胡 偉，吳書楷，張麗娜，胡 綠

中國人民解放軍陸軍第七十二集團軍醫(yī)院，浙江湖州 313000

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter, PICC) 因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡單、保留時間長等優(yōu)點現(xiàn)已在臨床中廣泛使用，特別是對需要術后大量補液或腫瘤化療的患者[1]。傳統(tǒng)PICC置管方法對患者外周血管條件要求較高，且穿刺成功率難以滿足患者臨床需求。而超聲引導下 PICC 置管技術則具有實時引導、穿刺成功率高、縮短穿刺時間、減少并發(fā)癥及提高帶管舒適度等優(yōu)點[2-3]。但是，穿刺成功后仍有發(fā)生頸內(nèi)靜脈導管異位的可能，可造成導管堵塞、液體外滲、神經(jīng)損傷、化療藥物堆積，嚴重者可導致頸內(nèi)靜脈不可逆性損傷。以往的臨床實踐指南首選右臂穿刺，但在目前有研究指出左臂穿刺更優(yōu)[4]。本研究擬通過在超聲引導下探討左、右臂PICC置管頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生的差異情況，旨在提升PICC置管成功率，減少并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：患者及家屬均同意參加本研究，簽署知情同意書；年齡25～60歲；血管內(nèi)徑大于導管外徑的2倍，穿刺點選擇在上臂中段進行穿刺，靜脈瓣與穿刺點的距離大于穿刺針的長度；凝血功能正常。排除標準：既往患有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)及精神疾病者；穿刺部位感染；穿刺側(cè)上肢外展上舉困難；合并嚴重心、肺、腦功能不全；對導管材料過敏；上腔靜脈阻塞。本次研究經(jīng)中國人民解放軍陸軍第七十二集團軍醫(yī)院倫理委員會審核批準。回顧性分析2019年1月至12月該院ICU、普外科、康復醫(yī)學科收治的采用超聲引導下行PICC置管患者360例(左臂組、右臂組各180例)。

1.2 研究方法

1.2.1置管方法

由獨立PICC置管≥300例的靜脈?？谱o士擔任置管人員，操作助手為熟悉操作內(nèi)容及流程的護理人員。采用Terson 3 000超聲儀器(超聲探頭頻率5～12 MHz)、采用同一公司生產(chǎn)的經(jīng)外周插管中心靜脈導管套件及附件、微量插管器套件、數(shù)顯角度尺進行操作。置管前：評估患者手臂活動情況、血管狀況；患者準備就緒后，助手預測量外展角度，依據(jù)一字法或橫L法體外測量置入長度，彩超下選擇穿刺點并做標記，將肩峰以下的上肢和腋窩進行消毒。置管中：數(shù)顯角度尺校零后，由助手協(xié)助患者將上肢擺放成相應的角度并固定，將數(shù)顯角度尺的上尺與軀干內(nèi)側(cè)無縫隙平行，頂端放置在腋窩中定位，下尺調(diào)整至60°與置管側(cè)手臂縱軸平行，控制手臂活動范圍為5°；操作人員按照PICC穿刺流程進行穿刺，左手持探頭右手穿刺→手眼協(xié)調(diào)、穩(wěn)定探頭靈活調(diào)整角度進針→見回血后放低穿刺針送導絲→撤出穿刺針，使用利多卡因局部麻醉→擴皮置入插管鞘→撤出導絲→緩慢均勻置入導管→導管送至肩部時囑患者下頜貼向穿刺側(cè)肩部，穿刺過程中詢問患者頸部是否有異物感→超聲探查頸內(nèi)靜脈有無導管→送導管至預置入長度后頭部恢復原位→撤出插管鞘并撕裂→修剪導管、安裝連接器→妥善固定。置管后：行胸部正位X線攝片，確認導管尖端位于上腔靜脈中下1/3處。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1 一次穿刺成功

一針穿刺即到達貴要靜脈。超聲檢查顯示導管末端位于上腔靜脈中下段1/3或上腔靜脈和右心房連接處的最佳位置。

1.2.2.2 置管中調(diào)整

穿刺中出現(xiàn)導管遞送困難并在血管內(nèi)來回送管一次即判定為1次調(diào)整。調(diào)整分為頸內(nèi)靜脈異位調(diào)整和其他原因調(diào)整。頸內(nèi)靜脈異位調(diào)整指穿刺過程中超聲探查時(頸內(nèi)靜脈內(nèi)橫切面出現(xiàn)點狀高回聲點或縱切面出現(xiàn)條索狀高回聲線，即為導管異位至頸內(nèi)靜脈)導管末端未進入上腔靜脈，反向進入頸內(nèi)靜脈，主要為送管方向調(diào)整。其他原因調(diào)整是除去頸內(nèi)靜脈異位的其他原因調(diào)整。總調(diào)整例數(shù)=頸內(nèi)靜脈異位調(diào)整例數(shù)+其他原因調(diào)整例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者PICC置管一次穿刺成功率的比較

左臂1次穿刺成功167例(92.78%)優(yōu)于右臂組的149例(82.78%)，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者PICC置管一次穿刺成功率的比較 例(%)

2.3 PICC置管中調(diào)整情況

左臂組總調(diào)整率為18.33%，與右臂組17.22%相比，差異無統(tǒng)計學意義，但兩組調(diào)整的患者中，異位頸內(nèi)靜脈異位調(diào)整及其他原因調(diào)整均有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 PICC置管中調(diào)整結果比較 例(%)

3 討論

隨著可視化技術的日益成熟與發(fā)展，超聲逐漸被應用于PICC置管術中，可降低PICC置管異位的發(fā)生率、感染情況等[5]。PICC置管上肢的選擇主要與置管中及置管后的并發(fā)癥相關，本研究發(fā)現(xiàn)，左臂組PICC導管一次穿刺成功率優(yōu)于右臂組(x2=8.389，P<0.01)，與陶雍[6]等的研究結果相似。同時左右臂置管中的調(diào)整多數(shù)可一次成功，但左臂組一次成功率明顯更高，這可能與操作者的經(jīng)驗及調(diào)整方法相關，如改變穿刺肢體角度、改變穿刺患者的體位等，與范祖燕[7]等的研究結果相似。倪云等[8]研究指出,在PICC置管過程中可以采用按壓器法阻斷頸部靜脈，在降低導管總異位率和頸部異位率的同時提升穿刺成功率,減少PICC置管中異位情況。左臂組總調(diào)整率為18.33%，與右臂組的17.22%相比，差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.458，P=0.498)，兩組調(diào)整的患者中，左臂組頸內(nèi)靜脈異位調(diào)整率明顯低于右臂組但其他原因調(diào)整率高于右臂組，其原因可能與右臂靜脈入路瓣膜數(shù)量、右側(cè)導管路徑等因素優(yōu)于左臂[9-10]。