鄭凱曦，靳玉源，楊 婉，蔣 妍

杭州市腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310000

乳腺癌是女性發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一。我國每年大約有100萬女性被確診為乳腺癌，占全球發(fā)病總數(shù)的12.25%,并呈逐年上升趨勢[1]。乳腺癌患者的心理負(fù)擔(dān)重，心理痛苦程度高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。乳腺癌的傳統(tǒng)干預(yù)措施以緩解患者的臨床癥狀、監(jiān)測生命體征為主要目的，干預(yù)形式較單一，認(rèn)知-行為管理是認(rèn)知矯正技術(shù)和行為治療技術(shù)的有效結(jié)合，通過引導(dǎo)乳腺癌患者正確認(rèn)識疾病。增強(qiáng)患者生存信念，促使患者以正確、積極的態(tài)度面對生活，提高患者治療及生活信心，控制疾病惡化，改善患者生存質(zhì)量。認(rèn)知-行為管理是一種新型的護(hù)理干預(yù)方式，有益于改變?nèi)橄侔┗颊叩膬r(jià)值觀、家庭關(guān)系，增加健康知識，感恩生活等[3-4]。本研究探究認(rèn)知-行為管理方式對于降低乳腺癌患者心理痛苦程度、改善其感知益處的效果，以期提高乳腺癌患者生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣方法，選取2018年8月1日至2019年1月31日就診于杭州市腫瘤醫(yī)院腫瘤科的80例患者作為對照組，2019年2月1日至8月1日就診的80例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，女性；符合《中國晚期乳腺癌規(guī)范診療指南》相關(guān)乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；具有讀寫能力；知曉病情，愿意配合完成本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的精神疾病史者；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，無法配合完成本研究者；針對乳腺癌進(jìn)行二次手術(shù)者。研究過程中觀察組患者因疾病原因脫落2例，拒絕繼續(xù)參加者2例，剩余76例。對照組因疾病原因脫落3例，拒絕完成隨訪4例，剩余73例。最終共149例納入統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1對照組

對照組采用常規(guī)干預(yù)措施，給予患者飲食指導(dǎo)、健康教育、疼痛評估/護(hù)理、不良反應(yīng)防治、出院宣教及隨訪等。

1.2.2觀察組

觀察組開展認(rèn)知-行為管理。組建認(rèn)知-行為管理小組：成員包括1名護(hù)士長、10名護(hù)士，由護(hù)士長組織護(hù)理工作會(huì)議，針對乳腺癌制定認(rèn)知-行為干預(yù)計(jì)劃，進(jìn)行修訂及培訓(xùn)，如獲取知識、產(chǎn)生信念和形成行為，并明確自身護(hù)理職責(zé)。由認(rèn)知-行為管理小組的成員對患者進(jìn)行認(rèn)知-行為管理干預(yù)，該干預(yù)模式分為6個(gè)模塊，每個(gè)模塊都包括線下團(tuán)體自我反省、心理教育和作業(yè)，每周進(jìn)行1個(gè)模塊的干預(yù)且需要提供書面日記及作業(yè)反饋(見表2)；采用杭州市腫瘤醫(yī)院自制的《認(rèn)知-行為調(diào)查問卷》，針對性強(qiáng)化依從性較差的患者行為；邀請病情改善良好的患者分享抗癌經(jīng)驗(yàn)；按患者用藥狀況編制時(shí)間表，糾正不良用藥行為；質(zhì)量控制：在問題導(dǎo)向法基礎(chǔ)上組織專家進(jìn)行交流，由專家對認(rèn)知-行為管理干預(yù)效果進(jìn)行評估，并提出相應(yīng)問題，患者回答并討論交流相關(guān)解決措施。

表2 認(rèn)知-行為管理內(nèi)容及方法

1.3 評價(jià)工具

干預(yù)結(jié)束后護(hù)士進(jìn)行效果評估，比較兩組患者的感知益處水平和心理痛苦程度。

1.3.1乳腺癌患者感知益處評估量表(Perceived Benefits of Diagnosis and Treatment of Breast Cancer，PB-DT-BC)

中文版PB-DT-BC由吳臣等[6]漢化，用于評估乳腺癌患者在診斷及治療期間的積極心理體驗(yàn)。該量表包含15個(gè)條目，從意識到他人在某人生命中的角色、生活意義感的確立、生活中不完美的接受度反映乳腺癌患者的積極心理體驗(yàn)。采用Likert 5級評分法依次計(jì)1～5分，總分范圍15～75分。得分越高表示患者感知的益處越多。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.932,量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.957。

1.3.2心理痛苦管理篩查工具(Distress Management Screening Measure,DMSM)

DMSM包括兩部分：心理痛苦溫度計(jì),包括0(無痛苦)～10(極度痛苦)11個(gè)尺度,使用時(shí)指導(dǎo)患者將近1周自己經(jīng)歷的痛苦水平用相應(yīng)數(shù)字標(biāo)記。1～3分為輕度痛苦,4～6分為中度痛苦,7～9分為重度痛苦,10分為極度痛苦；心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表,含39項(xiàng)相關(guān)因素,包括實(shí)際問題、家庭問題、情緒問題、軀體方面問題及精神宗教信仰問題等5個(gè)方面。DMSM其Cronbach’sα系數(shù)為0.870，量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.937[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。患者一般資料采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。兩組間比較采用干預(yù)前后評分差值的t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究觀察組經(jīng)過為期6個(gè)模塊的認(rèn)知-行為管理干預(yù)，PB-DT-BC得分高于對照組，DMSM得分程度低于對照組，兩組干預(yù)前后得分差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3、表4。

表3 兩組患者PB-DT-BC得分比較

表4 兩組患者DMSM得分比較

3 討論

3.1 認(rèn)知-行為管理能提高乳腺癌患者感知益處水平

認(rèn)知-行為管理有益于改善患者心理問題，目前較多應(yīng)用于癌癥患者[8]。感知益處作為一種認(rèn)知水平，促進(jìn)患者正確認(rèn)識疾病，采取積極、有效的應(yīng)對方式[9]。萬效梅等[10]研究表明，乳腺癌患者的感知益處處于中等偏低水平，仍需關(guān)注，護(hù)士應(yīng)積極尋找提升感知益處的干預(yù)方式。認(rèn)知-行為管理通過評估患者疼痛及其他癥狀，針對性地開展心理和行為護(hù)理，引導(dǎo)患者正確對待乳腺癌病情及治療等，促使患者以正確、積極的態(tài)度面對生活，提高患者治療及生活信心，控制疾病惡化，改善患者生存質(zhì)量[11]。本研究結(jié)果表明，認(rèn)知-行為管理有益于提升患者感知益處。田美麗等[12]研究表明，對乳腺癌患者實(shí)施認(rèn)知-行為干預(yù)能夠降低患者負(fù)性情緒，如焦慮、抑郁。本研究的不同之處在于量化乳腺癌患者的感知益處水平，驗(yàn)證了認(rèn)知-行為管理方法對于改善其感知益處的效果。

3.2 認(rèn)知-行為管理能緩解乳腺癌患者心理痛苦水平

心理痛苦是患者經(jīng)歷的認(rèn)知、社會(huì)、精神等層面的不愉快的情緒體驗(yàn)[13]。許麗貞等[14]研究表明，此種心理體驗(yàn)在乳腺癌患者被診斷的第一年最為顯著。常規(guī)干預(yù)措施易忽視乳腺癌患者的心理創(chuàng)傷和壓力。認(rèn)知-行為管理能給予患者尊重與理解，鼓勵(lì)、激勵(lì)其自身治療的積極性、自覺性，使患者感受理解、支持與關(guān)懷。本研究結(jié)果顯示，在干預(yù)前，兩組的心理痛苦程度呈中重度水平。干預(yù)后，觀察組的心理痛苦程度降低，表示認(rèn)知-行為管理干預(yù)對于乳腺癌患者心理痛苦水平的降低具有效果。本研究中兩組患者的平均年齡僅分別為(48.70±7.62)歲和(47.50±8.40)歲，此年齡階段的患者承擔(dān)生活、事業(yè)和家庭的重?fù)?dān)，面對疾病的困擾痛苦程度也較高[15]。本研究中通過認(rèn)知-行為管理干預(yù)，從心理放松、睡眠、性生活、回歸生活與職業(yè)等方面對患者進(jìn)行心理教育和疏導(dǎo)，并通過心理日記的形式使其進(jìn)行自我反省，能促使患者更加客觀、真實(shí)、勇敢地面對疾病，戰(zhàn)勝內(nèi)心的恐懼。