甘亮亮， 張金周， 王賢東， 傅彩虹， 蘇 佳， 湯雪梅

甘肅省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科， 蘭州 730000

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在原有肝病基礎上出現的急性肝損傷，表現為黃疸加深(總膽紅素≥正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L)、凝血功能異常(凝血酶原活動度≤40%或INR≥1.5)，并可伴有腹水、肝性腦病及肝外器官功能衰竭，預計28 d病死率33%[1-2]。東西方關于ACLF的定義仍然有所爭議[1,3]。ACLF治療措施包括標準醫(yī)學治療(standard medical therapy，SMT)、人工肝或生物人工肝支持系統(tǒng)(artificial/ bioartificial liver support systems，ALSS/BALSS)和肝移植，ACLF患者肝移植后1年生存率可達80%[4-5]，但由于供體有限且費用高昂，使得ALSS/BALSS成為另一選擇。既往已有傳統(tǒng)Meta分析[6-10]報告了人工肝支持系統(tǒng)的有效性及安全性，但傳統(tǒng)Meta分析局限于兩種方式間的直接比較，無法進行多種干預方式比較。因此，本研究采用基于貝葉斯的網狀 Meta 分析方法，對當前臨床常見人工肝治療方法的有效性及安全性進行網狀分析，以期為臨床決策提供綜合參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane library、Clinical Trial、CNKI、SinoMed、萬方數據庫，截止時間2021年5月，語種限定為中英文。英文檢索詞包括：“l(fā)iver failure”“hepatic failure”“end stage liver disease”“cirrhosis”“alcoholic hepatitis”“l(fā)iver support system”“artificial liver”“extracorporeal liver”“plasma exchange”“bilirubin adsorption”“plasma diafiltration”“dual plasma molecular adsorption system”“molecular adsorbent recycling system”；中文檢索詞包括：“肝衰”“慢加急性肝衰竭”“終末期肝病”“肝硬化”“酒精性肝炎”“慢性肝炎重型”“人工肝”。此外，手工檢索納入文獻的參考文獻，保證文獻檢索全面。

1.2 納入排除標準 納入標準：(1)研究類型為隨機對照實驗(RCT)；(2)研究對象為任何原因導致的ACLF患者，年齡≥16歲；(3)干預措施包括ALSS、BALSS或SMT；(4)測量指標。主要結局指標包括30 d病死率、90 d 病死率，病死率指無肝移植病死率；次要結局指標包括肝性腦病、出血、凝血功能異常、低血壓；(5)文獻語種為中英文。排除標準：(1)肝衰竭分型不清無法提取數據；(2)重復發(fā)表文獻；(3)無法獲取原始數據。

1.3 資料提取 由2位評價員單獨對納入文獻進行資料提取，若有分歧，討論解決。提取內容包括：作者、發(fā)表年份、國家、樣本人群、病因、終末期肝病評分模型(MELD)、平均年齡、男性比例、干預措施、干預數量、隨訪時間等。若原始數據無法獲取，則盡量聯系通訊作者予以補齊。

1.4 質量評價 依據Cochrane協(xié)作網提供的RCT偏移風險評估工具[11]，使用Review Manager 5.4軟件對納入文獻進行質量評價。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用Stata 15.1軟件繪制網狀關系圖及漏斗圖，使用R4.1.0軟件“gemtc”程序包調用JAGS 4.3.0構建網狀模型，對各結局指標進行異質性檢驗，若存在異質性，分析異質性來源，異質性不能解決時僅作描述性分析。存在閉合環(huán)時采用節(jié)點劈裂法進行一致性檢驗，當P<0.05時認為不一致性顯著。若無不一致性則選擇偏差信息準則(deviance information criterion，DIC)較小的隨機效應模型進行貝葉斯網狀Meta分析。模型預迭代次數設為5000，迭代次數設為40 000，通過軌跡圖和密度圖判斷模型收斂情況是否滿意。繪制排序概率圖預測各人工肝成為最優(yōu)干預措施的可能性。由于本研究結局指標均為二分類變量，故采用RR及95%CI作為效應指標。

2 結果

2.1 檢索及篩選結果 初檢獲得相關文獻1381篇，經逐層篩選最終納入14篇RCT[12-25]進行網狀Meta分析，文獻篩選流程圖及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結果

2.2 納入研究基本特征及偏移風險評估 納入研究中4篇為中國人群，10篇為外國人群，涉及6種人工肝方式，共計1141例患者，納入研究基本特征見表1。由于人工肝治療不能對患者及實施者設盲，根據Cochrane協(xié)作網提供的RCT偏移風險評估工具，認為盲法缺失不是高偏倚風險。偏移風險評估結果見圖2。

圖2 偏移風險評估圖

2.3 異質性檢驗、模型選擇及收斂性評估 低血壓發(fā)生率納入研究間異質性檢驗全局I2=96.7%，提示異質性大，按人群進行亞組分析后非中國人群研究間異質性仍然存在，僅做描述性分析。所有結局指標網狀關系圖不存在閉環(huán)，各結局指標均擬合一致性模型。收斂性評估結果顯示：各結局指標擬合一致性模型后，軌跡圖各條馬爾科夫鏈-蒙特卡羅在計算過程中從起始部分已達到穩(wěn)定融合，且在后續(xù)計算中重疊面積占鏈波動范圍的大部分，肉眼不能識別單條鏈的波動，收斂程度滿意[26]。按預設迭代次數，密度圖表現為一條基本符合正態(tài)分布的平滑曲線，且Bandwidth值趨近于0，提示模型收斂程度滿意。

表1 納入研究的基本特質

研究例數平均年齡(歲)男性(%)干預方式干預情況隨訪時間Ba?ares R[13]17950.968.7MARS vs SMT6.8 h,6.5次91 dDuan Z[14]4939.493.9ELAD vs SMT持續(xù)68.1 h5年Hassanein TI[15]7052.551.4MARS vs SMT4 h,2.7次180 dHeemann U[16]2452.545.8ELAD vs SMT6 h,3～10次6個月Hillebrand DJ[17]18--ELAD vs SMT持續(xù)122.8 h90 dHuang YK[18]12042.576.7MARS vs PE+MARSMARS 2.1次30 dKramer L[19]2055.565Biologic-DT vs SMT6 h30 dKribben A[20]14550.563.4Prometheus vs SMT5.7 h,8.1次90 dLaleman W[21]1851.266.7MARS vs Prometheus vs SMT6 h,3次7 dMitzner SR[22]1346.738.5MARS vs SMT6～8 h,5.25次30 dQin G[23]23446.476.9PE vs SMT2.1 h,2次5～10年Sen S[24]1844.572.2MARS vs SMT8 h,4次90 dThompson J[25]20345.747.8ELAD vs SMT持續(xù)0～120 h91 d周銳[12]3040.576.7PE vs SMT2.5～4 h,2～7次6～24個月

2.4 主要結局指標網狀Meta分析結果 12篇RCT[12-20,22-23,25]報道了30 d病死率，納入患者總數1084人，網狀關系圖見圖3a。網狀Meta分析顯示，各人工肝之間交叉對比差異無統(tǒng)計學意義(圖4)。排序概率圖提示降低30 d病死率方面，PE最優(yōu)，其他依次為ELAD、Prometheus、MARS、Biologic-DT、PE+MARS(圖5a)。8篇RCT[12-14,17,20,23-25]報道了90 d病死率，納入患者總數876人，網狀關系圖見圖3b。網狀Meta分析顯示，各人工肝之間交叉對比差異無統(tǒng)計學意義(圖4)。排序概率圖提示降低90 d病死率方面，PE最優(yōu)，其他依次為Prometheus、ELAD、MARS(圖5b)。

2.5 次要結局指標網狀Meta分析結果 6篇RCT[13,15-16,18-19,24]報道了肝性腦病改善，納入患者310例。網狀Meta分析顯示，各人工肝與SMT治療相比差異無統(tǒng)計學意義。排序概率圖提示改善肝性腦病方面，Biologic-DT最優(yōu)，其他依次為MARS、PE+MARS、ELAD(圖5c)。7篇RCT[13,15-16,19-20,23-24]報道了出血情況，納入患者692例。網狀Meta分析顯示，與SMT相比Biologic-DT可能增加出血風險(RR=1.9×108, 95%CI: 4.6～6.2×1027)，其余人工肝與SMT相比差異無統(tǒng)計學意義。排序概率圖提示出血風險較低者為ELAD，其他依次為Prometheus、PE、SMT、MARS、Biologic-DT(圖5d)。3篇RCT報道了凝血功能異常，網狀Meta分析顯示，與SMT相比MARS可能增加凝血功能異常[RR=1.7×1010, 95%CI(9.7～3.5×1036)]。6篇研究[15-16,19,21,23,25]報道了低血壓發(fā)生情況，由于各研究之間異質性大而未能合并。Hassanein等[15]報道MARS治療時低血壓發(fā)生率7.7%，Heemann等[16]研究中ELAD治療時無低血壓出現，Kramer等[19]報道Biologic-DT治療時低血壓發(fā)生率20%，Laleman等[21]報道Prometheus治療時低血壓發(fā)生率16.7%，Qin等[23]報道PE治療時低血壓發(fā)生率為20.19%，Thompson等[25]報道ELAD治療時低血壓發(fā)生率30.5%。在低血壓發(fā)生率納入研究中以人群進行亞組分析尋找異質性來源，分組后中國人群異質性消失(I2=0)，非中國人群異質性仍存在(I2=81.48%)。

注：a, 30 d；b, 90 d。圖3 病死率網狀關系圖

注：綠色表示30 d病死率，橙色表示90 d病死率。若95%CI包含1,則比較無統(tǒng)計學意義;95%CI不包含1,則比較有統(tǒng)計學意義。NA,未比較。圖4 30 d及90 d病死率網狀Meta分析聯賽圖(95%CI)

注：a, 30 d病死率;b,90 d病死率；c,肝性腦病改善；d,出血。圖5 網狀Meta分析排序概率圖

2.6 發(fā)表偏倚 針對30 d及90 d病死率繪制校正漏斗圖進行發(fā)表偏倚檢驗，結果顯示，所有點均落在漏斗內，左右較對稱，但回歸線與 X 軸角度大，說明可能存在發(fā)表偏倚(圖6)。

3 討論

ACLF是一種影響慢性肝病患者的綜合征，亞洲地區(qū)常見基礎病因是肝炎病毒，歐美地區(qū)則以酒精為主，特點是嚴重的全身炎癥反應，器官衰竭，短期病死率高，誘發(fā)事件多為細菌感染、酒精和消化道出血[27]。誘發(fā)事件直接或間接激活不同類型的細胞和炎癥因子途徑導致肝細胞損傷，壞死細胞釋放危險相關分子和其他細胞因子[28]。肝外器官衰竭是該綜合征的組成部分或是ACLF的進展結果尚不清楚，而細菌感染作為誘發(fā)條件的潛在作用仍有爭議[3]。除SMT及肝移植外，ALSS/BALSS成為ACLF治療的另一選擇。人工肝支持治療代替肝臟部分解毒功能，通過清除蛋白結合毒素、水溶性物質(如氨、肌酐、尿素和一些細胞因子)等糾正生化指標，為患者肝細胞再生及肝功能恢復贏得時間，或者作為肝移植的過渡[29]。要實現肝臟調控與合成功能則必須通過BALSS來解決，但BALSS存在發(fā)展慢及成本高的問題[30]。

注：a, 30 d; b,90 d。圖6 病死率漏斗圖

本研究對6種人工肝支持系統(tǒng)治療ACLF的有效性及安全性進行了網狀Meta分析，結果顯示，不同干預方式交叉對比降低病死率差異均無統(tǒng)計學意義，排序概率圖顯示降低30 d及90 d 病死率PE最優(yōu)。改善肝性腦病方面，Biologic-DT最優(yōu)。出血發(fā)生率最低者為ELAD，與SMT相比Biologic-DT可能增加出血風險(RR=1.9×108, 95%CI：4.6～6.2×1027)。與SMT相比MARS可能增加凝血功能異常(RR=1.7×1010, 95%CI：9.7～3.5×1036)。不同人工肝支持系統(tǒng)治療時低血壓發(fā)生率各異，由于納入研究之間異質性大未能合并分析。

既往開展的傳統(tǒng)Meta分析中，Tan等[31]的研究提示血漿置換能夠改善ACLF患者無移植30 d和90 d生存率(OR=0.60, 95%CI：0.46～0.77)。Khuroo等[7]和Vaid等[10]發(fā)現相對于SMT，MARS未能改善ACLF患者的生存率。Stutchfield等[8]亦未得出人工肝支持系統(tǒng)降低病死率的結論。Kjaergard 等[9]研究發(fā)現ALSS能夠降低ACLF患者病死率(RR=0.67, 95%CI: 0.51～0.90)。

納入低血壓發(fā)生率的研究之間異質性大，就臨床異質性本文按照人群進行亞組分析尋找異質性來源。結果顯示,中國人群異質性消失，而非中國人群中異質性仍然存在，提示本研究異質性可能來源于不同人群。對30 d及90 d病死率繪制校正漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚，提示納入研究可能存在發(fā)表偏倚。

本網狀Meta分析存在以下不足：(1)全球ACLF定義存在爭議，導致納入人群臨床異質性增加；(2)由于隨訪時間不盡相同，本研究將28 d及30 d病死率統(tǒng)一為30 d病死率，可能降低結論真實性；(3)本研究雖進行了嚴密的文獻檢索，但陰性試驗結果文獻不易發(fā)表，部分只報道摘要的研究未能被納入；(4)納入部分研究樣本量偏小，可能存在小樣本量效應；(5)由于研究數量有限，網狀證據未能形成閉合環(huán)，缺少混合治療效應可能降低結論準確性。

綜上所述，現有證據表明，對于ACLF患者PE可能是降低30 d及90 d病死率的最優(yōu)選擇。Biologic-DT在改善肝性腦病方面效果較好，但有可能增加出血風險。由于證據質量有限，尚需更多高質量、大規(guī)模的RCT研究加以證實。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：甘亮亮、張金周負責課題設計，資料分析，撰寫論文；湯雪梅、傅彩虹、蘇佳參與文獻篩選，收集數據，修改論文；王賢東負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。