楊志然， 王林恒， 李 園， 劉福生， 王 雨， 王建芳， 陳潤花

1 北京中醫(yī)藥大學 第二臨床醫(yī)學院， 北京 100029; 2 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院a.脾胃肝膽科， b.急診科， 北京 100078

自身免疫性肝病是因體內免疫功能紊亂引起的一組特殊類型的肝膽損傷性疾病，包括自身免疫性肝炎(AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)以及其中兩種同時存在的重疊綜合征(overlap syndrome, OS)。肝纖維化是肝臟對慢性損傷的病理性修復[1-3]，可能與細胞自噬有關[4]，是各種自身免疫性肝病向肝硬化發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。同時，自身免疫性肝病難以治愈，若在疾病早期就診，可以阻滯甚至逆轉肝纖維化進一步進展為肝硬化的進程。因此，早期對肝纖維化進行診斷并評估其所處的階段具有重大意義。經皮肝穿刺活檢是目前診斷肝纖維化的“金標準”，但由于所得標本較小，尚難完全代表肝臟的全部病變，可能存在誤差，并且肝活檢是一種有創(chuàng)檢查，存在出血、器官穿孔、敗血癥等風險，患者難以接受，因此普及相對比較困難。瞬時彈性成像技術(TE)可以通過檢測肝臟硬度值來判斷肝纖維化狀態(tài)，已先后在歐洲、亞太地區(qū)及美國被批準應用于臨床[5]。本研究通過比較 TE 與肝穿刺活檢對自身免疫性肝病患者肝纖維化分期診斷的準確性，以評估TE 對自身免疫性肝病肝纖維化的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 計算機檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網、萬方、維普數據庫中已發(fā)表的關于TE 診斷自身免疫性肝病肝纖維化分期的文獻，采用主題詞與自由詞結合的檢索方式，檢索時限為2000年1月—2021年1月。其中，英文檢索詞包括autoimmune hepatitis、primary sclerosing cholangitis、primary biliary cirrhosis、primary biliary cholangitis、overlap syndrome、autoimmune liver disease、liver fibrosis、elasticity imaging technique、transient elastography、TE、noninvasive elastography、fibroscan、liver biopsy;中文檢索詞包括自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、重疊綜合征、自身免疫性肝病、無創(chuàng)診斷、瞬時彈性成像、肝活檢。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)研究對象為自身免疫性肝病導致的肝纖維化患者，年齡不限。(2)以肝活檢的組織病理學分期作為診斷的金標準，肝穿刺病理結果采用 METAVIR 分級法或類似于 METAVIR 的 5 期分法。F0:無纖維化，F1:匯管區(qū)纖維化但無纖維間隔，F2:匯管區(qū)纖維化伴少量間隔，F3:間隔纖維化，F4:早期肝硬化。(3)中、英文原始論著或摘要。(4)文中可以直接或間接得出真陽性數、假陽性數、假陰性數、真陰性數等原始數據。

1.2.2 排除標準 (1)無法提取原始數據獲得四格表資料的文獻；(2)沒有使用TE；(3)沒有行肝活檢；(4)包括自身免疫性肝病，但統計資料以包括自身免疫性肝病的所有患者的總體形式出現的文獻，不能提取自身免疫性肝病的單一數據。

1.3 文獻篩選及資料提取 由2位評價員獨立按照納入與排除標準篩選文獻，提取內容包括：(1) 納入研究的基本特征，包括研究題目、第一作者、發(fā)表時間、納入例數、病因、檢查儀器、主要肝功能指標。(2)評價參數，包括敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、相應統計量，并推算出四格表中的真陽性數、假陽性數、假陰性數、真陰性數。

1.4 文獻質量評價 采用診斷性試驗準確性質量評價工具(QUADAS2)評估納入研究的方法學質量，在已經含有該評價工具的 Review Manager 5. 4 軟件中對入選文獻的各條目按“是”“否”“不清楚”進行獨立評價，并做出文獻質量評價圖。

1.5 統計學方法 利用 Stata 15.0的“midas”命令擬合雙變量混合效應模型，合并計算各組敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比的點估計及其相應95%CI，繪制SROC曲線，并計算AUC及其95%CI。在 Stata 15. 0 軟件中，通過Deek漏斗圖是否對稱判斷有無發(fā)表偏倚，如果P<0.05，則認為存在明顯的發(fā)表偏倚；采用Q統計量和I2統計量判斷研究間是否存在異質性，如果Q統計量相應P≤0.1，則表明存在異質性，采用Meta回歸探索異質性來源。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 PROSPERO注冊編號：CRD42021234098。初步檢索共得到336篇文獻，其中英文文獻260 篇，中文文獻 76篇。利用NoteExpress 軟件去重，閱讀題目及摘要后獲取 72 篇文獻，嚴格按照納入及排除標準篩選全文后，最終得到11篇文獻[6-16]，篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征與質量評價 納入文獻的基本特征見表 1，主要肝功能指標見表2，QUADAS2質量評價結果見圖2。其中，1篇文獻未闡明是否納入了連續(xù)或隨機的病例，8篇文獻未闡明待評價試驗的結果判讀是否是在不知曉金標準試驗結果的情況下進行的，2篇文獻未闡明金標準結果判讀是否使用了盲法，1篇文獻未闡明待評價試驗和金標準之間是否有恰當的時間間隔，6篇文獻沒有避免不恰當的排除， 1篇文獻待評價試驗和金標準之間的時間間隔過長，7篇文獻沒有將所有的病例都納入分析。

圖2 QUADAS2質量評價結果

表1 納入文獻的基本特征

表2 主要肝功能指標

2.3 肝纖維化各期Meta分析結果

2.3.1 顯著肝纖維化組(≥F2) 雙變量混合效應模型統計結果顯示，TE診斷顯著肝纖維化的合并敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比及AUC分別為0.81(95%CI：0.75～0.86)、0.87(95%CI：0.79～0.92)、6.2(95%CI：3.9～10.1)、0.22(95%CI：0.16 ～0.29)、29(95%CI：17～50)、0.91(95%CI：0.88～0.93)(圖3、4)。

圖3 TE 診斷顯著肝纖維化(≥F2)的合并敏感度和特異度的森林圖

圖4 TE 診斷顯著肝纖維化(≥F2)的SROC曲線

2.3.2 進展期肝纖維化組(≥F3) 雙變量混合效應模型統計結果顯示，TE診斷進展期肝纖維化的合并敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比及AUC分別為0.81(95%CI：0.74～0.87)、0.90(95%CI：0.85～ 0.93)、7.9(95%CI：5.1～12.1)、0.21(95%CI：0.14～0.30)、38(95%CI：20～73)、0.92(95%CI：0.90～0.94)(圖5、6)。

圖5 TE 診斷進展期肝纖維化(≥F3)的合并敏感度和特異度的森林圖

圖6 TE 診斷進展期肝纖維化(≥F3)的SROC曲線

2.3.3 早期肝硬化(F4) 雙變量混合效應模型統計結果顯示TE診斷早期肝硬化的合并敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比及AUC分別為0.87(95%CI：0.74～0.93)、0.93(95%CI：0.87～0.97)、12.7 (95%CI：6.4～24.9)、0.14(95%CI：0.07～0.29)、88(95%CI：30 ～256)、0.96(95%CI：0.94～0.97)(圖7、8)。

2.3.4 總體準確率 雙變量混合效應模型統計結果顯示，TE診斷自身免疫性肝病的總體敏感度、特異度及AUC分別為0.82(95%CI：0.77～0.85)、0.89(95%CI：0.86～0.92)、0.93(95%CI：0.90～0.95)?？傮wSROC曲線見圖9。

圖7 TE 診斷早期肝硬化(F4)的合并敏感度和特異度的森林圖

圖8 TE 診斷早期肝硬化(F4)的SROC曲線

2.4 異質性檢驗、閾值效應、發(fā)表偏倚結果 納入的 TE 診斷進展期肝纖維化(≥F3)和早期肝硬化(F4)的研究間不存在異質性(P>0.1)。而 TE 診斷顯著肝纖維化(≥F2)的研究間存在中度異質性(I2= 53.96%，P=0.02)(表3)。

表3 異質性檢驗、閾值效應、發(fā)表偏倚結果

Meta回歸顯示病因(P=0.49)、文獻質量(P=0.30)、納入病例數(P=0.98)、發(fā)表國家(P=0.49)并非異質性來源，檢查儀器廠家不同(P=0.02)可能是導致TE診斷顯著肝纖維化(≥F2)的研究間存在中度異質性的原因。閾值效應檢驗結果顯示，納入的顯著肝纖維化(≥F2)、進展期肝纖維化(≥F3)以及早期肝硬化(F4)的研究不存在閾值效應，可對敏感度、特異度等指標進行合并。故采用雙變量混合效應模型。另外各組均未見發(fā)表偏倚(P≥0.05)。

3 討論

本研究結果顯示，對于評價肝纖維化≥F2、≥F3、 F4組AUC分別為0.91、0.92、0.96，提示TE對自身免疫性肝病≥F2、≥F3、 F4期的診斷均具有高度準確性，適用于早期肝硬化的診斷，這與多項研究[17-20]的結果相似。同時，本文TE診斷自身免疫性肝病的總體敏感度、特異度及AUC分別為0.82(95%CI：0.77～0.85)、0.89(95%CI：0.86～0.92)、0.93(95%CI：0.90～0.95)，均小于TE診斷早期肝硬化(F4)所對應的值，再次說明TE診斷早期肝硬化的準確性較高。

從敏感度、特異度來看，3組研究提示 TE 診斷自身免疫性肝病肝纖維化分期具有較高的敏感度和特異度，但3組研究的陽性似然比除F4期外，其余2組均<10，3組研究的陰性似然比均>0.1，表明 TE確診疾病和排除患病的能力不足，故本次研究尚不能認為TE對診斷自身免疫性肝病肝纖維化有很好的臨床實用性。

本Meta分析存在一些局限性。(1)TE 的準確性受多種因素影響，如操作者之間的差異，去除缺乏經驗的操作醫(yī)師操作的檢查結果能夠提升TE的準確性和診斷性能[21]。BMI增高、合并腹水、肋間隙過窄、女性患者以及年齡較大等都會降低TE測量的準確率[22]。ALT水平升高、進食[23]、肝臟炎癥、肝臟淤血、膽汁淤積等均可增加肝臟硬度，從而導致TE對肝纖維化程度的高估。尤其是本Meta分析所納入的文獻中，有5篇文獻納入了可能存在急性炎癥改變的病例，這對研究結果的準確性會產生不利影響。另外，使用不同的探頭也會影響檢測的成功率[24]。(2)雖然本 Meta 分析嚴格按照 QUADAS2 質量評價標準對納入文獻進行質量評估，但有 4 個以上條目回答“不清楚”占36%，表明存在一定的偏倚風險。(3)本Meta 分析通過納入文獻提供的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、樣本量等統計指標推算獲得原始四格表，可能與納入文獻的原始數據存在一些差異，這對本次研究結果產生了一定影響。

綜上所述，盡管存在局限性，TE無創(chuàng)、簡便、快捷、安全[25]等優(yōu)點使其可在臨床上作為連續(xù)性觀察指標，尤其對早期肝硬化有非常高的診斷價值，可能成為自身免疫性肝病治療效果的有效動態(tài)評價手段。未來應繼續(xù)開展高質量、大樣本、有配對肝活檢的臨床研究進一步評價其診斷價值。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：楊志然、陳潤花負責研究的思路或設計；王林恒、王雨負責研究數據的獲取分析；楊志然、劉福生、王建芳和李園負責起草或修改文章關鍵內容。