劉榮欣 鮑志敏 曲首輝 袁雪蓮 李莎

鄭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，鄭州 450000

臨床實踐幾乎涵蓋了實習生在學校學到的一切理論知識，而且只有通過臨床實踐才能真正掌握理論知識，想更深層次地理解理論基礎知識也只有通過臨床實踐才能實現(xiàn)。但是實習時間有限，要在有限的時間內(nèi)達到學習的效果，采取一些有效的學習方法可以起到事半功倍的效果。以“標準化醫(yī)囑”為指導的教學方法是建立在完善的臨床路徑［1］的基礎上，不同的帶教老師采用相同的教學計劃對待同一種疾病，強化理論知識的同時更強調標準化醫(yī)囑的學習和掌握。以“標準化醫(yī)囑”為核心的臨床路徑教學法依據(jù)所列診療條目實施教學，避免了不同帶教老師的授課隨意性，為學生確立了標準化、科學化和程序化的疾病診療流程［2］。筆者在產(chǎn)科實習生的臨床教學工作中以“標準化醫(yī)囑”為核心的臨床路徑教學法為工具開展臨床帶教工作，并對該方法所取得的教學效果報道如下。

對象與方法

1、對象

從在鄭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科臨床實習生（均為本科生）中選擇2020年11月至2021年4月100名實習生為研究對象，簡單隨機分為傳統(tǒng)教學組和標準化醫(yī)囑教學組，每組50名。傳統(tǒng)教學組男30名、女20名；標準化醫(yī)囑教學組男32名、女18名。所有實習生在進入臨床實習之前均已完成理論科的學習并簽署知情同意書自愿參與研究。

2、方法

科室選取具有良好的教學、協(xié)調和表達能力，熟練掌握臨床路徑操作的老師進行帶教，且具備主治醫(yī)師以上職稱。實習時間為8周，實習結束后按照學校規(guī)定的教學大綱對學生進行出科考核。傳統(tǒng)教學組采用傳統(tǒng)教學法，由帶教老師每日查房講解病情，學生提出問題，由教師解答，學生遵照老師指示，開具醫(yī)囑、參加手術、辦理出入院相關文書等。標準化醫(yī)囑教學組采用以“標準化醫(yī)囑”為核心的臨床路徑教學法，以“孕足月頭位自然臨產(chǎn)”為例，教學過程如下。（1）帶教老師向實習生提供臨床路徑文本及固定診療流程，如臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查、診斷要點及治療原則；根據(jù)診療思維流程及標準化醫(yī)囑逐條提問，如計劃性剖宮產(chǎn)指征是什么、臨產(chǎn)的主要臨床表現(xiàn)是什么、問診和查體重點關注什么等，實習生主動查找相關資料，尋找答案，然后實習生通過自我解答、小組討論和帶教老師點評來掌握知識。（2）實習生熟悉臨床路徑表單內(nèi)容，如詢問病史、查體、完成初步診斷、上級醫(yī)師查房及分娩方式評估、觀察產(chǎn)程進展等，熟練開具產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后醫(yī)囑；實習生參與診療過程，分析患者病情、制定診療方案及注意事項、評估患者預后，帶教老師結合患者具體情況及臨床經(jīng)驗進行指導和答疑，引導實習生自主學習、獨立思考，養(yǎng)成臨床思維［3］。

3、教學效果評估

3.1、出科考核 出科考核包括筆試、臨床技能操作。隨機從試題庫抽取滿分為100分的試題為筆試考卷（包括理論知識和病例分析）；臨床技能操作包括書寫病例、產(chǎn)科檢查、四步觸診、肛門指檢、換藥拆線。由教研室成員對產(chǎn)科臨床技能操作進行評分，考核對象為兩組的全部實習生。

3.2、教學滿意度調查表 實習結束時通過發(fā)放問卷星的形式填寫《教學滿意度調查表》。調查表的內(nèi)容有教學方式、教學內(nèi)容、教學互動、自我提升4個方面。每項問題分為“滿意”和“不滿意”。共發(fā)放調查問卷100份，資料完整，回收率為100%。

4、統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差（±s）表示、用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料滿意度用例數(shù)與率來表示、用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組實習生出科考核成績比較見表1，標準化醫(yī)囑教學組實習生出科考核成績更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組實習生對教學滿意度的比較見表2，標準化醫(yī)囑教學組實習生對產(chǎn)科教學的滿意度更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組實習生出科考核成績比較（分，±s）

表1 兩組實習生出科考核成績比較（分，±s）

注：傳統(tǒng)教學組采用傳統(tǒng)教學法，標準化醫(yī)囑教學組采用以“標準化醫(yī)囑”為核心的臨床路徑教學法

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表2 兩組實習生對產(chǎn)科教學的滿意度比較[名（%）]

討 論

醫(yī)學專業(yè)的實習生從學校走向工作的重要過渡時期就是臨床實習期，這個時期起到了承上啟下的作用，讓理論聯(lián)系實際，不僅培養(yǎng)了學生的思考問題、解決問題的能力，還為培養(yǎng)其專業(yè)的思維能力打下了夯實的基礎。為了讓實習生在有限的時間內(nèi)掌握大量的臨床知識，需要尋找有效的學習方式方法來解決該問題。臨床路徑的特點是規(guī)范診療行為、減少疾病變異、降低治療成本、提高服務質量和臨床療效、以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導思想的疾病臨床治療標準化模式［4］?，F(xiàn)在醫(yī)療正處于轉型期，需要尋找新的模式運用于臨床工作中［5-6］。以“標準化醫(yī)囑”為核心的教學模式是以成熟的臨床路徑為基礎，在同一種疾病的教學中采用相同的教學計劃和教學過程管理，不僅注重將疾病的臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查、診斷要點及治療原則授予學員以強化理論知識，更強調標準化醫(yī)囑的學習和掌握，并注重將每一條標準化醫(yī)囑與疾病診療指南方案之間的關系一一剖析［7］。

根據(jù)表1可以得出結論，標準化醫(yī)囑教學組實習生出科考核成績明顯高于傳統(tǒng)教學組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。這證明以“標準化醫(yī)囑”為核心的臨床路徑教學法通過針對性、強化性地將疾病的臨床診療思維融入在教學全過程中，貫穿理論知識和臨床實踐，在明確了教學目標的同時也提升了實習生的臨床實踐能力；標準化醫(yī)囑包含長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑，藥物劑量、頻次、用法、檢查等眾多信息［8］，在臨床醫(yī)療中起著重要作用。這種教學模式不僅注重理論知識的鞏固與強化，更注重一條條標準化醫(yī)囑的掌握［9］。所以，標準化醫(yī)囑的學習和掌握是實習生進入臨床一線學習的首要任務，也是基本功之一。根據(jù)表2可以得出結論，標準化醫(yī)囑教學組實習生對產(chǎn)科教學的滿意度更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。這證明該組實習生通過帶教老師對每一條標準化醫(yī)囑與疾病診療指南方案之間的關系進行講解，實習生對該疾病做出學習小結后，教師和實習生一起針對小結中的內(nèi)容進行互動、討論，有效調動了實習生的學習興趣及積極性，將極大的熱情投入到了臨床學習中，提高了對臨床教學的滿意度［10］。

醫(yī)學專業(yè)領域知識存在信息量大、知識點瑣碎、難理解、易遺忘等特點，使眾多醫(yī)學生學習興趣低落。標準化醫(yī)囑教學不僅讓實習生對該疾病的理論知識記憶深刻，而且讓實習生的學習興趣和主動性得到了明顯的提高［11］。臨床路徑是以指南和循證醫(yī)學為基礎，針對某種疾病的診治而建立的一套標準化的程序，具有規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質量的作用［12］。臨床路徑與教學相結合的教學模式可以通過針對性地將疾病的診治全過程融入在教學中，貫穿理論知識和臨床實踐，不但明確了教學目標和突出教學的意義，而且使教學流程更加規(guī)范［13］；與此同時，也提升了學員臨床實踐能力和培養(yǎng)了疾病規(guī)范化診療意識。標準化醫(yī)囑的教學模式以成熟的臨床路徑為基礎，既注重培養(yǎng)實習生疾病的規(guī)范化診療意識，又強調實習生標準化醫(yī)囑的掌握［14］。對帶教老師而言，實習生臨床問題處理能力的提高和疾病規(guī)范化診療意識的加強可以在繁重的臨床醫(yī)療工作中起到一定幫助作用；對實習生而言，標準化醫(yī)囑的學習和掌握能夠使其更快地適應到臨床工作中［15］。

通過本課題研究，使教師與學生朝向共同的目標前進，在有限的時間內(nèi)，熟練掌握疾病的診療計劃及方案，提高臨床思維能力，促進教育教學活動過程的有機協(xié)調，體現(xiàn)出良好的教學效果。