金 艷，金燕平，王毓薇，葉國良，顧君娣

寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院，浙江寧波 315020

重癥胰腺炎具有發(fā)病急驟、進展迅速、病情復雜且兇險等特點，若不及時接受正確有效的治療患者容易因組織壞死、臟器功能障礙而死亡，病死率高達22%～36%[1-2]。重癥胰腺炎病變過程中患者易出現(xiàn)高分解代謝，分解大量蛋白質(zhì)和脂肪，增加糖異生活動，導致機體出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良[3-4]。早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持可維護重癥胰腺炎患者腸黏膜的屏障功能，刺激腸道收縮功能，釋放免疫調(diào)節(jié)因子，增強機體免疫功能，有利于降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率[5]。部分患者在治療期間容易出現(xiàn)胃潴留、腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量不足、腸梗阻、腹瀉、腹脹等腸道不耐受現(xiàn)象，影響空腸營養(yǎng)支持效果，甚至被迫暫?；蚪K止營養(yǎng)支持，對營養(yǎng)攝入和預后恢復造成嚴重影響。本研究旨在了解重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受現(xiàn)狀及并分析其影響因素，為臨床防治腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2020年3月寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的124例重癥胰腺炎患者。納入標準：符合重癥胰腺炎診斷標準[6]；年齡>18歲；經(jīng)三腔鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)；認知功能正常；臨床資料完整。排除標準：既往有慢性臟器功能障礙；創(chuàng)傷性、爆發(fā)性、免疫性、妊娠性重癥胰腺炎；精神功能障礙、意識不清；免疫系統(tǒng)異常；無法行空腸營養(yǎng)支持治療者；血液系統(tǒng)疾??；胰腺癌；放棄治療或自行出院者。

1.2 研究方法

患者出院時以調(diào)查問卷的方式收集其年齡、性別、入院第1天急性生理和慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)等臨床資料，分析重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的影響因素。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受指喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)返流或嘔吐，或在喂養(yǎng)6 h后胃殘余量>250 mL且喂養(yǎng)速度<40 mL/h[7]。APACHEⅡ評分是由急性生理參數(shù)評分(acute physiology score，APS)、年齡和慢性健康狀況評分組成[8]，總分為71分，分數(shù)越高則患者病情越嚴重。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。本研究數(shù)據(jù)為計數(shù)資料，以例(%)表示，采用x2檢驗，多因素使用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受現(xiàn)狀及單因素分析

124例患者中腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受73例(58.87%)，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受51例(41.13%)。單因素分析結果顯示APACHEⅡ評分、添加膳食纖維、腹內(nèi)壓、機械通氣、使用鎮(zhèn)靜藥、腹腔穿刺、血鉀濃度、使用血管活性藥、血糖、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑日用量、使用抗生素種類、血清白蛋白水平為重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的影響因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的單因素分析 例(%)

2.2 重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受多因素分析

以腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的變量為自變量進行的因素Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析賦值情況見表2。結果顯示APACHEⅡ評分≥20分、未添加膳食纖維、血糖≥11 mmol/L、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑日用量≥700 mL、使用抗生素≥2種、血清白蛋白水平<35 g/L、腹內(nèi)壓≥15 mmHg是重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨立危險因素(P<0.05且OR>1)。見表3。

表2 重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的相關因素自變量賦值情況

表3 重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的多因素Logistic分析

3 討論

3.1 重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受現(xiàn)狀

重癥胰腺炎患者機體長期處于高分解代謝狀態(tài)，易并發(fā)嚴重的營養(yǎng)不良[9-10]。臨床多采用空腸營養(yǎng)支持，但因患者合并較重的全身炎癥反應，破壞腸道正常吸收功能，易出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，不利于病情恢復[11-12]。本研究中，124例重癥胰腺炎患者中出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受73例(58.87%)，提示重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率較高。

3.2 重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的影響因素

3.2.1APACHEⅡ評分

本研究結果顯示，APACHEⅡ評分≥20分是重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的危險因素。APACHEⅡ評分是評估危重患者疾病嚴重程度相對權威的評價系統(tǒng)。APACHEⅡ評分越高表示患者病情越嚴重，機體處于嚴重應激狀態(tài)，會對胃腸運動造成影響，影響胃腸道屏障功能。同時當患者處于嚴重應激狀態(tài)時,胃腸道血流減少，釋放大量白三烯等炎性介質(zhì)，加重微血管收縮，誘發(fā)炎性介質(zhì)釋放的級聯(lián)反應，引起全身炎性反應、消化液分泌等，導致腸道菌群位置改變，胃腸道的生物屏障遭到破壞。當重癥胰腺炎患者接受空腸營養(yǎng)支持時易出現(xiàn)腸道營養(yǎng)不耐受現(xiàn)象。臨床在對重癥胰腺炎患者行空腸營養(yǎng)支持前需全面評估患者病情嚴重程度，高度重視APACHEⅡ評分≥20分患者，待病情穩(wěn)定后再行營養(yǎng)支持，且腸內(nèi)營養(yǎng)期間需做好體位護理，對于無禁忌要求者須抬高頭部，防止返流。

3.2.2膳食纖維

本研究結果顯示，未添加膳食纖維是重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨立危險因素。膳食纖維發(fā)酵能夠產(chǎn)生短鏈脂肪酸，刺激結腸分泌5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)和激素，促進腸道收縮、蠕動，利于腸動力障礙改善，還能保護腸黏膜屏障、調(diào)節(jié)腸道菌群，間接改善腸動力障礙，同時對腸道動力存在雙向調(diào)節(jié)作用，能夠改善腹瀉、便秘等癥狀[13]。故添加膳食纖維能夠避免患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，可在腸內(nèi)營養(yǎng)中適當添加膳食纖維，以保護胃腸黏膜、調(diào)節(jié)腸道內(nèi)菌群平衡，預防腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生。

3.2.3腹內(nèi)壓

本研究結果顯示，腹內(nèi)壓是重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨立危險因素。腹內(nèi)壓增高會壓迫腸管和腸壁的血管，造成毛細血管和腸系膜靜脈瘀血，腸壁缺血，導致患者發(fā)生胃腸道黏膜出血、潰爛，腸腔內(nèi)細菌過度繁殖，提高炎性介質(zhì)水平，破壞腸黏膜屏障，嚴重時可誘發(fā)腹腔間室綜合征，導致胃腸功能衰竭，增加患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生風險[14]。將腹內(nèi)壓作為重癥胰腺炎患者的常規(guī)監(jiān)測項目，但因監(jiān)測準確性容易受諸多因素影響，如膀胱內(nèi)注水量、機械通氣患者呼氣末正壓、人為誤差等，需規(guī)范化培訓腹內(nèi)壓監(jiān)測，確保腹內(nèi)壓監(jiān)測的及時性和準確性，一旦腹內(nèi)壓高于15 mmHg，需立即報告醫(yī)生，盡早實施干預，以避免腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生。

3.2.4血糖

本研究結果顯示，血糖≥11 mmol/L是重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨立危險因素。長期處于高血糖狀態(tài)，多存在胃動力紊亂，尤其是胃竇部、胃體部和胃底部動力，增強幽門活動，可誘導十二直腸舒縮不協(xié)調(diào)、胃排空阻力上升、延遲胃排空，加重胃癱，并會造成位于視丘下部腹內(nèi)側(cè)核的某些特殊細胞興奮，降低胃腸收縮能力，削弱腸道功能，甚至引起衰竭，易發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受[15]。嚴格遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖，當發(fā)現(xiàn)血糖水平異常時及時報告醫(yī)生，實施相應的治療措施處理，確保血糖相對穩(wěn)定，并按照血糖的波動情況，及時調(diào)整胰島素使用量，防止血糖水平在短時間內(nèi)快速降低，避免患者發(fā)生低血糖反應。

3.2.5腸內(nèi)營養(yǎng)制劑日用量

本研究中腸內(nèi)營養(yǎng)制劑日用量≥700 mL是重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨立危險因素。短時間內(nèi)大量輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液，可刺激胃腸道快速蠕動，縮短營養(yǎng)液在腸道內(nèi)停留時間，膽鹽無法再吸收，造成營養(yǎng)液消化吸收不徹底，增加患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生風險。另外，重癥胰腺炎患者長期臥床不能活動且消化功能下降，大量攝入營養(yǎng)液會造成患者胃潴留加重，也可能會誘發(fā)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。腸內(nèi)營養(yǎng)治療時需遵循濃度由低到高、劑量由少到多的原則，切勿在短時間內(nèi)大量輸入營養(yǎng)制劑，并密切關注患者胃排空狀態(tài)，同時可從少量的非營養(yǎng)物質(zhì)開始，如少量的0.9%氯化鈉、溫水等，使腸道慢慢適應營養(yǎng)物質(zhì)的流入，避免腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受現(xiàn)象發(fā)生。

3.2.6使用抗生素

本研究中使用抗生素≥2種是重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨立危險因素。使用抗生素會破壞腸道正常菌群，降低腸道細菌濃度，導致致病菌過度增殖或生長，減少膳食纖維轉(zhuǎn)化成短鏈脂肪酸，而短鏈脂肪酸的減少會促使結腸上皮細胞凋亡，導致患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)吸收不良而誘發(fā)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受[16]。謹慎使用抗生素，使用前需采集標本實施病原菌檢測和藥敏試驗，提高抗生素治療效果，并全面了解抗生素在血液中的半衰期和有效濃度、使用時機和藥物配伍禁忌，當患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀時，及時配合醫(yī)生處理。

3.2.7血清白蛋白水平

本研究中血清白蛋白水平<35 g/L是重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨立危險因素。重癥胰腺炎患者治療時多需實施液體復蘇，輸入大量液體會誘發(fā)稀釋性低蛋白血癥，當患者全身毛細血管通透性增加時，白蛋白會滲透至組織間隙而引起低蛋白血癥，導致患者發(fā)生生化障礙和酸中毒，上述情況均會引起胃腸水腫，甚至胃癱，易發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受[17]。當白蛋白水平急劇降低時，會增加機體分解代謝和腎上腺皮質(zhì)所分泌的糖皮質(zhì)激素，增加機體組織蛋白水解，抑制蛋白質(zhì)的合成，加重胃腸道黏膜水腫，逐漸降低膠體滲透壓，降低胃腸動力，可引起細菌移位增殖。上述情況均會延長患者胃排空時間，增加腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生風險。