的手術(shù)干預(yù)并給予了充分的抗菌藥物，但發(fā)病率為0.9%~1.9%，病死率為25%~75%［30］。人型支原體縱隔炎的報道主要發(fā)生在冠狀動脈旁路移植術(shù)和心肺移植術(shù)后，很少發(fā)生在主動脈瓣置換術(shù)和室間隔缺損閉合術(shù)后［31］。人型支原體是引起縱隔炎、深部胸骨傷口感染［32］和血液培養(yǎng)陰性心內(nèi)膜炎的病原體［33］的罕見原因。

Myers等［34］報道了1例有心臟手術(shù)并發(fā)癥的患者，該患者由非典型細(xì)菌人支原體引起的升主動脈移植物感染，并伴有縱隔炎，有高血壓和右鎖骨骨折病史，因急性A型夾層接受升主動脈置換術(shù)，術(shù)后16 d胸骨開始松動，裂開，并再次行鋼絲胸骨閉合手術(shù)。術(shù)后22 d患者顯示炎癥參數(shù)升高，開始使用亞胺培南和萬古霉素經(jīng)驗性抗生素治療，但患者持續(xù)發(fā)熱，計算機(jī)胸部斷層掃描（CT）顯示中度心包積液和雙側(cè)胸腔積液。術(shù)后27 d胸骨再次松動，并在手術(shù)傷口處發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，開始第一次清創(chuàng)術(shù)。術(shù)后32 d確定人型支原體感染?；颊吒挠媚魃承锹?lián)合多西環(huán)素治療。第一次清創(chuàng)術(shù)后28 d，培養(yǎng)呈陰性，胸骨封閉。術(shù)后67 d出院，情況穩(wěn)定，康復(fù)情況良好，無局部或全身感染體征。停用抗生素16個月后，患者仍無癥狀。結(jié)果表明，莫西沙星在治療人型支原體縱隔炎效果良好。

5 術(shù)后顱內(nèi)感染的應(yīng)用

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，據(jù)報道其發(fā)生率低于10%，且在術(shù)后3～7 d發(fā)病率較高。感染主要由革蘭陽性菌引起，可表現(xiàn)為硬膜下膿腫、腦膿腫、腦室炎或腦膜腦炎［35］。近年來，神經(jīng)外科術(shù)后引起顱內(nèi)感染的病原菌的流行病學(xué)發(fā)生了變化。革蘭陰性菌呈明顯增加趨勢，多重耐藥或廣泛耐藥鮑曼不動桿菌也呈逐漸增加趨勢［36］。人芽孢桿菌顱內(nèi)感染在新生兒中很常見，但在成人顱腦手術(shù)后很少見。由于人芽孢桿菌沒有細(xì)胞壁，革蘭染色無法觀察到。此外，人芽孢桿菌培養(yǎng)的困難增加了臨床檢測的挑戰(zhàn)，導(dǎo)致臨床誤診率高。因此，臨床醫(yī)生在獲得致病結(jié)果前往往根據(jù)自身經(jīng)驗對患者進(jìn)行治療，可能會忽略非典型病原體的感染，從而延誤患者的診斷和治療，增加住院時間和費用［37］。

Yang等［38］考查了莫西沙星聯(lián)合多西環(huán)素治療顱內(nèi)術(shù)后感染的臨床療效，報道了1例腦膜瘤切除術(shù)后感染患者。該患者術(shù)前術(shù)后均使用頭孢硫脒預(yù)防感染，病變切除后，術(shù)后3 d患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.3℃。實驗室研究顯示，白細(xì)胞計數(shù)為14.8×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)為89.5%。調(diào)整方案，抗生素?fù)Q成了頭孢哌酮舒巴坦，患者持續(xù)發(fā)熱，術(shù)后6 d改用美羅培南和去甲萬古霉素。術(shù)后12 d通過檢測腦脊液微基因測序后確認(rèn)為人芽孢桿菌感染。患者接受了最大劑量的抗生素（美羅培南和利奈唑胺）治療，但效果欠佳。由于人芽孢桿菌缺乏細(xì)胞壁，其對作用于細(xì)胞壁的β-內(nèi)酰胺和糖肽抗生素具有耐藥性，但對抑制DNA復(fù)制的喹諾酮類藥物和干擾蛋白質(zhì)合成的四環(huán)素敏感。將抗生素改為莫西沙星0.4 g/d，聯(lián)合多西環(huán)素0.1 g/d，治療2周后患者體溫恢復(fù)正常，無不良反應(yīng)。結(jié)果顯示，莫西沙星聯(lián)合多西環(huán)素在人芽孢桿菌感染中療效好，安全性性高。

6 術(shù)后皮膚感染的應(yīng)用

手術(shù)后傷口感染、皮膚膿腫和糖尿病足感染是最常見的復(fù)雜皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)感染（cSSSIs），幾乎90%的感染被評為中度或重度。皮膚和皮下軟組織是細(xì)菌感染的常見部位，細(xì)菌感染大多為微生物的混合感染，抗生素的治療是最常見的治療手段之一。目前皮膚感染需要廣譜的抗生素治療，莫西沙星具有高滲透性，能很好地穿透肌肉、皮下脂肪組織和炎癥性水皰液，不僅對能夠覆蓋復(fù)雜性和非復(fù)雜性皮膚和皮膚組織感染的常見病原體如金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌等有效，對于細(xì)菌性皮膚感染也有較好的治療效果。

Bogner等［39］為探究莫西沙星在治療復(fù)雜皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)感染（CSSSI）的有效性、安全性和耐受性，將術(shù)后皮膚感染的患者隨機(jī)分成兩組（研究組和對照組），其中研究組給予莫西沙星序貫靜脈/口服治療，靜脈注射400 mg/次，1次/d，連續(xù)用藥3 d，后改用口服400 mg/次，1次/d，連續(xù)用藥7 d，共用藥10 d；對照組僅接受莫西沙星靜脈治療，靜脈注射400 mg/次，1次/d，連續(xù)用藥10 d。結(jié)果研究組93.2%的患者在隨訪時癥狀完全消失或改善，僅有2%的患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。該研究證明莫西沙星耐受性良好。

綜上，莫西沙星可廣泛應(yīng)用于成人呼吸道感染、復(fù)雜腹腔感染，術(shù)后眼內(nèi)感染及其他相關(guān)感染的抗感染治療，治療范圍廣泛，適用各種人群，已經(jīng)得到臨床的認(rèn)可。但當(dāng)使用莫西沙星抗感染時，隨著使用量的增加，出現(xiàn)濫用的可能性增加，臨床應(yīng)重視其耐藥性和藥物相互作用的發(fā)生，以保證用藥安全。