杜艷鳴，王莉莉，伍 焱，潘 俊

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京 210036

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，危害女性的生命健康[1-2]。手術(shù)是乳腺癌最主要的治療方法之一，多數(shù)患者術(shù)后會常規(guī)留置引流管，正確的引流方法不僅能夠及時排除局部積液、積血，促進皮瓣愈合，還能減輕患者的痛苦，縮短住院時間。因此，優(yōu)質(zhì)的術(shù)后引流管護理是確保引流有效，提高手術(shù)后安全，促進患者康復(fù)的重要基礎(chǔ)措施。由于患者攜帶引流管時間較長，多數(shù)患者出院時仍攜帶引流管，為了更好地系統(tǒng)化護理，基于臨床實際調(diào)研結(jié)果并結(jié)合乳腺癌患者疾病康復(fù)特點，制定全程多維引流管護理方案，包括患者手術(shù)結(jié)束返回病房后、在院攜管期間、拔除引流管時及出院的整個過程進行多角度、多方面的護理措施，此方案應(yīng)用于臨床后，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科2019年2月至9月收治的乳腺癌手術(shù)患者共400例。2019年2月至5月的200例為對照組，6月至9月的200例為觀察組。納入標(biāo)準：主刀手術(shù)醫(yī)生相同的女性患者；手術(shù)方式為改良乳腺癌根治術(shù)；手術(shù)后攜帶引流管；年齡25～65歲，小學(xué)及以上文化程度，生活自理，手術(shù)前Barthel指數(shù)≥60分；能夠積極配合護士，正確理解和回答調(diào)查問卷；患者知情同意。排除標(biāo)準：嚴重認知障礙或既往有精神疾病史，手術(shù)前Barthel指數(shù)<60分；合并其他疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

實施乳腺癌術(shù)后引流管常規(guī)護理。護理措施根據(jù)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護理質(zhì)量與安全管理委員會審核通過的乳腺癌護理常規(guī)。措施包括妥善固定引流管，定時擠壓引流管，保持其負壓吸引狀態(tài)；注意觀察引流液的色、性、量，并記錄；發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合處理。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 成立研究小組

成立引流管質(zhì)量研究小組，護士長為組長，負責(zé)指導(dǎo)、督查及考核。組員為1名N3級護士及2名N2級護士，均在乳腺?？乒ぷ?年以上，N3級護士負責(zé)臨床資料收集、匯總及分析，N2級護士負責(zé)臨床實施、記錄和制作問卷。

1.2.2.2 構(gòu)建全程多維引流管護理方案

收集、匯總引流管護理問題，結(jié)合乳腺癌術(shù)后引流管護理特點提出改進措施，構(gòu)建乳腺癌患者術(shù)后全程多維引流管護理方案。其中全程是指以患者手術(shù)后病情發(fā)展為時間縱軸，貫穿于開始攜管直至出院的全過程，根據(jù)不同時間段的護理重點采取針對性的措施。多維是指在全程的基礎(chǔ)上，從防止導(dǎo)管滑落、保持引流效能、提高舒適度3個維度展開無縫隙護理，簡化流程見圖1。簡化流程圖打印塑封放于床旁護理車，便于隨時查閱。

圖1 乳腺癌全程多維引流管護理方案簡易流程圖

1.2.2.3 全程多維引流管護理方案實施

全程化護理包括：患者手術(shù)結(jié)束返回病房后責(zé)任護士安置患者,調(diào)整引流管壓迫位置，標(biāo)簽粘貼于引流管下方，避免與患者皮膚接觸。手術(shù)后第一天醫(yī)生換藥時將3M液體敷料涂于引流管下方，形成保護膜?；颊邤y管期間每班檢查引流管，聽取患者主訴。拔除引流管時引流管切口予3M葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料覆蓋，促進管切口愈合。出院時責(zé)任護士指導(dǎo)攜管回家的患者如何記錄引流量、觀察引流瓶并需及時更換等，指導(dǎo)患者掃碼關(guān)注公眾號JSPH乳腺護理工作站，內(nèi)有引流管護理的圖示介紹，簡單易懂，可以隨時查看，操作簡便，并附有科室電話，便于患者咨詢。多維度護理包括：防止導(dǎo)管滑脫，手術(shù)后將引流管放于特色挎包內(nèi)，每班交接。保持引流管通暢，攜管期間保持患者的引流裝置一直處于負壓狀態(tài)，負壓為-80 kPa；出院時指導(dǎo)患者引流管護理相關(guān)知識，提供紙質(zhì)和微信版的宣教內(nèi)容；提高患者的舒適度，護士每班調(diào)整引流管裸露在外的位置，避免繃帶加壓包扎引起的不適感；引流管局部皮膚出現(xiàn)水皰或水皰破潰時，用無菌針頭刺破水皰，使用硅酮黏膠泡沫敷料覆蓋，避免皮膚的再次損傷；出現(xiàn)皮下積液時，運用三階段無痛注射技術(shù)[3]，予抽吸積液；聽取患者主訴，若感覺引流管切口脹痛、潮濕時，立即處理。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1引流管護理缺陷發(fā)生率

由研究小組中N3級護士在患者攜管期間至出院當(dāng)日進行評價，觀察期為7 d左右。引流管部分或全部滑出引流管切口，均判斷為導(dǎo)管滑脫。導(dǎo)管堵塞是指引流瓶12 h內(nèi)無液體引出，管道內(nèi)無液體柱波動或管道內(nèi)可見血塊，引流管切口皮瓣下有液體波動感，傷口敷料潮濕，滿足以上其中兩項者即可診斷為堵管[4]。導(dǎo)管感染以主管醫(yī)生的診斷為標(biāo)準。導(dǎo)管相關(guān)性壓力性損傷根據(jù)2019版《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實踐指南》標(biāo)準判斷。

1.3.2護理滿意度

制作護理滿意度調(diào)查問卷，兩組患者于干預(yù)前、后進行填寫，由組員中的N3級護士進行數(shù)據(jù)匯總。問卷共有6個條目，評分等級為5分、4分、3分、2分、1分，總分30分，分值越高，滿意度越高。

1.3.3留置引流管并發(fā)癥

觀察兩組患者留置引流管2周后皮下積液、皮瓣壞死、切口裂開的發(fā)生情況，由管床醫(yī)生進行評價。其中皮下積液指局部皮瓣凸起，局部切開或穿刺后有液體流出；皮瓣壞死指皮瓣出現(xiàn)明顯變黑或皮緣呈黑紫色，局部切開或穿刺后并沒有鮮血出現(xiàn)[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次實驗使用SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)分析。對于服從正態(tài)或近似服從正態(tài)分布的計量資料，使用平均值±標(biāo)準差的形式進行描述，使用獨立樣本t檢驗進行分析；對于計數(shù)資料使用例(%)的形式進行描述，使用x2檢驗(包括連續(xù)性校正法)進行分析。

2 結(jié)果

2.1 攜管期間引流管護理缺陷發(fā)生情況

攜管期間觀察組發(fā)生引流管護理缺陷少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者攜管期間引流管護理缺陷發(fā)生情況的比較 例(%)

2.2 兩組患者滿意度比較

觀察組干預(yù)前后滿意度總分差值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者滿意度評分比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

留置引流管2周后兩組患者皮下積液、皮瓣壞死差異檢驗P>0.05，說明兩組患者的皮下積液、皮瓣壞死的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義。切口裂開的發(fā)生觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者留置引流管并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 全程多維引流管護理方案可降低引流管護理缺陷的發(fā)生率

乳腺癌術(shù)后放置引流管是治療和防治并發(fā)癥的重要措施之一，引流情況是判定手術(shù)療效及預(yù)后的重要依據(jù),也是術(shù)后早期康復(fù)的關(guān)鍵[6]。乳腺癌患者手術(shù)后攜帶引流管時間較長，全程多維引流管護理方案針對引流管護理缺陷發(fā)生的原因進行分析，從患者手術(shù)結(jié)束返回病房直至患者出院均有明確的護理措施與觀察重點，全程關(guān)注患者的引流情況。例如將患者引流管放于挎包背于肩上，避免導(dǎo)管滑脫；患者攜管期間護士每班查看引流情況，保持其效能，避免導(dǎo)管堵塞；當(dāng)患者拔除引流管后，醫(yī)生使用3M葡萄糖酸氯己定敷料覆蓋，既能抗菌也能吸收滲血滲液，減少感染的發(fā)生；護士每班調(diào)整引流管位置，避免繃帶壓迫致壓力性損傷。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過此方案的實施，引流管護理缺陷的發(fā)生率明顯低于引流管常規(guī)護理方案，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 全程多維引流管護理方案可提高患者滿意度

患者滿意度是患者對護理服務(wù)滿意程度的心理感受，是評價護理質(zhì)量的一項重要指標(biāo)，給護理工作的改進提供了重要參考標(biāo)準。護士實施“全程多維”方案時需每班了解患者的引流情況，關(guān)注患者的感受，及時解決問題，采用個性化護理模式，既提高患者的舒適度，又增加了護患溝通的頻率，增加了患者對護士的信任感。與對照組相比，觀察組顯著提高了患者的滿意度(P<0.05)，更能夠促進和諧的護患關(guān)系。

3.3 全程多維引流管護理方案可減少手術(shù)并發(fā)癥

隨著我國醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，乳腺癌的治療也取得了新的進展，但術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率仍然居高不下，其中皮下積液還會引起切口感染、延遲愈合和上肢淋巴水腫等其他并發(fā)癥，嚴重影響患者預(yù)后[7]。乳腺癌術(shù)后常規(guī)放置引流管，被稱為“生命之管”。全程多維引流管護理方案的實施，能夠減少引流管護理缺陷的發(fā)生，保持引流管效能。韓玲等[8]認為乳腺癌手術(shù)后放置-80 kPa引流裝置能充分發(fā)揮引流管效能，有效引流積液、積血，減少皮下積液，促進切口愈合。表4結(jié)果顯示，觀察組切口裂開的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，皮下積液、皮瓣壞死的發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究者認為可能與手術(shù)后觀察時間單一有關(guān)，在后續(xù)研究中研究者將觀察時間調(diào)整為手術(shù)后7 d、10 d和14 d三個時間段，進一步觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況。