余利霞，徐 裕，江 敏，張守亞，金 群，曾 慧

衢州市第三醫(yī)院，浙江衢州 324000

輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是一種介于正常老化和阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)之間的輕度認(rèn)知功能損害，早期表現(xiàn)與AD癥狀相似，被稱為 “AD前期狀態(tài)”[1]。研究指出，非MCI老年人群的AD年均發(fā)病率僅為1%～2%，由MCI至AD的年均轉(zhuǎn)化率為10%～15%，3～4年的累計轉(zhuǎn)化率為50%，6年可高達(dá)80%[2]。MCI是AD發(fā)病的高危因素，但迄今為止AD尚無有效的治療手段，同時MCI的具體發(fā)病原因也暫時不明[3]。有效的干預(yù)方式對延緩MCI患者認(rèn)知功能持續(xù)減退及減少向AD的轉(zhuǎn)化率有重要意義。受傳統(tǒng)觀念、經(jīng)濟(jì)水平以及衛(wèi)生服務(wù)條件等因素的影響，我國老年MCI患者以家庭及社區(qū)作為主要生活場所，家屬為其主要支持者通常不具備專業(yè)的知識與技能[2]。社區(qū)心理治療是運(yùn)用心理治療的原理與方法，在社區(qū)為服務(wù)對象實施心理干預(yù)，以改進(jìn)其心理健康狀況。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是借助工具對認(rèn)知功能障礙的患者進(jìn)行訓(xùn)練，以改善或保持患者認(rèn)知功能。本研究選取2個社區(qū)的老年MCI患者給予社區(qū)心理治療及認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用分層整群隨機(jī)抽樣法選取4個社區(qū)，隨機(jī)選擇其中2個社區(qū)為觀察組，另2個社區(qū)為對照組，每組采用抽取信封法各選取57例患者入組，共計114例。本研究全部病例均由衢州市第三醫(yī)院精神科2名主治醫(yī)生以上職稱的?？漆t(yī)生確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第五版)》DSM-5有關(guān)MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；主訴一定程度記憶減退，但未對日?；顒幽芰υ斐擅黠@影響；患者或其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，并自愿全程配合治療與隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他嚴(yán)重精神疾病或心、肺、肝、腎等重要內(nèi)臟器官嚴(yán)重病變或行動障礙者。本研究通過衢州市第三醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。兩組老年MCI患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組老年MCI患者一般資料比較 例(%)

表1(續(xù))

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

給予對照組患者常規(guī)社區(qū)健康教育，定期進(jìn)行團(tuán)體講座、出宣傳欄、播放視頻、發(fā)放宣傳冊，宣傳MCI相關(guān)知識，包括疾病危害、臨床表現(xiàn)、診斷方法及預(yù)防措施等。主要由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和社工完成。

1.2.2觀察組

在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上由衢州市第三醫(yī)院質(zhì)量管理科組織精神科醫(yī)護(hù)人員、流行病學(xué)專家及部分社區(qū)醫(yī)護(hù)人員共同制定干預(yù)方案，經(jīng)預(yù)試驗后再進(jìn)行修訂，最終確定干預(yù)內(nèi)容為社區(qū)心理治療(3項干預(yù)內(nèi)容)與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練(6項干預(yù)內(nèi)容)兩個方面。心理治療由心理治療師和心理醫(yī)生進(jìn)行，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練由具有資質(zhì)的護(hù)士和社工實施，干預(yù)周期為3個月，1次/周，90～120 min/次，干預(yù)地點為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或老年活動站。

1.2.2.1 心理治療

個別心理疏導(dǎo)：根據(jù)每例患者的心理狀態(tài)開展有針對性的心理疏導(dǎo)，主要包括解釋、鼓勵、支持、安慰等，耐心傾聽患者的主訴，了解其苦惱與擔(dān)憂，幫助其識別病理性的情緒困擾及導(dǎo)致病態(tài)情緒的非理性思維成分，喚起患者的積極情緒。團(tuán)體懷舊：如回憶童年的快樂時光，某段難忘的情感，某次的輝煌成就，經(jīng)典電影等，患者集中交流分享，升華情感。家庭支持：做好家屬的思想工作，鼓勵子女多與患者溝通，制造社交機(jī)會，鼓勵與配偶參與共同生活事件，如鍛煉、購物、旅游等。

1.2.2.2 認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練

記憶力：家屬督促患者每天進(jìn)行30 min的記憶力訓(xùn)練，主要包括復(fù)述數(shù)字，干預(yù)者念出一組非連續(xù)排列的數(shù)字，隨即讓患者復(fù)述，自三位數(shù)開始逐次遞增一位，如147、1 529、34 682……，直至不能復(fù)述為止。益智活動：如撲克、下棋、七巧板等，以簡單圖形的拼湊作為引導(dǎo)，鼓勵患者拼湊其他圖形，或進(jìn)行詞語關(guān)聯(lián)訓(xùn)練，干預(yù)者列舉一系列詞匯，讓患者關(guān)聯(lián)詞匯，如夜晚-星星，電燈-光明，手機(jī)-打電話等。短時記憶：聽一段故事后進(jìn)行復(fù)述，或聽一段感興趣的歌曲后背誦歌詞?；貞浤芰Γ菏占H戚、朋友照片鼓勵患者回憶，或讓患者講述近1周內(nèi)發(fā)生的家務(wù)事、看過的電視節(jié)目等，對難以回想的人名與易錯之處建立提醒標(biāo)識。定向力：叮囑患者家屬盡量不改變家中日常物品陳設(shè)，以便患者形成穩(wěn)固的時間、地點、人物等概念，且干預(yù)時要求患者重復(fù)。日常生活能力訓(xùn)練：鼓勵患者獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食、洗漱、入廁等日常生活事件，同時可配合“手指操”“手指行走”“手指滑板”等[4]。

1.3 評價方法

聘請本研究組以外的具有測評資質(zhì)的高年資護(hù)士、醫(yī)生和心理咨詢師組成測評小組，于干預(yù)前后進(jìn)行評估。

1.3.1蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA)

MoCA涉及8方面能力，包括視空間與執(zhí)行(5分)、命名(3分)、記憶(不計分)、注意與計算(6分)、語言(3分)、抽象思維(2分)、延遲記憶(5分)、定向(6分)，累計總分越高，整體認(rèn)知功能越好[5]。Cronbach’sα為0.94，重測信度為0.86。

1.3.2匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)

PSQI用于評定患者最近一個月內(nèi)的睡眠狀況，由19個自評問題和5個同伴評定問題組成，僅將19個自評問題計分，19個問題歸于7個條目按0～3分評分，共計0～21分，得分越低，睡眠質(zhì)量越好[6]。Cronbach’sα為0.91，重測信度為0.86。

1.3.3老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS)

GDS共30項，每項后面有“是”“否”2個選項，分別計1分和0分，其中10個反向計分題的計分方法相反，共計0～30分，得分越高抑郁程度越重[7]。Cronbach’sα為0.94，重測信度為0.85。

1.3.4日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)

ADL共14個項目，根據(jù)完成困難程度分別計1～4分，共計14～56分，得分越低，生活能力越高[8]。重測信度為0.50。

1.4 質(zhì)量控制

質(zhì)量控制由衢州市第三醫(yī)院質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)。為保證干預(yù)的有效性和同質(zhì)性，研究開始前所有干預(yù)人員集中培訓(xùn)，明確研究目的與意義，熟練掌握干預(yù)方法，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行測試，確保每位干預(yù)者能規(guī)范操作流程且確保干預(yù)的一致性。每個項目由同一個小組干預(yù)，質(zhì)量管理科定期組織專家團(tuán)隊檢查督導(dǎo)，確保干預(yù)質(zhì)量。為控制量表評分偏倚對測評者進(jìn)行集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)。量表評定一致性檢驗Kappa值>0.90。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，非等級計數(shù)資料的組間比較采用交叉制表x2檢驗，等級計數(shù)資料的組間比較采用Mann-Whitney檢驗，計量資料采用協(xié)方差分析(基線評分為協(xié)變量)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年MCI患者M(jìn)oCA評分比較

協(xié)方差分析結(jié)果顯示兩組老年MCI患者干預(yù)后，觀察組MoCA總分及各維度指標(biāo)分值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組老年MCI患者M(jìn)oCA評分比較(n=57)

2.2 兩組老年MCI患者GDS和PSQI及ADL評分比較

協(xié)方差分析結(jié)果顯示兩組老年MCI患者干預(yù)后GDS、PSQI及ADL評分影響呈現(xiàn)不同效應(yīng)，干預(yù)后觀察組評分的改變較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后GDS和PSQI及ADL評分比較(n=57)

3 討論

3.1 社區(qū)心理治療與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練有助于提高老年MCI患者認(rèn)知能力

認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)是人的大腦具有可塑性，在一定條件下可實現(xiàn)神經(jīng)通路重建及相關(guān)功能的重組，從而讓患者恢復(fù)認(rèn)知功能[8]。該方法經(jīng)國內(nèi)外研究證實是幫助MCI患者延緩認(rèn)知功能進(jìn)行性降低及防治AD的重要方法。磁共振檢查顯示MCI患者的大腦皮層較正常人出現(xiàn)很多活動區(qū)，大腦皮層存在記憶代償功能，完善的康復(fù)訓(xùn)練則可激活潛在的記憶代償區(qū)[9]。研究表明抑郁與認(rèn)知功能具有相關(guān)性。為使其更好地配合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，本研究增加了心理治療的干預(yù)內(nèi)容。經(jīng)過3個月的系統(tǒng)干預(yù)，觀察組MoCA總分及維度指標(biāo)數(shù)值均呈現(xiàn)不同程度升高，且高于對照組，提示本研究所開展的社區(qū)心理治療與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練有益于改善MCI患者的認(rèn)知功能。其中2個維度指標(biāo)改善相對較弱，可能與干預(yù)中較少涉及計算訓(xùn)練內(nèi)容有關(guān)，抽象思維訓(xùn)練對老年MCI患者難度偏大。

3.2 社區(qū)心理治療與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練有助于改善老年MCI患者抑郁和睡眠

MCI患者大多數(shù)存在抑郁情緒和睡眠障礙，二者?；橐蚬?，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。抑郁表現(xiàn)為情緒低落，孤獨(dú)無助，快感缺乏，興趣索然，疲倦乏力，甚至出現(xiàn)消極厭世念頭導(dǎo)致自殺，有些患者可能伴有焦慮激越，全身不適，這些負(fù)性情緒的存在影響人體生物節(jié)律，導(dǎo)致睡眠障礙。入睡困難、易醒、早醒、睡眠顛倒是MCI患者常見的失眠表現(xiàn)形式，睡眠障礙會加重抑郁。通過對抑郁情緒的調(diào)節(jié)可影響到老年人的睡眠質(zhì)量，本研究觀察組的GDS評分與PSQI評分在干預(yù)后均降低且低于同期對照組，提示社區(qū)心理治療及認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練有助于改善MCI患者的抑郁情緒和睡眠。

3.3 社區(qū)心理治療與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練有利于提高老年MCI患者生活能力

研究顯示，近3/4的老年MCI患者的日常生活能力受到損害，近1/4受損明顯，需要他人的幫助來完成日常活動。本研究觀察組的ADL總分在干預(yù)后降低且低于同期對照組。原因可能為心理治療在改善患者情志后使其更愿意在日常生活中嘗試自我照顧；另外又比如手指功能訓(xùn)練增強(qiáng)了靈活性，繼而可提高工具性日常生活能力。Jean等[10]研究發(fā)現(xiàn)，邏輯訓(xùn)練也有助于工具性日常生活能力的提高。