趙海雁 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院 （遼寧 遼陽(yáng) 111000）

內(nèi)容提要： 目的：探討激光光凝術(shù)治療眼底視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床療效。方法：選擇2018年6月～2020年11月在遼陽(yáng)市中心醫(yī)院眼科進(jìn)行眼底視網(wǎng)膜靜脈阻塞治療的患者80例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各40例。對(duì)照組采用藥物治療，觀察組在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行激光光凝術(shù)，治療后3個(gè)月用FFA檢查視力，比較兩組療效。結(jié)果：觀察組中有29例（72.5%）治療有效，對(duì)照組中有17例（42.5%）治療有效，兩組有效率比較差異顯著（P<0.05）；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，顯著低于對(duì)照組的30%，兩組并發(fā)癥比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：激光光凝術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞具有較好的療效，能有效改善視力降低并發(fā)癥發(fā)生。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞作為常見(jiàn)的眼底血管病之一，當(dāng)視網(wǎng)膜動(dòng)脈管壁硬化壓迫靜脈、血液黏度增高或眼球局部靜脈血液回流出現(xiàn)阻塞等多因素會(huì)導(dǎo)致其發(fā)病，阻塞部位的不同可分為視網(wǎng)膜中央、視網(wǎng)膜分支以及視網(wǎng)膜半球靜脈阻塞，病程長(zhǎng)，嚴(yán)重?fù)p害患者視力，且在晚期可出現(xiàn)黃斑水腫、新生血管性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變以及老齡化的到來(lái)，該病的發(fā)病率有所上升，且病因復(fù)雜，用藥物治療能對(duì)血流流動(dòng)與微循環(huán)有一定改善，但單純藥物或物理治療效果不佳。近年來(lái)，激光光凝術(shù)能有效緩解黃斑水腫，縮短病程，對(duì)視力有一定保護(hù)作用[2]。本院采用視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)聯(lián)合藥物治療，能加速視網(wǎng)膜出血的吸收從而有效縮短病程、消除黃斑水腫以保護(hù)視力、減少并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年6月～2020年11月在本院眼科進(jìn)行眼底激光治療的患者80例作為研究對(duì)象?；颊咭暳胁煌潭鹊南陆担谝曇澳硡^(qū)域有固定陰影，入選病例均經(jīng)眼底熒光血管造影確診，其中視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞32例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞29例，視網(wǎng)膜半球靜脈阻塞19例。將患者分為對(duì)照組與觀察組，其中對(duì)照組40例40眼，年齡24～78歲，平均（61.8±3.9）歲；觀察組40例40眼，年齡25～77歲，平均（62.1±4.2）歲，兩組年齡、性別，病情等一般資料比較，差異不明顯，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用單純藥物治療，使用復(fù)方血栓通膠囊（生產(chǎn)廠家：廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030017），1.5g/次，3次/d，4周為一療程，連續(xù)服用3個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用視網(wǎng)膜激光光凝治療，儀器為德國(guó)蔡司532激光儀，根據(jù)病變的程度與范圍，治療時(shí)主要光凝病變組織。治療時(shí)參數(shù)設(shè)定為激光能量為200～300mW，光斑大小為200～300μm。選擇范圍為12～500次不等的激光，對(duì)視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞此類病變程度輕、范圍小的患者可進(jìn)行1次光凝術(shù)治療，而針對(duì)病變程度重且范圍大的可進(jìn)行2～3次的光凝治療，且再次治療的時(shí)間間隔為1周。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

治療后3個(gè)月用FFA檢查視力，判斷激光光凝的眼底療效。有效的標(biāo)準(zhǔn)為[3]：視網(wǎng)膜并未出現(xiàn)新生血管、或新生血管消退或萎縮，阻塞區(qū)未見(jiàn)明顯熒光素滲漏；無(wú)效的標(biāo)準(zhǔn)為：對(duì)于有新生血管者，治療后未見(jiàn)明顯消退或新生血管增多，且造影后有明顯的熒光滲漏。有關(guān)視力療效的判定標(biāo)準(zhǔn)為：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表判斷。視力提高：激光光凝后視力有增加兩行或以上者判定為進(jìn)步，視力減退兩行或以上者則為下降，其他則判定為無(wú)明顯變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組眼底療效與視力預(yù)后情況比較

經(jīng)過(guò)為期3個(gè)月的治療，觀察組40例患者中有29例（72.5%）治療有效，對(duì)照組40例患者中有17例（42.5%）治療有效，在治療有效率方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，觀察組中有19例視力提高，15例視力無(wú)變化，6例視力下降，對(duì)照組中有13例視力提高，18例視力無(wú)變化，9例視力下降，兩組在視力預(yù)后方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見(jiàn)表1。

表1.兩組眼底療效與視力預(yù)后情況(n=40,n/%)

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組中，有3例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例黃斑水腫，1例新生血管性青光眼。對(duì)照組中，有12例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中8例黃斑水腫，3例新生血管性青光眼，1例玻璃體積血。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，顯著低于對(duì)照組的30%，兩組差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2.兩組并發(fā)癥比較(n=40,n/%)

3.討論

眼底血管疾病中，視網(wǎng)膜靜脈阻塞發(fā)病率高，僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變，且阻塞的部位可位于視網(wǎng)膜的半球、中央以及分支靜脈，當(dāng)受到高血壓、動(dòng)脈硬化等一些血流動(dòng)力學(xué)異常等相關(guān)因素的影響易發(fā)病，且臨床主要特征表現(xiàn)為視網(wǎng)膜水腫、出血、視網(wǎng)膜血液阻滯或靜脈擴(kuò)張等，嚴(yán)重?fù)p傷其視力甚至造成失明[4]。缺血性的靜脈阻塞比例高達(dá)33%，并且部分的非缺血性的視網(wǎng)膜靜脈阻塞后期發(fā)展為缺血型的，當(dāng)血管中的血液流動(dòng)變差，造成血管阻塞從而使視網(wǎng)膜靜脈供血不足，而視網(wǎng)膜中央血管作為唯一一條給視網(wǎng)膜組織細(xì)胞供血的通道，會(huì)由于缺氧以及營(yíng)養(yǎng)素的供養(yǎng)缺乏而部分壞死，會(huì)在細(xì)胞形成纖維化后從而跟周圍組織脫落與分離，患者逐步喪失視力，給患者造成嚴(yán)重后果[5,6]。

眼底血管疾病發(fā)生因素復(fù)雜，與全身心血管病有密切關(guān)系，病因隨著年齡的增加而有所改變，在老年患者中，當(dāng)血液中各成分如血糖、血脂等以及各種凝血因子出現(xiàn)異常，患者中合并高血壓、血液黏度增高的比例較多。另外，在青年患者中，當(dāng)有靜脈炎與血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，發(fā)病率也有所增加[7]。

復(fù)方血栓通是通過(guò)現(xiàn)代技術(shù)從黃芪、丹參、三七、玄參中提取的中藥制劑，主要成分為三七，能有效地起到活血化瘀的效果，同時(shí)擴(kuò)張血管、降低血黏度從而促進(jìn)血液循環(huán)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，黃芪能擴(kuò)張血管、降低血壓，丹參具有抗血栓形成、提高纖溶酶活性的功效[8]。血栓通其合理的科學(xué)組方能同時(shí)起到止血和活血化瘀的雙向調(diào)節(jié)作用，另外，還能有效調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善血液流變中的黏稠狀態(tài)，縮短凝血時(shí)間，增加外周血管的灌注量，從而減少和延緩視網(wǎng)膜新生血管的形成和發(fā)展[9]。

但是臨床應(yīng)用中，單純藥物治療效果不佳，近年來(lái)，激光光凝療法相對(duì)于傳統(tǒng)藥物與物理治療等，針對(duì)性更強(qiáng)，且起效快。其主要的作用機(jī)制為：通過(guò)激光的生物熱凝固效應(yīng)，對(duì)視網(wǎng)膜的異常組織進(jìn)行熱凝破壞、凝固，封閉大片無(wú)灌注區(qū)，來(lái)自脈絡(luò)膜血循環(huán)的氧供應(yīng)增多，視網(wǎng)膜缺血缺氧的面積減少?gòu)亩尫懦龅男律苌L(zhǎng)因子也隨之減少，由此降低了新生血管的形成。而對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的新生血管，激光光凝術(shù)可防止新生血管造成的玻璃體出血以及視網(wǎng)膜脫離等[10]。另外，光凝術(shù)還可清除視網(wǎng)膜色素部分失去功能的上皮細(xì)胞，新生細(xì)胞替代衰老病變的細(xì)胞連接完整的外層視網(wǎng)膜屏障，并且光凝術(shù)后在受損視網(wǎng)膜與黃斑區(qū)中心形成的一道屏障可以增強(qiáng)視網(wǎng)膜的屏障作用，有效阻擋毛細(xì)血管的滲出進(jìn)入中心凹區(qū)、促進(jìn)黃斑水腫的消退從而改善視力。雖然激光治療對(duì)新生血管的形成與減輕黃斑水腫療效較好，但對(duì)視力的恢復(fù)效果有限，因此，在此基礎(chǔ)上運(yùn)用藥物治療，使眼底的出血、水腫逐漸吸收，起到標(biāo)本兼治的效果，改善患者血液循環(huán)，從而有效提高視力。

在激光光凝操作中，當(dāng)黃斑水腫出現(xiàn)大概3個(gè)月左右且中心視力明顯下降時(shí)，持續(xù)下去會(huì)造成黃斑變性或黃斑裂孔等應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療，因此選自黃斑組織出現(xiàn)器質(zhì)性前及時(shí)治療避免對(duì)視力造成不可逆的損害[11]。另外激光治療后需要長(zhǎng)期觀察跟蹤，出血的吸收并不是治愈的標(biāo)準(zhǔn)，雖然出血與水腫的吸收，患者視力有所提高，但若視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)未消失或新生血管依然存在，會(huì)引起玻璃體的反復(fù)出血從而導(dǎo)致視力的嚴(yán)重下降。筆者建議，即使沒(méi)有新生血管也可進(jìn)行預(yù)防性的光凝治療。且在操作過(guò)程中控制光斑大小、避免光斑的重疊和融合帶來(lái)的過(guò)量光凝損傷視網(wǎng)膜內(nèi)皮，從而損害視野[12]。

本文觀察組患者運(yùn)用激光聯(lián)合血栓通膠囊治療，患者在減少新生血管、提高視力方面效果較好，結(jié)果表明，觀察組采用激光光凝術(shù)治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞，治療有效率為72.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，對(duì)照組使用藥物治療，有效率僅為42.5%，且黃斑水腫、新生血管性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)病率較高，高達(dá)30%，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明通過(guò)激光光凝后可有效封閉無(wú)灌注區(qū)，使視網(wǎng)膜缺氧缺血的面積有所減少，從而減緩了新生血管的生長(zhǎng)因子，有效控制新生血管的形成。聯(lián)合藥物的使用，在一定程度上改善了眼底的血液循環(huán)，細(xì)胞的神經(jīng)功能、神經(jīng)纖維的再生加快了，因此，術(shù)后視覺(jué)敏銳度較高，視力改善更明顯，因此，激光光凝后藥物的使用無(wú)疑是增加了一層保護(hù)作用。二者聯(lián)合在視網(wǎng)膜靜脈阻塞的過(guò)程中能加快血塊溶解，促進(jìn)滲出物吸收，改善視網(wǎng)膜的微循環(huán)從而提高視力，降低并發(fā)癥從而改善預(yù)后。術(shù)后，研究表明對(duì)患者進(jìn)行一段時(shí)間的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)在適當(dāng)時(shí)候?qū)σ暰W(wǎng)膜追加光凝，能有效地預(yù)防繼發(fā)性新生血管性青光眼的發(fā)生[14]。因此，激光光凝術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞具有較好的療效，能有效改善視力降低并發(fā)癥發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。