王 婭,楊明瑩,王際容,趙丹楠,錢陽鳳,和 茵

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,云南昆明 650101

腦卒中是我國國民主要的致死、致殘的原因之一。2015年國家正式啟動(dòng)中國卒中中心建設(shè)，目的是降低我國腦卒中發(fā)病后的高死亡率和致殘率[1]。近5年我國已建成500余家高級(jí)卒中中心，900余家防治卒中中心[2]。中國卒中中心建設(shè)指南指出卒中單元必須有專門針對(duì)卒中患者的特殊護(hù)理[3]。勝任力的概念為人與工作績效或生活中其他重要成果直接相聯(lián)系的知識(shí)、技能、能力、特質(zhì)或動(dòng)機(jī)[4]。加拿大護(hù)士協(xié)會(huì)將護(hù)士勝任力定義為在特定的角色下提供安全及合乎倫理準(zhǔn)則的護(hù)理服務(wù)所需的綜合知識(shí)、技能、判斷能力及個(gè)人屬性[5]。目前我國的卒中護(hù)士培訓(xùn)方案及評(píng)價(jià)工具缺乏科學(xué)的制定方法或僅從專業(yè)知識(shí)和技能方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。相關(guān)政策指出護(hù)士培訓(xùn)要以需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心[6]。勝任力模型作為一種人力資源分析與評(píng)價(jià)的新方法，已被國內(nèi)外學(xué)者廣泛應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域，既可以反映護(hù)士的勝任力水平，為管理者制定護(hù)士培訓(xùn)方案提供依據(jù)，也可以為護(hù)士自身提供定位和方向，多方面促進(jìn)護(hù)理工作能力的提升，促使護(hù)士為患者提供更優(yōu)質(zhì)的照護(hù)。目前國內(nèi)尚缺乏卒中中心護(hù)士的勝任力評(píng)價(jià)工具，本研究以勝任力為導(dǎo)向研制卒中中心護(hù)士勝任力自評(píng)量表,并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，以期為卒中中心護(hù)士的勝任力水平評(píng)價(jià)提供可靠的測評(píng)工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1半結(jié)構(gòu)式訪談對(duì)象

卒中中心護(hù)理專家納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷，具有中級(jí)及以上技術(shù)職稱；從事卒中臨床護(hù)理、護(hù)理管理、教育工作10年及以上；具有卒中護(hù)士培養(yǎng)與管理的理論知識(shí)或臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；對(duì)本研究知情同意；排除既往雖有卒中臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育經(jīng)驗(yàn)，但已調(diào)離該崗位3年以上的人員，參與本研究量表制訂的人員。卒中中心護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：卒中中心相關(guān)科室(如急診科、神經(jīng)內(nèi)外科、康復(fù)科等)的執(zhí)業(yè)護(hù)士；大專及以上學(xué)歷并從事卒中護(hù)理工作≥3年；目前從事卒中護(hù)理工作；對(duì)本研究知情同意；排除任何原因不在崗的護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士。

1.1.2咨詢專家

納入標(biāo)準(zhǔn)：從事卒中相關(guān)護(hù)理管理、護(hù)理教育、臨床護(hù)理、臨床醫(yī)療工作并且工作10年及以上；具有副高及以上職稱；本科及其以上學(xué)歷；對(duì)本研究有足夠的了解和積極性；自愿參加本研究，能保證在課題研究的時(shí)間內(nèi)參加2輪咨詢。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)咨詢內(nèi)容不熟悉或問卷填寫質(zhì)量低的專家。

1.1.3問卷調(diào)查對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：從事卒中相關(guān)護(hù)理工作年限≥1年；其余標(biāo)準(zhǔn)與半結(jié)構(gòu)式訪談對(duì)象中卒中中心護(hù)士的納入排除標(biāo)準(zhǔn)一致。

1.2 研究方法

1.2.1成立研究小組

研究小組由主任護(hù)師、副主任護(hù)師各1人，主管護(hù)師4人，在讀碩士研究生3人，共9人組成,主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、半結(jié)構(gòu)式訪談、分析訪談資料、擬定卒中中心護(hù)士勝任力自評(píng)量表?xiàng)l目池，制定專家咨詢表、遴選咨詢專家，實(shí)施專家咨詢、整理匯總專家意見、對(duì)量表的條目進(jìn)行修改、形成初量表，進(jìn)行預(yù)調(diào)查和正式調(diào)查。

1.2.2擬定條目池

1.2.2.1 查閱文獻(xiàn)

通過中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed和Cochrane Library等中英文數(shù)據(jù)平臺(tái)檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合卒中中心建設(shè)指南及卒中護(hù)理的相關(guān)政策，確定以勝任力理論為指導(dǎo)，初步將知識(shí)、技能、能力、個(gè)人特質(zhì)與動(dòng)機(jī)勝任力4要素確定為卒中中心護(hù)士勝任力自評(píng)量表的基本框架。

1.2.2.2 半結(jié)構(gòu)式訪談

采用目的抽樣法，選取2所國家腦卒中防治工程委員會(huì)認(rèn)證的卒中中心的13名護(hù)士和5名護(hù)理專家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談提綱包括“卒中中心的護(hù)士承擔(dān)著哪些護(hù)理工作？”“您認(rèn)為卒中中心的護(hù)士應(yīng)具備哪些能力和素質(zhì)？”等。訪談后及時(shí)將訪談錄音逐字、逐句轉(zhuǎn)錄，采用Colaizzi 7步分析法對(duì)訪談資料進(jìn)行整理、分析和歸類。初步形成卒中中心護(hù)士勝任力自評(píng)量表的條目池，包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、17個(gè)二級(jí)指標(biāo)、85個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.2.3專家咨詢

1.2.3.1 擬定專家咨詢問卷

包括卷首語；指標(biāo)重要性評(píng)定量表，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)各指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)分，“非常不重要”～“非常重要”依次賦1～5分，并在每項(xiàng)指標(biāo)后增加意見欄；專家基本情況調(diào)查表，包括對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.2.3.2 實(shí)施專家咨詢

2020年4月至8月選取來自上海、重慶、廣東、云南4個(gè)省份的15名專家，通過微信或電子郵件進(jìn)行2輪德爾菲專家咨詢。以重要性賦值均數(shù)≥4、變異系數(shù)<0.20、滿分率>20%作為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行刪減、修改、補(bǔ)充及合并后形成4個(gè)一級(jí)指標(biāo)(維度)，14個(gè)二級(jí)指標(biāo)(二級(jí)層次)及79個(gè)三級(jí)指標(biāo)(條目)。選擇其中6名專家評(píng)定量表的內(nèi)容效度。

1.2.4問卷調(diào)查

調(diào)查問卷為一般資料表，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)院、科室等內(nèi)容；卒中中心護(hù)士勝任力自評(píng)量表，每個(gè)條目從“非常不熟悉/非常不熟練/非常不符合”～“非常熟悉/非常熟練/非常符合”分別賦1～5分，分值越高代表勝任力越強(qiáng)。通過網(wǎng)絡(luò)問卷平臺(tái)形成電子問卷網(wǎng)頁鏈接，發(fā)送至選取的卒中中心相關(guān)科室護(hù)士微信群，請(qǐng)各位護(hù)士參與調(diào)查。發(fā)放問卷前使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對(duì)象說明調(diào)查的目的、意義以及問卷填寫注意事項(xiàng)。預(yù)調(diào)查：便利抽取云南省3所國家腦卒中防治工程委員會(huì)認(rèn)證的卒中中心(均為三級(jí)甲等醫(yī)院)的376名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，回收有效問卷327份，有效回收率86.97%；正式調(diào)查：采取便利抽樣法從云南省已有國家級(jí)/省級(jí)認(rèn)證通過的卒中中心的13個(gè)地級(jí)行政區(qū)選取17家卒中中心(三級(jí)醫(yī)院14所，二級(jí)醫(yī)院3所)的1 083名護(hù)士為調(diào)查對(duì)象，回收有效問卷946份，有效回收率為87.35%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用頻數(shù)和構(gòu)成比描述卒中中心護(hù)士的一般資料，用臨界比值法和相關(guān)系數(shù)法進(jìn)行項(xiàng)目分析；內(nèi)容效度采用量表?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(item-level content validity index,I-CVI)和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(scale-level content validity index,S-CVI)進(jìn)行評(píng)價(jià)；結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析和Pearson相關(guān)性分析進(jìn)行驗(yàn)證；信度采用內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)和折半信度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢結(jié)果

本研究選取的15名專家均為女性，年齡均>30歲；其中14名專家工作年限>20年;本科學(xué)歷9名，碩士4名，博士2名;7名為研究生導(dǎo)師。2輪專家咨詢的專家積極系數(shù)均為100%，意見提出率分別為66.7%和33.3%。專家權(quán)威系數(shù)分別為0.873和0.927，表明本研究的咨詢專家權(quán)威程度較高。肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.196和 0.149(P<0.001)。第1輪專家咨詢后結(jié)合專家意見和數(shù)據(jù)分析結(jié)果，進(jìn)行小組討論后共刪除2個(gè)二級(jí)指標(biāo)、11個(gè)三級(jí)指標(biāo)，增加4個(gè)三級(jí)指標(biāo)，修改4個(gè)三級(jí)指標(biāo)，合并2個(gè)二級(jí)指標(biāo)、6個(gè)三級(jí)指標(biāo)。第2輪專家咨詢后增加5個(gè)三級(jí)指標(biāo)，修改6個(gè)三級(jí)指標(biāo)，刪除1個(gè)三級(jí)指標(biāo)。形成包含4個(gè)維度(理論知識(shí)、操作技能、綜合能力、個(gè)人特質(zhì)與動(dòng)機(jī))、14個(gè)二級(jí)層次和79個(gè)條目的初量表。

2.2 預(yù)調(diào)查結(jié)果

2.2.1量表項(xiàng)目分析

臨界比值法：將327名卒中中心護(hù)士的勝任力總分從高到低依次排序，排名前27%和后27%分別命名為高分組和低分組，2組同一個(gè)條目的得分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示臨界比值(critical ration,CR)為10.470～20.893，CR>3，且P<0.001，說明卒中中心護(hù)士勝任力自評(píng)量表的各條目具有良好的鑒別度，不考慮刪除條目。相關(guān)系數(shù)法一般要求各條目與量表總分顯著相關(guān)，且相關(guān)系數(shù)r>0.40[7]。本量表各條目與總分的相關(guān)系數(shù)r為0.540～0.833(P<0.001)，理論知識(shí)維度各條目與所屬維度相關(guān)系數(shù)r為0.694～0.877(P<0.001)，操作技能維度各條目與所屬維度相關(guān)系數(shù)r為0.621～0.834(P<0.001)，綜合能力維度各條目與所屬維度相關(guān)系數(shù)r為0.602～0.873(P<0.001)，個(gè)人特質(zhì)與動(dòng)機(jī)維度各條目與所屬維度相關(guān)系數(shù)r為0.783～0.903(P<0.001)，表明各條目與總分及所屬維度的相關(guān)性達(dá)到顯著水平，且r>0.40，因此不考慮刪除條目。

2.2.2探索性因子分析

吳明隆[8]認(rèn)為，若在量表編制過程中已參考文獻(xiàn)及相關(guān)理論探究結(jié)果明確量表的層面架構(gòu)，并經(jīng)專家效度檢驗(yàn)及修改，則在因子分析時(shí)可從“各層面”來進(jìn)行。本研究基于此觀點(diǎn)分別對(duì)卒中中心護(hù)士勝任力自評(píng)量表的理論知識(shí)、操作技能、綜合能力、個(gè)人特質(zhì)與動(dòng)機(jī)4個(gè)維度進(jìn)行探索性因子分析，KMO檢驗(yàn)結(jié)果顯示4個(gè)維度的KMO值分別為0.942、0.966、0.926和0.898，Bartlett’s球形檢驗(yàn)的x2值分別為3 801.971、19 439.851、4 628.748和2 899.477，P均<0.001，表明4個(gè)維度的條目間均存在共同因子，適合進(jìn)行因子分析。采用主成分因子分析和最大方差旋轉(zhuǎn)法，以特征值>1為標(biāo)準(zhǔn)提取公因子，根據(jù)碎石圖的檢驗(yàn)結(jié)果,結(jié)合每個(gè)公因子包含的條目數(shù)至少為3個(gè)及公因子容易命名等特點(diǎn)，進(jìn)行探索性因子分析，刪除共同性系數(shù)<0.2、在1個(gè)公因子上的載荷系數(shù)<0.450的條目[8]。各維度提取的公因子及其所包含的條目因子載荷系數(shù)、共同性系數(shù)見表1～表4。第1次探索性因子分析后條目B3-1“腦卒中的快速識(shí)別與評(píng)估”與條目B2-1“腦卒中篩查(如FAST評(píng)分)”可歸屬同一公因子，其內(nèi)容重復(fù)且條目B3-1的因子載荷系數(shù)相對(duì)于條目B2-1較低，經(jīng)研究小組討論后刪除條目B3-1，進(jìn)行了2次因子分析。在初量表中理論知識(shí)、操作技能、綜合能力、個(gè)人特質(zhì)與動(dòng)機(jī)4維度中分別有2、5、4、3個(gè)二級(jí)層次，探索性因子分析結(jié)果顯示，4個(gè)維度分別提取1、6、2、1個(gè)公因子，因此根據(jù)各維度提取的公因子及其所對(duì)應(yīng)的條目,對(duì)量表的內(nèi)在結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整。如：初量表的操作技能維度包含5個(gè)二級(jí)層次，即B1“護(hù)理基礎(chǔ)技能”、B2“神經(jīng)專科測評(píng)工具的應(yīng)用”、B3“腦卒中的基礎(chǔ)護(hù)理”、B4“腦卒中圍手術(shù)期護(hù)理”和B5“腦卒中并發(fā)癥的護(hù)理”，結(jié)合因子分析結(jié)果調(diào)整為6個(gè)二級(jí)層次，并對(duì)其所屬條目重新歸類，見表2。

表1 理論知識(shí)維度各條目的因子載荷

表2 操作技能維度各條目的因子載荷

表2(續(xù))

表3 綜合能力維度各條目的因子載荷

表4 個(gè)人特質(zhì)與動(dòng)機(jī)維度各條目的因子載荷

2.3 正式調(diào)查結(jié)果

2.3.1信度分析

信度是指使用某一測量工具所獲得結(jié)果的一致性和穩(wěn)定程度。本研究采用Cronbach’sα系數(shù)和折半信度來反映卒中中心護(hù)士勝任力自評(píng)量表的信度，結(jié)果顯示量表總的Cronbach’sα系數(shù)為0.988，折半信度為0.925。理論知識(shí)、操作技能、綜合能力及個(gè)人特質(zhì)與動(dòng)機(jī)4個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.953、0.982、0.950、0.951，折半信度分別為0.912、0.921、0.894、0.921。

2.3.2效度分析

效度主要反映某一測量工具的實(shí)際測評(píng)結(jié)果與預(yù)期結(jié)果的符合程度，包括結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度。本研究采用相關(guān)性分析和探索性因子分析評(píng)價(jià)卒中中心護(hù)士勝任力自評(píng)量表的結(jié)構(gòu)效度。

2.3.2.1 相關(guān)性分析

對(duì)卒中中心護(hù)士勝任力自評(píng)量表的總分和維度得分進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示量表各維度得分之間的相關(guān)系數(shù)為0.557～0.842(P<0.001)，各維度得分與量表總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.766～0.985(P<0.001)。

2.3.2.2 探索性因子分析

分別對(duì)4個(gè)維度進(jìn)行探索性因子分析，與預(yù)調(diào)查的方法一致，采用主成分分析法提取公因子。結(jié)果顯示理論知識(shí)、操作技能、綜合能力及個(gè)人特質(zhì)與動(dòng)機(jī)4個(gè)維度分別提取1、6、2、1個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率均>66.06%，各條目的共同性系數(shù)為0.549～0.860，所有條目的因子載荷系數(shù)均>0.450，與預(yù)調(diào)查結(jié)果一致，最終形成4個(gè)維度，10個(gè)二級(jí)層次，78個(gè)條目。

2.3.2.3 內(nèi)容效度

本研究邀請(qǐng)6名相關(guān)領(lǐng)域的專家對(duì)量表每個(gè)條目與所要測量的內(nèi)容的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，其中1分為不相關(guān)，2分為弱相關(guān)，3分較強(qiáng)相關(guān)，4分為非常相關(guān)。I-CVI為條目評(píng)分等于3或4的專家數(shù)與專家總數(shù)的比值。S-CVI可分為兩類，全體一致S-CVI(S-CVI/UA)為全部專家的評(píng)分均是3或4分的條目數(shù)占全部條目的比例；平均S-CVI(S-CVI/Ave)為每個(gè)專家評(píng)分為3或4的條目構(gòu)成比的均數(shù)[9]。本研究經(jīng)專家評(píng)定后量表I-CVI為0.833～1.000，S-CVI/UA為0.936，S-CVI/Ave為0.989,說明該量表的內(nèi)容效度較好。

3 討論

3.1 卒中中心護(hù)士勝任力自評(píng)量表具有較好的信效度

本研究邀請(qǐng)來自國內(nèi)4個(gè)省份從事卒中相關(guān)領(lǐng)域的15名資深專家進(jìn)行2輪專家咨詢，對(duì)量表的內(nèi)容進(jìn)行修正，權(quán)威性、代表性及意見協(xié)調(diào)性均得到保證。采用臨界比值法和相關(guān)系數(shù)法對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行分析，各個(gè)條目均具有良好的鑒別度和同質(zhì)性。通過Cronbach’sα系數(shù)、折半信度、探索性因子分析、相關(guān)性分析和內(nèi)容效度對(duì)卒中中心護(hù)士勝任力自評(píng)量表進(jìn)行信效度評(píng)價(jià)。Cronbach’sα為0.70～0.80代表可以接受，0.80～0.90為較好，>0.90代表信度較高，折半信度在0.70以上為較好[10]。本研究中卒中中心護(hù)士勝任力自評(píng)量表總的Cronbach’sα系數(shù)為0.988，4個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.950～0.982，總的折半信度為0.925，4個(gè)維度的折半信度為0.894～0.921，因此該量表具有較好的信度。根據(jù)吳明隆[8]的分層面進(jìn)行因子分析的觀點(diǎn)分別對(duì)量表的4個(gè)維度進(jìn)行探索性因子分析，進(jìn)一步篩選各個(gè)維度的條目，結(jié)果顯示4個(gè)維度分別提取了1、6、2、1個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率均為66%以上，且所有條目的共同性系數(shù)均>0.2，各條目在1個(gè)公因子上的載荷值均>0.450，表明該量表能夠較好測出實(shí)際所要測量的內(nèi)在結(jié)構(gòu)。量表4個(gè)維度得分與總分的相關(guān)系數(shù)為0.766～0.985，各維度得分間的相關(guān)系數(shù)為0.557～0.842，P均<0.001，說明卒中中心護(hù)士勝任力自評(píng)量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。量表I-CVI≥0.78，S-CVI/UA≥0.80，S-CVI/Ave≥0.90時(shí)，表示量表具有較好的內(nèi)容效度[9]。本研究量表的I-CVI、S-CVI/UA、S-CVI/Ave分別為0.833～1.000、0.936、0.989，說明該量表的內(nèi)容效度較好。

3.2 局限性與啟示

本研究的調(diào)查對(duì)象局限于云南省的卒中中心護(hù)士，且各級(jí)別醫(yī)院的人數(shù)不均衡。為了進(jìn)一步驗(yàn)證量表的信效度和地域推廣性，仍需在我國各個(gè)地域、各個(gè)級(jí)別醫(yī)院以及各個(gè)等級(jí)的卒中中心進(jìn)一步測試。量表的發(fā)展需要經(jīng)歷一個(gè)長期的過程，其內(nèi)容也會(huì)隨著時(shí)間以及卒中醫(yī)療護(hù)理事業(yè)的發(fā)展而不斷更新，因此今后仍需對(duì)量表的條目進(jìn)行反復(fù)修訂。