趙津津，楊 薇，朱澤紅

（1.天津市海河醫(yī)院，天津 300350；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊天津康復(fù)療養(yǎng)中心，天津 300381）

藥物治療是臨床治療最重要的組成部分，其中抗感染治療更是重中之重。細(xì)菌對抗感染藥物的耐藥現(xiàn)狀形勢嚴(yán)峻，其中圍手術(shù)期抗菌藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象尤為嚴(yán)重［1］。耐藥菌的產(chǎn)生與變化與抗菌藥物的廣泛使用及不合理使用密切相關(guān)［2］。細(xì)菌耐藥形勢愈發(fā)嚴(yán)峻，多重耐藥菌檢出率不斷增高，逐漸成為院內(nèi)感染的元兇，給患者的治療帶來了巨大的困難和挑戰(zhàn)［3］。為此，定期地進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測有助于了解本院的細(xì)菌及其耐藥性變遷，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 回顧性分析天津康復(fù)療養(yǎng)中心2020—2021年各臨床科室送檢的4 989份樣本中共分離出具有臨床意義的3 280株病原菌，標(biāo)本取自患者的痰、膿液、尿、分泌物、咽拭子等。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗 藥敏試驗結(jié)果參照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)研究所（CLSI）指南2020年版判斷標(biāo)準(zhǔn)，采用K-B法［4］進(jìn)行藥敏試驗。

1.3 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株主要有金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 試驗結(jié)果采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌標(biāo)本來源及分布情況2020—2021年共分離出3 280株陽性菌，占全院分離總病原菌的65.74%。陽性送檢樣本中，痰2 427株（73.99%）、尿510株（15.55%）、分泌物138株（4.21%）、血73株（2.23%）、咽拭子68株（2.07%）等。見表1。

表1 2020—2021年病原菌標(biāo)本來源分布構(gòu)成比

2.2 病原菌菌株的種類及構(gòu)成 在3 280株病原菌中，革蘭陰性菌1 976株，占60.24%，主要包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌等；革蘭陽性菌411株，占12.53%，主要包括金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌等；真菌893株，占27.23%，主要包括白色念珠菌、熱帶念珠菌等。近兩年檢出的病原菌種類及占比變化不大，主要以革蘭陰性菌為主。排名靠前的有銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌和金黃色葡萄球菌。見表2。

表2 2020—2021年病原菌分布及構(gòu)成 株（%）

2.3 常見病原菌耐藥情況分析2020—2021年共分離出金黃色葡萄球菌123株（3.15%、4.34%），檢出率呈上升趨勢；123株金黃色葡萄球菌中共分離出MRSA 44株（0.93%、1.75%），呈上升趨勢。共分離出銅綠假單胞菌761株（25.79%、20.68%），呈下降趨勢。肺炎克雷伯菌365株（11.97%、10.31%），呈下降趨勢。本研究分別對MRSA、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌的耐藥情況進(jìn)行了分析。

2.3.1 金黃色葡萄球菌和MRSA耐藥情況2020—2021年分離出金黃色葡萄球菌123株，對青霉素G的耐藥率較高，持續(xù)在85%～90%左右，對苯唑西林、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素的耐藥率較高，對克林霉素、四環(huán)素、氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素耐藥率較低。耐藥率小幅度增高的藥品有慶大霉素、莫西沙星、左氧氟沙星。未檢出對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥菌株。123株金黃色葡萄球菌中分離出的MRSA 44株，對氨基糖苷類慶大霉素、大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、喹諾酮類、四環(huán)素類抗生素有不同程度的耐藥，對利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素敏感。見表3。

表3 金黃色葡萄球菌和MRSA耐藥情況

2.3.2 銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌耐藥情況2020—2021年共檢出銅綠假單胞菌761株，除替卡西林及其酶抑制劑、哌拉西林及酶抑制劑外，其對青霉素類及第一、二代頭孢菌素的耐藥率較高，持續(xù)在80%～100%。對美羅培南、亞胺培南的耐藥率在50%左右，對哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星及喹諾酮類左氧氟沙星、諾氟沙星、環(huán)丙沙星比較敏感。分離出肺炎克雷伯菌365株，對氨芐西林耐藥率較高為55%～70%左右，對哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、第一、二代頭孢菌素、莫西沙星的耐藥率在40%～60%左右。對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星的耐藥率明顯增高。對四環(huán)素、替卡西林/克拉維酸、碳青霉烯類比較敏感。見表4-5。

表4 銅綠假單胞菌耐藥情況

表5 肺炎克雷伯菌耐藥情況

3 討論

2020—2021年共分離出3 280株陽性病原菌，標(biāo)本來源主要為痰、尿、分泌物等。其中，革蘭陰性菌1 976株（60.24%），包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等；革蘭陽性菌411株（12.53%），包括金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌等；真菌893株（27.23%），包括白色念珠菌、熱帶念珠菌等。共分離出金黃色葡萄球菌123株（3.15%、4.34%），123株金黃色葡萄球菌中共分離出MRSA 44株（0.93%、1.75%），檢出率均呈上升趨勢。共分離出銅綠假單胞菌761株（25.79%、20.68%），肺炎克雷伯菌365株（11.97%、10.31%），檢出率均呈下降趨勢。

本研究對臨床分離的常見病原菌進(jìn)行了回顧性分析，其中金黃色葡萄球菌對青霉素G的耐藥率持續(xù)在85%～90%左右，對苯唑西林、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素的耐藥率較高，故這3種藥物不作為臨床首選用藥。對克林霉素、四環(huán)素、慶大霉素、喹諾酮類抗生素耐藥率較低，2021年耐藥率小幅度增高的藥品有慶大霉素、莫西沙星、左氧氟沙星，升高可能與臨床上對于可能存在金黃色葡萄球菌的感染，首選喹諾酮類藥物有關(guān)。未檢出對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥菌株。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015》，對于可能存在金黃色葡萄球菌感染的部位，經(jīng)驗性用藥可首選克林霉素和第一、二代頭孢菌素。MRSA對氨基糖苷類慶大霉素、大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、喹諾酮類、四環(huán)素類抗生素有不同程度的耐藥，為此在臨床治療中，如果確定是MRSA感染，必須首選萬古霉素、去甲萬古霉素、利奈唑胺等。

銅綠假單胞菌對除替卡西林及其酶抑制劑、哌拉西林及酶抑制劑外，其對青霉素類及第一、二代頭孢菌素的耐藥率較高，持續(xù)在80%～100%。對美羅培南、亞胺培南的耐藥率在50%左右，對哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星，喹諾酮類左氧氟沙星、諾氟沙星、環(huán)丙沙星比較敏感，均在20%以下。對頭孢他啶、美羅培南、亞胺培南的耐藥率呈升高趨勢，可能跟本院臨床治療中首選頭孢他啶、美羅培南有關(guān)。氨基糖苷類耐藥率低，可能與此類藥物不作為臨床首選相關(guān)。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，易產(chǎn)生多藥耐藥菌株和泛耐藥株，故應(yīng)依據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗菌藥物［5］。

肺炎克雷伯菌對四環(huán)素、替卡西林/克拉維酸、厄他培南、美羅培南仍比較敏感。對單環(huán)β內(nèi)酰胺抗生素氨曲南、第三四代頭孢菌素、碳青霉烯類、喹諾酮類耐藥率在明顯增高，應(yīng)密切關(guān)注，并根據(jù)抗菌藥的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)，合理足療程選用敏感抗菌藥，以防多重耐藥的產(chǎn)生。

1吳穎其，委玲，魏偉.圍手術(shù)期抗菌藥物國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀及管理對策［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，11（46）：1205-1208.