于亭亭， 姜珊珊， 朱萌然， 白 云

1 河北省人民醫(yī)院 消化科， 石家莊 050051； 2 河北北方學(xué)院 研究生院， 河北 張家口 075000

1 病例資料

患者男性，51歲，主因“診斷原發(fā)性肝癌、乙型肝炎肝硬化失代償期4個(gè)月”于2020年5月17日入河北省人民醫(yī)院。2個(gè)月余前因嘔血于外院查胃鏡提示：食管靜脈曲張(重度，紅色征陽性)，胃底靜脈曲張(GOV1型)，行食管靜脈曲張硬化治療，并行原發(fā)性肝癌射頻消融治療，后規(guī)律口服恩替卡韋0.5 mg,1 次/d，鹽酸普萘洛爾10 mg, 2 次/d，復(fù)方鱉甲軟肝片2 g, 3 次/d。此次為進(jìn)一步行內(nèi)鏡治療入院。既往糖尿病病史7年，胰島素控制血糖尚可。查體：體溫36.8 ℃，心率94 次/min，呼吸20 次/min，血壓126/78 mmHg。慢性肝病面容，皮膚鞏膜無黃染，無蜘蛛痣及肝掌，心肺無異常，腹部外型正常，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，未觸及腹部包塊，肝未觸及，脾肋下2 cm可觸及，腹部叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，聽診腸鳴音4 次/min。雙下肢無水腫。血常規(guī)：WBC 3.75×109/L,血紅蛋白 70.00 g/L,PLT 79.00×109/L，紅細(xì)胞壓積 0.239 L/L，C反應(yīng)蛋白 4.42 mg/L；肝功能：ALT 24.5 U/L,AST 28.4 U/L,TBil 21.8 μmol/L, DBil 5.3 μmol/L;總蛋白63.5 g/L;Alb 35.2 g/L；電解質(zhì)：鉀3.3 mmol/L，鈉 134 mmol/L；腎功能: 尿素6.10 mmol/L，肌酐 53.7 μmol/L，腎小球?yàn)V過率：115.83 mL/min；凝血功能：PT 12.5 s，PTA 85.9%，纖維蛋白原 1.85 g/L，D-二聚體 3.78 mg/L；HBV血清學(xué)標(biāo)志物五項(xiàng)：HBsAg 250.00 IU/mL，HBeAg 2.08 COI，抗-HBc 10.05 COI；HBV DNA定量<50 IU/mL；AFP 2.750 ng/mL。心臟彩超、胸部CT未見異常；門靜脈CTV+三維重建(圖1)提示：門靜脈增粗，門靜脈主干、腸系膜上靜脈血栓形成。食管下段、賁門胃底周圍多發(fā)靜脈曲張。肝硬化，脾大。未見明顯分流。初步診斷：乙型肝炎肝硬化失代償期, 食管靜脈曲張硬化術(shù)后，門靜脈主干血栓形成，腸系膜上靜脈血栓形成。

患者入院后，給予利尿、降門靜脈壓、糾正電解質(zhì)紊亂等治療后，于2020年5月20日行食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療，胃鏡所見(圖2a～b)：食管距門齒20 cm始至齒狀線可見4條結(jié)節(jié)樣藍(lán)色曲張靜脈及白色瘢痕，紅色征陽性，直徑1.5 cm,未見活動性出血，曲張靜脈向賁門胃底小彎前后壁延伸，胃底可見直徑2.0 cm結(jié)節(jié)樣曲張靜脈，紅色征陰性，胃體、胃角、胃竇黏膜充血水腫，可見櫻桃紅斑，未見明顯曲張靜脈，十二指腸球部及球后黏膜光滑，未見潰瘍、糜爛及曲張靜脈。胃鏡診斷：食管胃底靜脈曲張(Lesmi,gf,D2.0,Rf1)。

給予內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張組織黏合劑栓塞術(shù)(采用聚桂醇-組織膠-空氣三明治夾心法)和食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(圖2c～e)。

術(shù)后常規(guī)給予降門靜脈壓、抗感染、抑酸等治療?；颊咝g(shù)后3 h出現(xiàn)持續(xù)性劇烈頭痛，術(shù)后8 h急診行頭顱CT平掃(圖3)未見組織膠所致異位栓塞的影像學(xué)征象，術(shù)后12 h頭痛持續(xù)不緩解，以前額葉及枕部較著，并出現(xiàn)雙眼視物模糊伴惡心嘔吐，查體：血壓158/88 mmHg，頸有抵抗，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射陽性，雙側(cè)病理征陽性。術(shù)后13 h急查頭顱MRA+DWI成像雙側(cè)枕葉可見彌散受限(圖4)，術(shù)后16 h查頭顱MRI平掃+MRV成像未見明顯異常。請神經(jīng)內(nèi)科會診結(jié)合患者典型臨床表現(xiàn)及上述影像學(xué)表現(xiàn)，考慮符合可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)，予以甘露醇降顱壓、醒腦靜開竅醒腦、七葉皂苷鈉改善靜脈回流治療。術(shù)后第6天患者無頭痛、雙眼視力基本恢復(fù)正常，無惡心、嘔吐，查體：頸軟，無抵抗，腹平，無腹壁靜脈曲張，肝未觸及，脾肋下2 cm可觸及，腹部叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力正常，腱反射正常，雙側(cè)病理征可疑陽性。食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療術(shù)后第9天，病情平穩(wěn)，予以出院。出院后4個(gè)月電話隨訪患者一般情況良好，無嘔血、黑便，無頭痛，雙眼視力正常。

注：a，門靜脈血栓(箭頭所指)； b，腸系膜上靜脈血栓(箭頭所指)；c、d，食管下段、賁門胃底周圍多發(fā)靜脈曲張(箭頭所指)。圖1 門靜脈CTV

注：a，胃底靜脈曲張； b，食管靜脈曲張； c，胃底組織黏合劑栓塞術(shù)； d，胃底組織黏合劑栓塞術(shù)后，胃底靜脈曲張變??； e，食管靜脈套扎。圖2 胃鏡下表現(xiàn)

2 討論

該患者內(nèi)鏡提示為食管-胃聯(lián)通型靜脈曲張(GOV1型)，目前針對GOV型食管胃靜脈曲張大多采用胃底組織黏合劑注射聯(lián)合食管靜脈曲張?zhí)自蛴不委?。本患者采用的是胃底組織黏合劑栓塞術(shù)(改良的“三明治夾心法”)聯(lián)合食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。

三明治夾心法在注射針內(nèi)預(yù)先填充聚桂醇2mL預(yù)充管路，有學(xué)者[1]提出對于食管-胃聯(lián)通型靜脈曲張，在胃底三明治夾心法注射時(shí)可增加夾心法第一個(gè)聚桂醇的用量，目的是在治療胃底曲張靜脈的同時(shí)使聚桂醇進(jìn)入到與胃底靜脈曲張相通的食管曲張靜脈中，從而硬化治療食管靜脈曲張的作用，但達(dá)到上述作用的聚桂醇用量目前無統(tǒng)一，目前對于GOV型靜脈曲張，本院根據(jù)曲張靜脈的直徑和注射過程中助手推進(jìn)時(shí)的阻力即注射的通暢度酌情給予。對于該患者,在胃底后壁最粗的曲張靜脈內(nèi)注射聚桂醇7 mL，并且由于患者胃底后壁的曲張靜脈直徑約2 cm、較為粗大，給予組織膠2 mL，注射后針孔處無組織膠外溢，胃底后壁約2 cm粗的曲張靜脈變硬，說明組織膠用量合適。

圖3頭顱CT

圖4 頭顱MRI +DWI

指南推薦的三明治夾心法中組織膠后跟進(jìn)聚桂醇2 mL以使得注射針內(nèi)的組織膠在聚桂醇的推動下充分進(jìn)入血管內(nèi)，而2 mL聚桂醇一般留存于注射針道內(nèi)，很少進(jìn)入血管內(nèi)。有學(xué)者[2]嘗試采用聚桂醇-組織膠-空氣的三明治注射方法，應(yīng)用2.5 mL的空氣把注射針中的組織膠第一時(shí)間推注，可以將組織膠充分推入血管、防止黏針或組織膠過早凝固，助手操作更方便快捷，而且術(shù)后患者門靜脈CT三維重建可看到空氣被封閉在胃底曲張靜脈內(nèi)，并沒有跟隨入血，所以國內(nèi)有學(xué)者臨床實(shí)踐中用聚桂醇-組織膠-空氣的三明治夾心法代替了聚桂醇-組織膠-聚桂醇三明治夾心。本例患者則采用的是此方法，組織膠推注后跟進(jìn)了2.5 mL空氣。但國內(nèi)有文獻(xiàn)[3]報(bào)道過空氣栓塞是一種罕見但嚴(yán)重的上消化道內(nèi)鏡不良事件，癥狀與進(jìn)入的氣體量和栓塞累及的部位有關(guān)，診斷腦空氣栓塞常常具有挑戰(zhàn)性[4]。臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到這種潛在的并發(fā)癥，早期診斷和干預(yù)可能會預(yù)防破壞性的神經(jīng)系統(tǒng)損傷和死亡[5]。

異位栓塞是組織膠注射的嚴(yán)重并發(fā)癥。組織膠造成的栓塞通過影像學(xué)可以觀察到明確的證據(jù)，本例患者出現(xiàn)頭痛雙眼視力進(jìn)行性下降后，16 h內(nèi)完善了一系列頭顱影像學(xué)，未發(fā)現(xiàn)明確的栓塞證據(jù)，分析患者術(shù)后的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不支持組織膠所致異位栓塞。神經(jīng)內(nèi)科同事根據(jù)患者典型臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)考慮患者符合PRES。

PRES是臨床較為少見的可逆性的以累及后循環(huán)為主的臨床-影像學(xué)綜合征[6]，其4條診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)有PRES的典型癥狀如頭痛，視力障礙，癲癇發(fā)作等；(2)典型的頭部MRI影像學(xué)表現(xiàn)；(3)有已知的PRES致病危險(xiǎn)因素，排除中樞神經(jīng)感染、腦腫瘤表現(xiàn)；(4)經(jīng)積極對癥治療，臨床癥狀一般在7～14 d內(nèi)改善。該患者影像學(xué)不典型，但符合其他3條標(biāo)準(zhǔn)，支持該患者食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后并發(fā)了PRES。本例患者筆者認(rèn)為可能為內(nèi)鏡治療時(shí)空氣的因素或聚桂醇導(dǎo)致一過性的血管壓力升高，超過腦血管自動調(diào)節(jié)能力，腦血管擴(kuò)張、痙攣、血管內(nèi)皮受損，引起腦組織可逆性血管源性水腫，從而誘發(fā)了PRES，以上是通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)筆者認(rèn)為可能誘發(fā)PRES的發(fā)病機(jī)制，但具體的機(jī)制還需進(jìn)一步的闡明。臨床工作中治療PRES降顱壓是非常必要的。在神經(jīng)內(nèi)科的指導(dǎo)下給予患者甘露醇降顱壓、醒腦靜開竅醒腦、七葉皂苷鈉改善靜脈回流治療，3 d后患者自訴頭痛減輕、雙眼視力改善，6 d后頭痛緩解，雙眼視力恢復(fù)。

通過本例，筆者認(rèn)為，食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療要在遵循指南的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況制訂個(gè)體化治療方案。組織黏合劑注射時(shí)因有發(fā)生空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不建議應(yīng)用含有空氣的方案。采用聚桂醇-組織膠-聚桂醇三明治方案治療GOV型食管胃靜脈曲張時(shí)可根據(jù)曲張靜脈情況調(diào)整第一個(gè)聚桂醇用量，但注意PRES可能是內(nèi)鏡下注射治療又一并發(fā)癥，臨床及內(nèi)鏡醫(yī)師需提高對其的認(rèn)識，合理規(guī)避其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：于亭亭收集數(shù)據(jù)、分析和撰寫論文；姜珊珊、朱萌然擬定寫作思路；白云負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。