申婷婷 綜述，張軼 審校

（湖南師范大學第一附屬醫(yī)院超聲科，長沙 410000）

腱鞘（Tendon Sheath）全稱腱鞘滑膜，常見于活動性較大的關節(jié)，如手部和足部，是肌腱周圍由致密結締組織構成的套管狀滑膜囊，分為纖維層和滑膜層，滑膜層位于內(nèi)層包繞肌腱，纖維層位于外層起固定保護肌腱的作用，內(nèi)外層之間有一密閉腔隙，內(nèi)有少許滑液，具有減少肌腱運動時摩擦和營養(yǎng)肌腱的作用。腱鞘內(nèi)外層之間過度摩擦時，可能會發(fā)生炎癥或囊腫等占位病變，妨礙關節(jié)、肌腱的活動，也可因壓迫神經(jīng)而感麻痛，嚴重者腫塊可發(fā)生惡變。以往對于腱鞘病變的診斷，主要依靠患者的主訴及醫(yī)生的體格檢查和臨床經(jīng)驗，主觀性極強，且極易誤診、漏診，超聲為腱鞘病變的診斷提供了一種簡易且非侵入性的方法，可迅速直觀地反映腱鞘信息，現(xiàn)已成為診斷腱鞘病變的首選方法。

1 腱鞘病變臨床概述及超聲表現(xiàn)

1.1 腱鞘炎與腱鞘囊腫 腱鞘炎病理性質屬于無菌性的炎癥，好發(fā)于50~60歲的手工操作者和家庭婦女，其發(fā)病與解剖因素、慢性勞損有關，類風濕也可引發(fā)腱鞘炎。不同時期的腱鞘炎超聲表現(xiàn)不一，急性腱鞘炎和亞急性腱鞘炎一般可見薄層液性暗區(qū)；亞急性和慢性腱鞘炎的腱鞘可有不同程度增厚，回聲明顯減低（增生滑膜及滲出物），腱鞘厚度可由原來的小于1 mm增加到2~3 mm；慢性腱鞘炎腱鞘周圍見強回聲點、強回聲斑，為不同程度鈣鹽沉著。

腱鞘炎反復發(fā)作致滑膜囊內(nèi)滑液增多形成囊性疝出，將引發(fā)腱鞘囊腫，腱鞘囊腫是手腕部最常見的腫塊，囊腫的大小及病程的長短決定其超聲表現(xiàn)，較大的、病程較短的囊腫常呈無回聲，壁薄而光滑；較小的、病程長的囊腫常呈低回聲，囊壁常增厚，后方回聲常增強。

1.2 腱鞘巨細胞瘤與腱鞘纖維瘤 腱鞘巨細胞瘤（Giant Cell Tumor of Tendon Sheath,GCTTS）是一種起源于關節(jié)滑膜或腱鞘的良性軟組織腫瘤，由Chassaignac[1]在1852年首次提出，是僅次于腱鞘囊腫的手腕部第二大常見軟組織腫塊，好發(fā)于30~50歲的女性患者。關于GCTTS的發(fā)病機制，有創(chuàng)傷、感染、血管紊亂、脂質代謝紊亂、破骨細胞增殖、免疫機制、腫瘤、代謝紊亂等理論，最廣為接受的是一種與炎癥相關的反應性或再生性增生病變[2-3]。根據(jù)病灶發(fā)病部位及生長方式的不同，GCTTS可分為局灶型GCTTS和彌漫型GCTTS[1,4]，超聲具有不同表現(xiàn):局限型GCTTS多位于手指和腳趾,邊界清晰,有包膜，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻,最大徑多不超過3cm,大多與肌腱關系密切,但不隨肌腱的伸縮而移動；彌漫型GCTTS多發(fā)生于膝關節(jié)、踝關節(jié)、肩關節(jié)等大關節(jié),邊界欠清晰,沒有包膜，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲多欠均勻，最大徑多超過3 cm,周圍組織易受到侵襲。

腱鞘纖維瘤（Fibroma of Tendon Sheath,FTS）是由腱鞘滑膜產(chǎn)生的一種罕見的、生長緩慢、孤立性良性腫瘤，1923年由Burton首次報道[5]，好發(fā)于20~50歲患者，男女比例為3∶1[6]，約75%~82%發(fā)生在上肢，尤其是手指、手和手腕[5]，發(fā)病機制迄今尚難界定，可能是反應性纖維增生或腫瘤性增生所致。腱鞘纖維瘤超聲表現(xiàn)與腱鞘巨細胞瘤極為相近[7]，有學者認為GCTTS與FTS屬于組織同源性病變，為組織細胞-纖維母細胞-肌纖維母細胞分化階段的不同表現(xiàn)形式，超聲聲像圖表現(xiàn)上很難鑒別兩種病變，明確診斷需病理診斷。

2 二維超聲在腱鞘病變中的應用

2.1 二維超聲在腱鞘病變診斷中的應用 超聲可清晰顯示腱鞘腫塊的大小、形態(tài)、位置、內(nèi)部回聲、有無包膜，腫塊與周圍神經(jīng)組織關系，通過動態(tài)觀察腫塊的大小位置與肌腱滑動的關系判定腫塊與肌腱的關系，通過雙側關節(jié)對比檢查來發(fā)現(xiàn)某些細微病變及個體化差異。

腱鞘囊腫內(nèi)含囊液，與周圍組織的聲阻抗差別較大，故超聲對其診斷準確率高[8]，El-Deek等[9]評估超聲和磁共振在致腕部疼痛性疾病診斷中的作用的研究表明，超聲對腱鞘囊腫的敏感性達100%，特異性達75%，而準確性達87.5%；雷榮強等人[10]對24例腱鞘巨細胞瘤患者的術前診斷中，診斷準確率高達83%，提示超聲對于腱鞘巨細胞瘤的超聲表現(xiàn)具有一定的特異性，對其治療方案及預后判斷具有一定的指導作用。

2.2 二維超聲在腱鞘病變治療中的應用 激素類藥物注射是目前最常用治療手段之一，超聲引導腱鞘內(nèi)藥物治療定位精準，可避免藥物注入肌腱或者皮下組織引起疼痛、造成內(nèi)部結構破壞，特別是腱鞘積液量非常少，炎癥臨近重要解剖結構，注射可導致嚴重損傷時超聲引導尤為重要。徐華軍等人[11]對腱鞘炎患者分組分別進行超聲引導下腱鞘內(nèi)注射和觸診引導注射激素類藥物的研究表明，前者治療有效率明顯高于后者，疼痛評分前者明顯低于后者。Dakkak YJ等人[12]通過超聲引導從腓骨腱鞘注射皮質類固醇激素治療腓骨肌腱病、肌腱撕裂的研究表明超聲引導皮質類固醇激素注射治療安全有效。

腱鞘囊腫治療方式多樣，傳統(tǒng)的外科手術切除雖治療效果徹底復發(fā)率低，但易留疤、影響功能，超聲引導下囊腫抽吸、擠壓引流、藥物注射微創(chuàng)無痕，基本無術后感染風險，疼痛更輕，可更快地恢復活動。趙亞楠等人[13]的研究表明超聲引導下擠壓引流并進行藥物注射，是部分患者的首選治療方法。

腱鞘巨細胞瘤和纖維瘤超聲表現(xiàn)極為相似，但超聲可引導穿刺活檢，據(jù)研究[14]，即使是直徑＜2 cm病灶，超聲引導穿刺活檢仍可獲得滿意的標本組織；超聲還能反映腫塊對周圍組織的侵犯程度，幫助確定最佳手術方案，防止廣泛切除或局部腫瘤復發(fā)。

3 超聲新技術在腱鞘病變中的應用進展

3.1 超聲彈性成像 超聲彈性成像(Ultrasounic elastography，UE)，是由于生物組織都具有硬度這一基本屬性，不同組織間有著硬度的差異，這種差異可以用彈性參數(shù)來表示。 組織彈性參數(shù)的測定需要通過對組織的激勵使組織發(fā)生形變，然后通過對形變前和形變后組織分別進行測量，才能獲取組織的硬度差異[15]。近年來越來越多的研究將UE運用于肌肉骨骼系統(tǒng)，根據(jù)應力類型、檢測組織應變和獲取組織圖像方法的不同，主要分為實時組織彈性成像（Real-time Tissue Elastography,RTE）、橫波彈性成像(Shear Wave Elastography，SWE)、聲輻射力脈沖成像(Acsouticr Adiation Force Impulse Imaging，ARFI)等。

RTE是一種通過手持超聲傳感器施壓反應組織內(nèi)部硬度信息的成像技術，是目前應用最廣泛的一種彈性成像技術，遲婷婷等人[10]對27例患者32個GCTTS病灶回顧性的分析研究表明，彩色多普勒血流成像聯(lián)合RTE有助于提高GCTTS診斷的準確率。郭穩(wěn)等人[17]彈性成像對腱鞘巨細胞瘤的輔助診斷價值的研究中表明，超聲彈性成像對GCTTS的診斷具有較好的應用價值，二維超聲聯(lián)合超聲彈性成像可顯著提高其診斷準確率。SWE可提供在聚焦超聲脈沖擾動下組織反應的彈性的定性和定量信息，可提供楊氏模量反映組織的硬度信息，但商用SWE系統(tǒng)都是假定觀察目標是均勻的、各向同性、不可壓縮的超彈性材料[18]，腱鞘及周圍組織大都是粘彈性、非均質、各向異性的，且SWE對位置較深的病變、囊性結節(jié)的診斷準確性低，這都使得其在腱鞘病變中的應用受限。ARFI是通過聚焦聲脈沖從內(nèi)部刺激組織引起形變的彈性成像技術，韓敏[19]對59例GCTTS患者回顧性的研究表明，彩色多普勒聯(lián)合ARFI診斷符合率最高達93.22%，靈敏度為94.56%，特異度為90.91%,說明彩色多普勒聯(lián)合ARFI對于GCTTS具有較高的診斷價值。

3.2 超聲三維成像 三維超聲成像能對所掃查結構進行組織重建，形成直觀立體的三維圖像，并能在任意成像平面重建。三維超聲成像可更好地顯示感興趣區(qū)域的空間解剖關系，提供了多維度測量的可能，增加超聲穿刺的準確性。三維彩色血管成像可直接、立體地顯示組織的微小血管分布，通過觀察腫塊血管的豐富程度可較敏感特異地鑒別腱鞘腫塊的良惡性，根據(jù)關節(jié)滑膜及周圍的微小血管可檢測低度炎癥。三維成像盡管優(yōu)勢明顯，但也有一定的局限性，Ammitzboll-Danielsen等人[20]運用三維超聲評估腱鞘炎患者營養(yǎng)血管的研究中提到，三維超聲雖可完整立體地展現(xiàn)腱鞘，但可能會漏掉小血管信號，因為為了減少掃描過程中傳感器運動引起的運動偽影，會不可避免地降低對低速血流的靈敏度。

3.3 超聲造影和超聲微血管成像 超聲造影（Contrast-Enhanced Ultrasound，CEUS）是通過靜脈注射紅細胞大小的超聲微泡對比劑，顯示感興趣區(qū)域病灶的位置、范圍以及血供情況的新興技術，可全程實時、動態(tài)地觀察組織器官，可對組織的微循環(huán)灌注狀態(tài)進行成像與評估，此技術彌補了彩色多普勒對低速、低流量血管顯示不敏感、噪聲多、血彩外溢等不足。Cai XH等[21]探討普通超聲和超聲造影對類風濕性炎活動性診斷價值的研究表明，超聲造影對腱鞘滑膜的微血流量更敏感，其評估價值優(yōu)于普通超聲成像。

超微血管成像（Superb Microvascular Imaging，SMI）技術可在不需造影劑的情況下，對低速微血流成像[22]。Lim AKP等[23]和Yokota K等[24]的研究表明SMI可以檢測出能量多普勒觀察不到的類風濕關節(jié)炎患者腱鞘滑囊的低度炎癥；劉學等[25]SWE和SMI評估不同人群拇長屈肌腱的彈性及血流強度的研究表明SMI可以更為敏感地檢測出腱鞘炎人群腱鞘內(nèi)血流信號。

4 小結

臨床過程中，通過超聲診斷腱鞘病變對操作者的解剖學基礎及熟練程度要求較高，操作者應熟練掌握超聲解剖學知識及相關疾病的超聲影像，并不斷摸索、嘗試以求不斷提高，另一方面要強調體格檢查的必要性，結合患者既往病史以明確診斷，與MRI、CT、平片等其他影像學檢查手段相結合，以達到最佳診療效果。

關于超聲新技術在腱鞘病變中的應用目前國內(nèi)外研究甚少，RTE對操作者依賴，重復性差其價值尚待進一步驗證，SWE因腱鞘組織不均質使用受限，CEUS因部分患者造影劑不耐受臨床推廣受限，其他新興技術在腱鞘中的研究也尚處于初步摸索階段，目前已有的研究樣本量少，尚需進一步大樣本、多中心的研究來證實這些新技術在腱鞘病變診斷中的優(yōu)劣勢。新技術的應用提供了部分常規(guī)超聲不能體現(xiàn)的其他生物學信息，相信隨著新技術、設備的不斷進步，超聲在腱鞘病變的診斷、治療方面必將發(fā)揮越來越重要的作用。